王鑫,崔嬿嬿,趙麗麗,朱金霞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.外科重癥監(jiān)護(hù)室;b.重癥醫(yī)學(xué)部,河南 鄭州 450000)

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)是重癥監(jiān)護(hù)病房搶救危重患者的重要通道,主要用于靜脈輸液、輸血和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)[1]等,對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者可以作為長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的給予途徑。急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種全身消耗性的消化系統(tǒng)疾病,15%～20%患者可發(fā)展為器官衰竭、危及生命的重癥急性胰腺炎,死亡率高達(dá)25%[2],在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療的過程中往往需要留置中心靜脈導(dǎo)管為患者提供穩(wěn)定和安全的血管通路。而重癥急性胰腺炎患者因免疫功能受損、需長(zhǎng)期置管等因素,易發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(central line-associated blood stream infection,CLABSI)。CLABSI是留置血管內(nèi)導(dǎo)管最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,而且可導(dǎo)致患者全身感染甚至死亡[3-5]。早期識(shí)別急性胰腺炎患者CLABSI的危險(xiǎn)因素,及時(shí)采取針對(duì)性的預(yù)防措施,對(duì)降低CLABSI的發(fā)生率有重要意義。本研究分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房急性胰腺炎患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,以期為臨床有效控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染提供一定的參考和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2020年2月至2022年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的行中心靜脈置管的急性胰腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病例資料齊全;(2)確診為急性胰腺炎;(3)醫(yī)療評(píng)估后首次行中心靜脈置管;(4)置管環(huán)境一致,于重癥監(jiān)護(hù)層流病房進(jìn)行穿刺;(5)中心靜脈置管留置時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)置管前患者已出現(xiàn)血源性感染;(2)合并嚴(yán)重的急慢性疾病;(3)置管期間放棄治療或帶管轉(zhuǎn)科;(4)患者入科時(shí)已置有中心靜脈管。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1急性胰腺炎診斷

根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2021)》[6],急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3項(xiàng):(1)上腹部持續(xù)性疼痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍;(3)腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎[7]。

1.1.2.2CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下任意一項(xiàng)即可診斷為CLABSI。(1)伴有明顯的局部和全身感染癥狀,導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)呈陽性[≥15 cfu(菌落個(gè)數(shù))]或定量培養(yǎng)呈陽性(≥1 000 cfu),外周靜脈血培養(yǎng)出與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)一致的病原菌(需達(dá)到菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)完全一致);(2)經(jīng)導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)采血定量培養(yǎng),導(dǎo)管血的菌落計(jì)數(shù)達(dá)外周血的5倍以上;(3)經(jīng)導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)采血定性培養(yǎng),二者血培養(yǎng)陽性時(shí)間差(導(dǎo)管血-外周血)≥2 h[8]。

1.2 資料收集方法

通過查詢病歷資料管理系統(tǒng),收集2020年2月至2022年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的行中心靜脈置管的急性胰腺炎患者的資料,采取雙人核對(duì)的方法收集和錄入研究資料,記錄感染情況。同時(shí),采用自制的“患者基本信息表”對(duì)患者基本情況及治療情況進(jìn)行調(diào)查,其具體內(nèi)容包括患者年齡、性別、入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、置管部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管腔數(shù)等,以探究其影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急性胰腺炎患者發(fā)生CLABSI的情況

本研究共納入283例急性胰腺炎患者,37例發(fā)生CLABSI,感染發(fā)生率為13.07%。研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示,37例發(fā)生CLABSI患者中年齡>60歲者12例(32.43%),APACHEⅡ評(píng)分>20分者9例(24.32%)。

2.2 急性胰腺炎患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單因素分析

本研究共納入283例需行中心靜脈置管的急性胰腺炎患者,246例未發(fā)生CLABSI,其中男性174例,女性72例。37例發(fā)生CLABSI,其中男性21例,女性16例,年齡中位數(shù)為43歲,發(fā)生CLABSI的中位時(shí)間為15 d,感染發(fā)生率為13.07%(37/283),11.52例/1 000留置導(dǎo)管日。對(duì)急性胰腺炎患者CLABSI發(fā)生的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析顯示,年齡、APACHEⅡ評(píng)分、置管部位、導(dǎo)管類型、置管持續(xù)時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),均為影響中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的相關(guān)因素,見表1。

表1 急性胰腺炎患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單因素分析[n(%)]

2.3 急性胰腺炎患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的logistic回歸分析

將急性胰腺炎患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染作為因變量,以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果表明,年齡≥60歲、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、股靜脈置管、置管持續(xù)時(shí)間≥7 d均為CLABSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果及賦值表見表2和表3。

表2 logistic回歸變量賦值表

表3 急性胰腺炎患者發(fā)生CLABSI影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 急性胰腺炎患者年齡和APACHEⅡ評(píng)分與CLABSI的關(guān)系

