盧海珍,李浩宇,梁 珊,黃劍鳳,莫麗芳

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西530000

據(jù)報(bào)道,全世界范圍內(nèi)睡眠障礙的發(fā)生率約10%[1],其中失眠是最常見的睡眠障礙類型[2]。長期的睡眠障礙影響個(gè)體正常生活和工作,且與一系列不利的健康后果相關(guān),包括精神疾病和慢性疾病,如抑郁癥、高血壓、糖尿病和肥胖癥[3]。目前,睡眠障礙的干預(yù)方法主要包括藥物和非藥物干預(yù),非藥物治療對(duì)人體的副作用較小且在經(jīng)濟(jì)效益方面占有明顯優(yōu)勢(shì),因此,目前非藥物干預(yù)成為臨床推薦的治療措施。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是一種新的認(rèn)知行為療法,基于接納與承諾療法干預(yù)睡眠障礙不是控制睡眠癥狀,而是通過基于價(jià)值的行動(dòng)來接受與睡眠障礙相關(guān)的感覺和想法。接納與承諾療法能夠改善病人睡眠障礙來自接納與承諾療法對(duì)睡眠的協(xié)調(diào)方式,減少了與感覺的斗爭、喚醒和痛苦想法的糾纏等,從而促進(jìn)了夜間睡眠和白天活動(dòng)的改善[4]?，F(xiàn)就接納與承諾療法干預(yù)方案在睡眠障礙中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為今后對(duì)睡眠障礙的干預(yù)提供科學(xué)參考。

1 接納與承諾療法概述

1.1 接納與承諾療法概念及干預(yù)內(nèi)容

接納與承諾療法是受后現(xiàn)代主義和積極心理學(xué)的發(fā)展以及認(rèn)知行為干預(yù)效果局限性的影響之下發(fā)展而來,由美國心理學(xué)家Hayes于1996年提出的第3代代表性認(rèn)知行為療法,以功能情景主義為哲學(xué)基礎(chǔ)和關(guān)系框架理論為理論背景[5]。

接納與承諾療法側(cè)重于接納事實(shí),而不是試圖改變;通過鼓勵(lì)個(gè)體接受、正念和基于價(jià)值的行為來改變與自己的思維和身體感覺之間的關(guān)系;旨在減少思維對(duì)行為和功能的影響,試圖培養(yǎng)與提升心理靈活性,減少經(jīng)驗(yàn)性回避的過程[6]。接納與承諾療法核心目標(biāo)是幫助個(gè)體察覺早已存在的念頭和想法,并與當(dāng)前時(shí)刻保持聯(lián)系,朝著價(jià)值方向前行,靈活地從事有助于實(shí)現(xiàn)總體生活目標(biāo)的行為[7]。

接納與承諾療法通過接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、以己為景、澄清價(jià)值和承諾行動(dòng)的六大主題核心內(nèi)容[7],以提高個(gè)體心理靈活性。接納與承諾療法2個(gè)基本過程:①接納與正念過程。屬于第3代行為治療理論體系的共同特征,通過接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下,以己為背景來觀察。②承諾與行為改變過程。通過關(guān)注當(dāng)下、以己為景的覺察,明確價(jià)值觀,承諾行動(dòng)。兩大基本過程融合成有機(jī)的整體。

1.2 接納與承諾療法的測(cè)量工具

目前,接納與承諾療法主要的測(cè)量工具有接納與行為問卷(Acceptance and Action Questionnaire,AAQ)、承諾行為問卷(Commitment Action Questionnaire,CAQ)和認(rèn)知融合問卷(the Cognitive Fusion Questionnaire,CFQ)等普適性量表和慢性疼痛接納問卷(Chronic Pain Acceptance Questionnaire,CPAQ)、糖尿病接納與行動(dòng)問卷(Acceptance and Action Diabetes Questionnaire,AADQ)及和平、平靜與接受癌癥經(jīng)歷問卷(the Peace,Equanimity,and Acceptance in the Cancer Experience Questionnaire,PEACE)等特異性量表[8-10]。此外,針對(duì)干預(yù)對(duì)象的睡眠障礙接納與承諾療法干預(yù)效果的評(píng)價(jià)還可采用相關(guān)的衡量睡眠質(zhì)量的量表,包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(the Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、北歐睡眠基本問卷(the Basic Nordic Sleep Questionnaire,BNSQ)、失眠嚴(yán)重指數(shù)(the Insomnia Severity Index,ISI)、睡眠功能失調(diào)信念和態(tài)度量表(the Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale,DBAS)和病人報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(Patient Reported Outcome Measure Information System,PROMIS)等測(cè)評(píng)工具[11]。當(dāng)前國內(nèi)外研究主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)多為主觀性評(píng)價(jià),缺乏相關(guān)的客觀指標(biāo),今后可進(jìn)一步增加客觀指標(biāo)以完善評(píng)價(jià)效果。

