楊愛萍 邢艷紅 王迎斌

腹腔鏡手術(shù)雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但腹部開放手術(shù)仍是較為常見的手術(shù)方式。術(shù)后急性疼痛不僅造成患者心理創(chuàng)傷，也增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并延長(zhǎng)住院時(shí)間。目前臨床上術(shù)后快速恢復(fù)方案?jìng)?cè)重于多模式鎮(zhèn)痛，在圍術(shù)期給予針對(duì)不同疼痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，以限制住院期間阿片類藥物的使用。本文就國(guó)內(nèi)外關(guān)于剖腹大手術(shù)后急性疼痛的鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)等做一綜述。

1 鎮(zhèn)痛藥物

1.1 阿片類藥物 就全身鎮(zhèn)痛而言，阿片類藥物仍是術(shù)后中重度疼痛控制的主要力量。其是通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前神經(jīng)末梢細(xì)胞中的阿片類受體介導(dǎo)的［1］。由于阿片類藥物引起呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢以及尿潴留等副作用將限制最佳鎮(zhèn)痛藥劑量。阿片類藥物與癌細(xì)胞的生長(zhǎng)之間有聯(lián)系，可能與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體的反激活和阿片受體的表達(dá)增加，腫瘤生長(zhǎng)、血管生成和遠(yuǎn)處擴(kuò)散的增強(qiáng)有關(guān)系，不過(guò)仍需要更多的前瞻性數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)［2］。有研究報(bào)道，術(shù)中或術(shù)后使用大量阿片類藥物的肺癌手術(shù)患者導(dǎo)致術(shù)后生存時(shí)間縮短［3］。關(guān)于阿片類藥物對(duì)癌癥患者預(yù)后影響的報(bào)道資料不多，還需進(jìn)一步的研究。

1.2 非甾體抗炎藥物 非甾體抗炎藥（NSAID）用于控制術(shù)后急性和慢性中等強(qiáng)度疼痛。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦，除非有禁忌癥，所有圍術(shù)期的患者應(yīng)考慮使用NSAID，因其減少了阿片類藥物的需求，提高了患者滿意度，縮短了恢復(fù)時(shí)間，降低了術(shù)后發(fā)病率［4］。研究表明，圍術(shù)期使用非甾體抗炎藥可將開腹子宮切除術(shù)中的疼痛和阿片類藥物副作用減少，同時(shí)術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快［5］。在流行病學(xué)研究的系統(tǒng)回顧中，長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥的患者結(jié)腸癌、乳腺癌、肺癌和前列腺癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)均降低［6］。盡管NSAID 在術(shù)后疼痛管理方面被證實(shí)有效，但對(duì)于一些高危患者如老年人或腎功能不全患者應(yīng)限制使用。

1.3 靜脈輸注利多卡因 利多卡因具有鎮(zhèn)痛、抗痛覺(jué)過(guò)敏、抗炎等作用。術(shù)中輸注利多卡因還能夠減少阿片類藥物和吸入麻醉藥物的使用，以及腸道功能的早期恢復(fù)和減少患者住院時(shí)間［7］。研究表明，開放性腹部手術(shù)如結(jié)直腸手術(shù)使用靜脈輸注利多卡因可以減輕術(shù)后疼痛、阿片類藥物使用和腸梗阻的發(fā)生率［8］。術(shù)中持續(xù)輸注1.5 mg/h 利多卡因是最新的外科快速康復(fù)結(jié)直腸手術(shù)指南強(qiáng)烈推薦的多模式鎮(zhèn)痛方案，以最大限度地減少阿片藥物［9］。此外，利多卡因?qū)δ[瘤細(xì)胞的間接和直接影響來(lái)減少癌癥的進(jìn)展和復(fù)發(fā)［10］。有學(xué)者提出，在術(shù)中和術(shù)后的利多卡因可降低腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力，降低它們的運(yùn)動(dòng)性和侵襲性［11］。

2 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

2.1 硬膜外鎮(zhèn)痛 胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）在大型開腹部手術(shù)術(shù)后快速康復(fù)中占據(jù)重要地位。研究表明，TEA 可以縮短腸道恢復(fù)功能所需要的時(shí)間，腸道蠕動(dòng)恢復(fù)速度也明顯加快。如果在胸12 以上注射，顯著降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率［12］。薈萃分析表明，接受全身麻醉和硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合治療的患者中腸梗阻的發(fā)生率為3.6%，但阿片類藥物組中高［13］。在開放性結(jié)腸直腸手術(shù)中，TEA 不僅能改善術(shù)后疼痛，還能降低術(shù)后譫妄、惡心嘔吐發(fā)生率，促使患者更早地活動(dòng)、排便，并改善患者精神狀況。硬膜外鎮(zhèn)痛促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)與其選擇性阻滯交感神經(jīng)導(dǎo)致腸灌注增加有關(guān)系［14］。一項(xiàng)回顧隊(duì)列研究報(bào)告，在術(shù)后2 年隨訪中，有效的硬膜外鎮(zhèn)痛患者，尤其是癌癥組織學(xué)級(jí)別高的，癌癥復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)和總生存率受益［15］。

近年來(lái)硬膜外鎮(zhèn)痛在臨床上帶來(lái)的好處也受到爭(zhēng)議。研究報(bào)道，臨床上硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)高達(dá)13%～40%，其失敗會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的疼痛并需要使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑［16］。接受硬膜外鎮(zhèn)痛患者瘙癢和低血壓的發(fā)生率也較高，這可能會(huì)引起患者不適并妨礙早期活動(dòng)，這可能會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)［17］，尤其術(shù)后低血壓不利于進(jìn)行腸道手術(shù)。