年齡和APACHEⅡ評(píng)分是影響急性胰腺炎患者CLABSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果[9-11]一致。尹德榮等[11]對(duì)某醫(yī)院726例行中心靜脈置管ICU患者發(fā)生CLABSI的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析,研究結(jié)果顯示年齡(≥65歲)為ICU患者發(fā)生CLABSI的危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果一致。分析其原因可能是高齡患者人體各系統(tǒng)、各器官發(fā)生了不同程度的生理性退化,對(duì)于抵抗疾病的代償能力及自我修復(fù)功能減退;此外,老年患者常合并多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病,傷口愈合能力下降,并且老年患者機(jī)體免疫功能下降,血管條件逐漸變差,會(huì)增加感染的發(fā)生[12]。因此臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和監(jiān)測(cè),以降低高齡患者CLABSI感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。

APACHEⅡ評(píng)分是目前臨床上危重患者最具權(quán)威的危重病情評(píng)價(jià)系統(tǒng),其分值越高病情越重。韓英[14]研究顯示,APACHEⅡ評(píng)分在預(yù)測(cè)胰腺炎病情和轉(zhuǎn)歸方面具有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性。另有研究指出,患者的病情嚴(yán)重程度與CLABSI 的發(fā)生直接相關(guān)[15],APACHEⅡ評(píng)分不僅可以評(píng)估重癥患者的健康狀況,也可用于感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[16]。本研究結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分≥20分是急性胰腺炎患者發(fā)生CLABSI的危險(xiǎn)因素,分析其可能的機(jī)制是急性胰腺炎患者病情危重,胰腺組織自身消化,胰腺細(xì)胞出現(xiàn)大量傷亡,腸道菌群移位到壞死的胰腺及局部組織,引起繼發(fā)性的感染,細(xì)菌易于通過破損的皮膚黏膜侵入血管引起CLABSI。這與Cheng等[17]研究結(jié)果一致。

3.2 急性胰腺炎患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與置管的部位有關(guān)

目前成人中心靜脈置常選的3個(gè)部位是股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。已有報(bào)道 顯示,股靜脈CLABSI發(fā)生率最高,而鎖骨下靜脈最低[18-20]。本研究結(jié)果顯示,鎖骨下靜脈置管的感染率低于股靜脈或頸內(nèi)靜脈,與范潤(rùn)平等[9]的meta分析的研究結(jié)果一致,股靜脈置管是ICU患者CLABSI的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為經(jīng)股靜脈置管者因穿刺點(diǎn)緊鄰會(huì)陰部位,尿液和大便容易污染穿刺點(diǎn),此外腹股溝處體毛和褶皺多,不易固定,易發(fā)生CRBSI。鎖骨下靜脈處皮膚褶皺較少,皮脂分泌少,容易固定,便于維護(hù),污染概率較低。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的頭端不易固定,當(dāng)患者頸部擺動(dòng)時(shí),導(dǎo)管隨之而動(dòng),反復(fù)擺動(dòng)容易使貼膜脫落,不易固定,患者舒適度低。另外,當(dāng)患者氣管切開時(shí),頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)離氣切處很近,穿刺部位容易被痰液污染。

3.3 導(dǎo)管留置時(shí)間對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的影響

隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)增加,尤其是置管時(shí)間>7 d,CLABSI發(fā)生率明顯增高[21-23]。本次研究結(jié)果顯示,導(dǎo)管留置時(shí)間是影響急性胰腺炎患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為細(xì)菌的大量繁殖和遷移生長(zhǎng),需要一定的時(shí)間,時(shí)間越長(zhǎng),細(xì)菌繁殖的越多,大量細(xì)菌釋放入血引起菌血癥和其他臨床癥狀。有研究表明一般置管48 h內(nèi)導(dǎo)管表面會(huì)有血清蛋白和纖維蛋白沉積,置管時(shí)間越長(zhǎng),血管內(nèi)皮損傷越重,會(huì)引起大量纖維蛋白在導(dǎo)管四周聚集,而大量聚集的纖維蛋白是微生物繁殖良好的培養(yǎng)液,7 d后大量病原菌進(jìn)入血管,引起CLABSI[24]。臨床工作中患者需要接受多種治療,護(hù)士每天要給予封管及沖管操作,導(dǎo)管端口需反復(fù)開放,并暴露于空氣中。置管時(shí)間越長(zhǎng),導(dǎo)管開放的次數(shù)越多,發(fā)生感染的概率越高。此外,急性胰腺炎患者需要通過中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充大量的腸外營(yíng)養(yǎng)液,使血流感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此,臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員無菌觀念及無菌意識(shí)的培訓(xùn),建立無菌監(jiān)控體系。對(duì)于符合拔管指征的患者及時(shí)拔除導(dǎo)管,避免長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管,增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

急性胰腺炎患者的年齡、APACHEⅡ評(píng)分、置管部位、導(dǎo)管留置時(shí)間均為中心置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,臨床工作中醫(yī)護(hù)人員對(duì)年齡高于60歲的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè);對(duì)APACHEⅡ評(píng)分較高(≥20分)的患者給予高度關(guān)注,采取針對(duì)性的預(yù)防和治療措施。同時(shí),組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),建立規(guī)范的置管及維護(hù)流程,加強(qiáng)對(duì)置管部位和導(dǎo)管留置時(shí)間的把控,加強(qiáng)對(duì)操作人員無菌觀念和技能的培訓(xùn),降低CLABSI發(fā)生率。本研究為回顧性、小樣本的研究,今后將繼續(xù)開展大樣本的研究,使研究結(jié)論更具有科學(xué)性。