邱 良

（六盤水水礦總醫(yī)院胸外科，貴州 六盤水 553000）

慢性膿胸屬于胸外科疾病。臨床數據顯示，此病與長期感染的相關性較高，患者在發(fā)生急性膿胸超過6 周后，如果病情還沒有好轉，就可將其確診為慢性膿胸。在慢性膿胸患者的膿液中，通常會出現人眼可見的纖維素物，隨著時間的推移，這些物質會在臟層與壁層胸膜上慢慢沉積，使胸膜機化增厚，堆積過多后，就會形成纖維板，導致肺不張癥狀的出現，致使膿腔無法縮小吸收[1]。隨著膿胸病程的發(fā)展，纖維板層會越來越厚，在其收縮的過程中，會對胸廓脊柱造成影響，從而引發(fā)畸形、呼吸功能障礙、縱隔移位等嚴重影響患者健康的癥狀[2]。在治療慢性膿胸的常用方法中，纖維板剝脫術是非常有效的一種方法[3]。但傳統的纖維板剝脫術術中纖維板剝脫困難，手術耗時長、創(chuàng)面大、出血多，術中肺的副損傷往往較為嚴重，從而可導致多種術后并發(fā)癥的發(fā)生。筆者對2014 年5月至2020 年11 月期間在我院接受治療的26 例慢性包裹性膿胸患者進行研究，旨在評價整塊切除法纖維板剝脫術治療慢性包裹性膿胸的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選擇2014 年5 月至2020 年11 月在我院就診的26 例慢性包裹性膿胸患者作為研究對象。其中男18 例，女8 例；年齡19 ～56 歲，病程10 個月～3 年?；颊叩男乩胁煌潭鹊乃?，CT 提示膿腔壁纖維板厚度為0.5 ～3 cm，伴或不伴纖維板鈣化。患者的一般情況均良好，無明顯胸悶、氣促等癥狀，其中左側膿胸9 例，右側膿胸17 例，合并毀損肺3 例，結核痰涂片陽性持續(xù)時間＞6 個月1 例。術前肺功能檢查提示患者出現了限制性通氣功能障礙。將這26 例患者按照住院時間順序隨機分為常規(guī)組及觀察組，常規(guī)組行傳統慢性膿胸纖維板剝脫術，觀察組行整塊切除法慢性膿胸纖維板剝脫術，3 例合并毀損肺患者加行毀損肺葉切除，結核痰涂片陽性患者術前術后行規(guī)范的抗結核治療。兩組患者的一般資料（包括性別、年齡及病程等）相比，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均于術前進行充分的支持治療，包括補充新鮮血漿和白蛋白、糾正水電解質紊亂、酸堿平衡紊亂等，并補充多種維生素，結核痰涂片陽性患者經系統強化抗結核治療3 個月以上后方可行手術治療。所有患者均進行雙腔氣管插管麻醉，根據膿腔部位選擇做前外側或后外側切口。常規(guī)組患者采用傳統的纖維板剝脫術進行治療，方法是：取健側臥位，隨后一邊止血一邊逐層切開胸壁。在到達增厚的壁層胸膜后，向其上方與下方分別進行游離，游離2 ～3 cm 的長度,然后切開壁層胸膜及增厚的纖維板。吸出膿腔中的膿液與壞死組織，在胸腔側壁做一個十字形的切口，隨后小心地切開至肺胸膜表面。剝離慢性膿胸的纖維板。觀察組患者采用整塊切除法纖維板剝脫術進行治療，方法是：將包裹性膿胸當做一個“腫瘤”，沿其邊界順延剝離，然后完整切除（整塊切除，不切開膿腔）。在完成逐層切開的操作后，在患者的肋床平面直接開始對壁層胸膜與纖維板進行鈍性分離（此層面的粘連相對較輕，分離后出血少），直至膿腔壁肋面纖維板完全被游離出來。之后轉向臟層纖維板，在臟層胸膜與臟層纖維板之間進行鈍性或銳性分離，該層面的粘連相對嚴重，但大部分粘連都可通過肉眼識別出纖維板和臟層胸膜的界限，且靠近心臟或大血管處粘連往往較輕，易剝離，多為粘連分離的突破點。在突破點處向上、下、后三個方向進行剝離操作，粘連緊密處可以選擇進行銳性解剖，直至完全剝離出臟層纖維板；然后再在膈胸膜與膈上筋膜之間銳性分離膈面纖維板，將整個膿腔纖維板當做一個“腫瘤”，予以完整剝除。兩組患者在手術結束前，均需給予正壓通氣治療，確保肺部處于膨脹狀態(tài)，然后對其進行檢查，并對細支氣管漏氣部位進行有效縫扎。經電凝止血后使用苯扎溴銨溶液或氯己定溶液對胸腔進行反復沖洗，確認沖洗干凈后再次使用溫鹽水沖洗胸腔2 次，然后在胸腔內留置2 根封閉式引流管。在胸上部做上引流管開口（距第一肋骨前上緣1 cm 左右處），以確保氣體的引流效果，亦不影響患者的自主神經系統，從而可避免術后Horner 綜合征的發(fā)生。下引流管開口多位于后肋膈角處，并連接水封瓶進行負壓吸引。術后所有患者均需行持續(xù)負壓吸引，一般吸引時間不得超過7 日，同時經胸透或X 線片觀察患者的肺擴張情況，確認肺部完全擴張后停止負壓吸引。一般將負壓吸引壓力控制在（1.9±0.6）kPa 范圍內，保證引流管中的氣體析出量大于肺表面空氣漏出總量即可，但肺表面空氣漏出總量應小于患者的自主呼吸潮氣量，如偏大時需暫停負壓吸引，并在觀察6 ～12 小時后再行負壓吸引；但如若停止負壓吸引仍不見好轉時，可判定患者存在小支氣管瘺，需考慮再次進行手術治療或人工呼吸機間歇正壓通氣，以維持患者呼吸功能的正常。