1.3 接納與承諾療法干預(yù)方式

接納與承諾療法主要采取一對(duì)一和團(tuán)體干預(yù),干預(yù)方式包括面對(duì)面和非面對(duì)面(電話、網(wǎng)絡(luò)、智能手機(jī)APP)干預(yù)[12-14]。面對(duì)面實(shí)施接納與承諾療法有利于干預(yù)者直面的觀察干預(yù)對(duì)象的各種動(dòng)態(tài)的變化,及時(shí)與干預(yù)對(duì)象直接溝通交談和反饋,但需要考慮往返干預(yù)點(diǎn)的路程和時(shí)間。與面對(duì)面干預(yù)相比,非面對(duì)面干預(yù)所起到的效果是一致的[15]。非面對(duì)面干預(yù)的優(yōu)勢(shì)在于不需要安排預(yù)約,節(jié)省醫(yī)療保健的時(shí)間和成本,且在線平臺(tái)通信記錄可實(shí)時(shí)記錄和保存。然而,缺點(diǎn)是缺乏直接接觸,更難發(fā)現(xiàn)在干預(yù)過程中觀察到干預(yù)對(duì)象的誤解和負(fù)面反應(yīng)[16]。因此,建議后續(xù)研究可將面對(duì)面和非面對(duì)面兩種方式融為一體實(shí)施接納與承諾療法,可能會(huì)起到相互補(bǔ)充的作用。

2 接納與承諾療法干預(yù)睡眠障礙的現(xiàn)狀

2.1 接納與承諾療法對(duì)軀體疾病合并睡眠障礙的干預(yù)

接納與承諾療法能夠?qū)|體疾病伴隨的睡眠障礙起到一定的改善效果。Daly-Eichenhardt等[17]采用前后自身對(duì)照設(shè)計(jì)對(duì)252例慢性疼痛病人開展為期4周的基于接納與承諾療法跨學(xué)科睡眠管理,干預(yù)前通過半結(jié)構(gòu)化訪談評(píng)估疼痛相關(guān)內(nèi)容,由心理學(xué)家、職業(yè)治療師、理療師、護(hù)士和內(nèi)科醫(yī)生組成的多學(xué)科合作制定接納與承諾療法睡眠干預(yù)方案,干預(yù)內(nèi)容包括明確病人對(duì)睡眠的看法,重新構(gòu)建失眠經(jīng)歷,開展以小組形式的睡眠課程并結(jié)合接納與承諾療法技術(shù)練習(xí),結(jié)果可改善慢性疼痛病人失眠嚴(yán)重程度、睡眠干擾、睡眠效率以及疼痛接納度,提升其心理靈活性。該研究對(duì)象多為女性病人(73.8%),需要進(jìn)一步檢驗(yàn)干預(yù)方案的普適性,此外該研究未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),因此不能肯定地說是接納與承諾療法改善了睡眠質(zhì)量,可能存在其他治療導(dǎo)致了睡眠的變化。Wells-Di Gregorio等[18]對(duì)存在睡眠困難的癌癥病人開展接納與承諾療法干預(yù),干預(yù)前由具有執(zhí)照的臨床心理學(xué)家進(jìn)行心理評(píng)估,干預(yù)者使用標(biāo)準(zhǔn)化的治療手冊(cè),通過開展3個(gè)模塊的為期6周的接納與承諾療法干預(yù)(面對(duì)面和提供DVD),布置睡眠放松練習(xí)的家庭作業(yè),發(fā)現(xiàn)接納與承諾療法干預(yù)可以減少癌癥病人的睡眠困難、焦慮、抑郁和痛苦。該研究僅納入28例病人,樣本量相對(duì)較小,缺乏多樣性,結(jié)果的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。而Mosher等[19]就晚期肺癌病人及照顧者實(shí)施接納與承諾療法,結(jié)果接納與承諾療法并沒有減輕病人睡眠障礙,也沒有提高病人和照顧者對(duì)疾病的接受度和掙扎程度。分析原因可能肺癌是全球發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤[20],病人承擔(dān)著包括睡眠障礙等多種治療相關(guān)性癥狀負(fù)擔(dān),降低了病人治療的信心[21],難以糾正這類人群睡眠問題。Westin等[22]比較接納與承諾療法和耳鳴再訓(xùn)練療法對(duì)耳鳴的影響,接納與承諾療法組給予持續(xù)10周(每次60 min)的個(gè)性化接納與承諾療法干預(yù),圍繞正念和接受訓(xùn)練、培養(yǎng)價(jià)值觀和生活目標(biāo)、體驗(yàn)式練習(xí)和隱喻等內(nèi)容進(jìn)行,干預(yù)后及18個(gè)月的隨訪結(jié)果提示接納與承諾療法在改善耳鳴影響、睡眠問題和焦慮方面均優(yōu)于耳鳴再訓(xùn)練療法。該研究驗(yàn)證了結(jié)論的可靠性,同時(shí)進(jìn)一步揭示了接納與承諾療法干預(yù)的長期效果。

2.2 接納與承諾療法對(duì)精神疾病合并睡眠障礙的干預(yù)