2.2 鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛 鞘內(nèi)注射嗎啡可為腹部手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛和減少嗎啡劑量。研究發(fā)現(xiàn)，嗎啡與布比卡因聯(lián)合鞘內(nèi)注射可以有效的提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物明顯減少，術(shù)后首次排便的時(shí)間明顯縮短［18］。結(jié)直腸癌手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)嗎啡和自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合的患者術(shù)后減少口服阿片藥物消耗，降低術(shù)中過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率，惡心、嘔吐發(fā)生率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［19］。研究顯示，鞘內(nèi)給予嗎啡聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的腎臟切除患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量明顯下降，NRS評(píng)分明顯下降，術(shù)后瘙癢發(fā)生率略有增加［20］。

鞘內(nèi)嗎啡注射引起的呼吸抑制可能與嗎啡腦脊液近頭端擴(kuò)散引起的延遲有關(guān)。鞘內(nèi)嗎啡引起的呼吸抑制呈劑量依賴性，300 μg 嗎啡可能是中間轉(zhuǎn)折點(diǎn)［21］。也有報(bào)道稱，鞘內(nèi)嗎啡注射＜800 μg 雖然對(duì)于呼吸抑制無(wú)顯著差異，但鑒于安全考慮，建議使用＜500 μg 的劑量是比較合理的［22］。

2.3 其他藥物 a2 腎上腺素受體激動(dòng)劑的右美托咪定和可樂(lè)定可通過(guò)椎管內(nèi)途徑給藥，從而延長(zhǎng)阻滯的持續(xù)時(shí)間。研究表明，硬膜外注射右美托咪定鎮(zhèn)痛效果好且持續(xù)時(shí)間，增加感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯，鎮(zhèn)靜評(píng)分有更高［23］。對(duì)接受腹部大手術(shù)的患者進(jìn)行鞘內(nèi)注射右美托咪定術(shù)后VAS 評(píng)分明顯降低，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)和應(yīng)激激素水平下降［24］。

3 周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)

3.1 腹橫肌平面阻滯 腹橫肌平面阻滯是對(duì)T7-L1脊神經(jīng)腹支的前外側(cè)腹壁提供鎮(zhèn)痛作用。腹橫肌平面阻滯在開腹結(jié)直腸手術(shù)可減少第1 天阿片藥物的使用，顯著降低靜息和運(yùn)動(dòng)的疼痛評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯增加［25］。根治性膀胱切除術(shù)患者接受腹橫肌阻滯可明顯減少術(shù)后總阿片藥物使用量和平均住院天數(shù)［26］。硬膜外鎮(zhèn)痛組靜脈嗎啡消耗量小幅減少，但低血壓發(fā)生率增加［27］。腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期疼痛管理與硬膜外鎮(zhèn)痛一樣有效，阿片藥物使用量和住院成本明顯降低［28］。

3.2 腰方肌平面阻滯 腰方肌平面阻滯通過(guò)單側(cè)阻滯T6-T9到L1-L3 的脊神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，也應(yīng)用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛。開腹肝切除術(shù)后腰方肌平面阻滯，顯著減輕術(shù)后咳嗽疼痛，縮短首次下床時(shí)間和排氣時(shí)間，促進(jìn)患者早期康復(fù)［29］。開放性腎部分切除術(shù)患者接受腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛效果比較，兩者在術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類藥物消耗方面無(wú)明顯差異［30］。研究表明，開腹胃腸手術(shù)患者接受腰方肌阻滯術(shù)后阿片類藥物消耗量顯著降低，急性疼痛評(píng)分下降明顯和胃腸道術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低［31］。但也有研究結(jié)果相矛盾，在結(jié)直腸術(shù)后，腰方肌阻滯在疼痛評(píng)分或阿片類藥物消耗方面并不低于利多卡因［32］。

3.3 豎脊肌平面阻滯 豎脊肌平面阻滯是通過(guò)在豎脊肌和胸椎橫突之間注入局部麻醉藥，該技術(shù)阻止傷害險(xiǎn)刺激通過(guò)脊神經(jīng)根的背側(cè)/腹側(cè)值傳遞，并抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳出激活。接受豎脊肌平面阻滯患者在開腹全子宮切除術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分均下降，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥消耗量減少［33］。研究顯示，根治性腎切除術(shù)患者接受豎脊肌平面阻滯疼痛減輕，阿片類藥物消耗減少和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量得分顯著提高［34］。盡管對(duì)豎脊肌平面阻滯的研究較少，但也未報(bào)道相關(guān)的重大并發(fā)癥，可能由于該平面附近無(wú)大血管，血管內(nèi)注射局部麻醉藥或者血腫的風(fēng)險(xiǎn)低于其他區(qū)域阻滯麻醉。

4 總結(jié)

剖腹手術(shù)的疼痛管理應(yīng)該注重圍術(shù)期疼痛治療，尤其關(guān)注預(yù)防性鎮(zhèn)痛的重要性，同時(shí)術(shù)中后期也可以減少阿片類藥物的使用，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，節(jié)約住院成本。雖然大量臨床研究提供各種鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)缺點(diǎn)，但如何制定優(yōu)化最佳的鎮(zhèn)痛方案尚無(wú)統(tǒng)一定論，亟需更多的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持。