1.3 療效觀察

對比兩組的臨床療效、手術時間、術后留置胸管時間、術后肺漏氣時間、術中肺損傷深度、術中臟層胸膜損傷面積、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時間。療效判定標準：痊愈：臨床癥狀完全消失，影像學檢查顯示病灶完全消失，肺功能恢復正常；有效：臨床癥狀完全消失，影像學檢查顯示有纖維板殘留，肺功能基本恢復正常；無效：臨床癥狀及肺功能未改善。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對研究數據進行統計學分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后相關情況的比較

常規(guī)組的手術時間、術中出血量、術中肺損傷深度、術中臟層胸膜損傷面積、術后肺漏氣時間、總住院時間、術后留置胸管時間分別為（150.65±2.36）min、（313.52±1.57）mL、（3.12±0.64）cm、（8.13±1.12）m2、（3.65±0.75）d、（17.65±1.35）d、（7.21±1.13）d，觀察組的手術時間、術中出血量、術中肺損傷深度、術中臟層胸膜損傷面積、術后肺漏氣時間、總住院時間、術后留置胸管時間分別為（120.28±1.85）min、（1 6 0.6 9±3.2 5）m L、（0.4 7±0.0 3）c m、（2.03±0.07）m2、（1.51±0.25）d、（12.59±1.02）d、（5.02±0.57）d。兩組的手術時間、術后留置胸管時間、術后肺漏氣時間、術中肺損傷深度、術中臟層胸膜損傷面積、術中出血量、總住院時間相比，觀察組均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 術中及術后相關情況的比較（± s）

表1 術中及術后相關情況的比較（± s）

組別 常規(guī)組（n=13）觀察組（n=13）t 值 P 值手術時間（min）150.65±2.36 120.28±1.85 36.51 0.000術中出血量（mL）313.52±1.57 160.69±3.25 152.67 0.000術中肺損傷深度（cm）3.12±0.64 0.47±0.03 14.91 0.000術中臟層胸膜損傷面積（m2）8.13±1.12 2.03±0.07 19.59 0.000術后肺漏氣時間（d）3.65±0.75 1.51±0.25 9.76 0.000總住院時間（d）17.65±1.35 12.59±1.02 10.78 0.000術后留置胸管時間（d）7.21±1.13 5.02±0.57 6.24 0.000

2.2 術后恢復情況的比較

兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效相比，觀察組均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效的比較（例）