目前,接納與承諾療法已被證明在治療各種心理障礙方面有效,通過提升心理靈活性和增強(qiáng)正念,可有效促進(jìn)積極的心理健康和減少心理困擾[23]。調(diào)查顯示,心理不靈活程度越高,抑郁癥和睡眠困難程度越高[24]。Lang等[25]對(duì)存在焦慮或抑郁障礙的退伍軍人接受接納與承諾療法結(jié)構(gòu)化課程,即以正念練習(xí)開始,復(fù)習(xí)作業(yè),引入新的核心過程/主題,通過隱喻和體驗(yàn)練習(xí)探索主題,布置作業(yè),結(jié)果顯示接納與承諾療法對(duì)失眠的改善作用優(yōu)于對(duì)照組。但該研究存在較高的失訪率。Farhang等[26]采用簡單隨機(jī)抽樣方法將22例精神障礙病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,對(duì)照組病人接受常規(guī)治療+藥物治療,試驗(yàn)組病人接受藥物治療+教育干預(yù)方案(8節(jié)接納與承諾療法團(tuán)體強(qiáng)化教學(xué),每節(jié)1.5 h),共干預(yù)1個(gè)月,結(jié)果試驗(yàn)組的治療明顯減少了精神病病人的軀體癥狀、焦慮和失眠以及社交功能障礙。但該研究未說明實(shí)施者的有關(guān)資質(zhì)認(rèn)證和未描述研究對(duì)象的依從性,因此難以評(píng)價(jià)其具體的干預(yù)質(zhì)量。

2.3 接納與承諾療法對(duì)不同年齡人群睡眠障礙的干預(yù)

有研究采用自助式的互聯(lián)網(wǎng)接納與承諾療法干預(yù)ISI≥8分的成年人,干預(yù)時(shí)長6周,共6個(gè)模塊內(nèi)容并提供有關(guān)睡眠衛(wèi)生和行為的信息,每周發(fā)郵件提醒和督促,被試者記錄睡眠日記,結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后及6個(gè)月隨訪后自助式的互聯(lián)網(wǎng)接納與承諾療法干預(yù)在睡眠質(zhì)量和持續(xù)時(shí)間以及失眠嚴(yán)重程度、嗜睡程度和對(duì)睡眠的功能障礙信念和態(tài)度均有顯著改善。但該研究由于在干預(yù)期間缺乏與治療師的接觸,約40%的被試者沒有完全按計(jì)劃實(shí)施干預(yù),依從性較低[27]。Rollinson等[28]研究接納與承諾療法對(duì)失眠青少年的影響,通過睡眠心理教育、睡眠衛(wèi)生、睡眠計(jì)劃、增加日間活動(dòng)以及睡眠認(rèn)知策略的接納與承諾療法干預(yù)后80%受試者ISI得分低于閾值,接納與承諾療法在失眠、心理困擾和功能方面到了很大的改善。該研究的局限性在于小樣本(僅15例)和不受控制的設(shè)計(jì)使得很難確保干預(yù)效果的準(zhǔn)確性。

3 接納與承諾療法干預(yù)的注意事項(xiàng)和建議

為保證接納與承諾療法干預(yù)睡眠障礙的有效性,在干預(yù)過程中需要注意:①接納與承諾療法干預(yù)需要具有一定資質(zhì)、經(jīng)過專業(yè)規(guī)范培訓(xùn)并考核合格的人員來實(shí)施,以保證干預(yù)的質(zhì)量。②接納與承諾療法干預(yù)形式多樣,但較多的研究僅涉及單一的干預(yù)方式,在實(shí)施過程中舉行多種的干預(yù)形式可能會(huì)增加效果的大小,實(shí)施不同的干預(yù)模式可能會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)其覆蓋范圍和有效性。③研究的效果評(píng)價(jià)工具側(cè)重于主觀性的指標(biāo),主要局限在心理靈活性、睡眠質(zhì)量、失眠嚴(yán)重程度等問卷調(diào)查,使用回溯性和間接性睡眠測(cè)量,存在記憶偏差和其他不準(zhǔn)確來源的影響。建議今后的研究增加客觀的生理測(cè)量,如使用活動(dòng)記錄儀或多導(dǎo)睡眠記錄儀,可以提供有關(guān)睡眠潛伏期、入睡后醒來時(shí)間和睡眠效率的有價(jià)值的數(shù)據(jù),以確認(rèn)睡眠的變化。④樣本量情況,多項(xiàng)研究報(bào)道接納與承諾療法干預(yù)納入的樣本量過小[26,28-30],樣本含量過小,所得的評(píng)價(jià)結(jié)果不穩(wěn)定、研究結(jié)論缺乏充分依據(jù),難以獲得正確的研究結(jié)果[31]。

4 小結(jié)與展望

接納與承諾療法通過六大核心主題干預(yù)可有效改善軀體疾病、精神疾病和不同年齡段等人群的睡眠障礙,取得了較好的干預(yù)效果。但目前該方案對(duì)睡眠障礙的干預(yù)仍存在一些局限,如干預(yù)過程的質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取等,今后的研究可通過擴(kuò)大樣本,采用循證方法制定規(guī)范和科學(xué)的干預(yù)方案以進(jìn)一步保證干預(yù)質(zhì)量和提高干預(yù)效果。