3 討論

慢性膿胸是一種常見的胸部感染性疾病。多數此病患者的病情都是因為在急性發(fā)作期沒有得到正確的治療，從而導致膿液引流不暢所致。在治療6 ～8 周后，膿胸患者的膿腔若未消失，膿液會逐漸變稠，導致大量沉積物的出現，從而使患者進入慢性膿胸期。此時，患者的高熱、多汗、白細胞升高等急性癥狀會顯著減輕，但會出現低熱、貧血、低血漿蛋白、消瘦、慢性咳嗽、胸悶及咳濃痰等癥狀表現。一般來說，慢性膿胸患者因受長時間感染因素的影響，胸膜會增厚，尤其以壁層胸膜增厚最為明顯，需經X 線檢查、CT 檢查進行確診。現階段，對于慢性膿胸患者，臨床上通常是采用胸膜纖維板剝脫術進行治療。這種方法的有效性已經被大量研究所證實，可以有效地消除感染病灶、膿腔，恢復肺功能[4]。纖維板剝脫術是對患者膿腔壁層和臟層胸膜上的纖維板進行剝除手術，成功的剝除可以清除胸腔內的壞死物質，使受影響的肺重新擴張[5]，從而自內向外地消除膿腔，實現對患者肺功能和胸廓呼吸運動功能的改善，且經手術治療后通常無胸廓塌陷畸形發(fā)生，能夠最大限度上保持正常的胸廓形態(tài)，故此手術是目前首選的慢性膿胸治療方法。但在進行傳統纖維板剝脫術的過程中，會直接對膿腔進行切開操作，這很容易造成污染；并且，該手術僅剝除了臟層纖維板，術后壁層纖維板仍存在，仍然會限制患者胸廓的活動，這會導致患者的肺功能無法得到完全的恢復，胸壁畸形通常也不能明顯改善。在切開膿腔時，會首先分離臟層胸膜和臟層膿腔壁間的粘連，此處的粘連最為致密，往往呈胼胝樣粘連，不易分辨纖維板和肺之間的界限，不易分離，從而導致術中對肺臟層胸膜的損傷深度和損傷面積較大，肺損傷嚴重時甚至需要切除損傷的肺葉[6-7]。針對傳統術式的不理想之處，我院開展了整塊切除法纖維板剝脫術的研究，即不切開膿腔，而是將壁層與臟層膿腔壁作為一個整體，進行完整的剝除。在本次研究中，所有應用該術式進行治療的慢性膿胸患者均順利完成了手術，而且術后恢復也很順利，沒有患者出現嚴重的并發(fā)癥，且患者的肺功能也全部得到了顯著的改善。這說明，該術式對于慢性膿胸的治療效果是非常理想的。這與徐克海等[8]的研究結果一致。與傳統的纖維板剝脫術相比，該術式具有以下幾個優(yōu)點：（1）完整地切除膿腔，而不是切開膿腔，可避免對胸膜腔及切口造成污染，從而可有效地將感染風險降至最低；（2）可完全復張患者因包裹而受限的肺, 從而恢復其肺、膈肌和胸壁的相關功能，這樣能夠最大程度地改善患者的肺功能；（3）在壁層纖維板被剝脫后，患者的肋間肌會得以松弛，這使得患者原本塌陷的胸壁得到了一定程度的恢復；（4）患者的膿胸被徹底切除后，感染癥狀可被徹底控制?。唬?）術野清晰，從而可大大降低手術的難度，更為主要的是與傳統手術相比，其對肺的損傷深度和損傷面積均較小。因此，我們認為，針對因患者就醫(yī)時間較晚、以往醫(yī)療條件有限等因素導致病程較長的慢性包裹性膿胸（有不同程度的胸廓塌陷，CT 提示有較厚的膿腔壁纖維板，伴或不伴纖維板鈣化），應首選整塊切除法纖維板剝脫術進行治療。在手術操作過程中應注意以下幾個方面：（1）要沿著正確的解剖平面進行分離操作，這樣就可以有效減少出血量及對組織造成的損傷；同時，還能更好地節(jié)省手術時間[9]。應在壁層胸膜與胸內筋膜之間的疏松組織間進行肋面纖維板的分離，臟層纖維板的剝離應在臟層纖維板與臟層胸膜之間的疏松組織中進行，膈面膿腔纖維板應在膈上筋膜與膈胸膜間進行分離，如偏離這一間隙，則可損傷膈肌，引發(fā)出血。（2）正確掌握剝離技巧。肋面膿腔壁在胸膜外間隙進行鈍性剝離時多能順利地游離，臟層纖維板剝離應在靠近粘連較疏松的縱隔面膿腔邊緣開始進行，如遇纖維板與臟層胸膜粘連緊密，則可采用銳性剝離的方法，可保留少許的纖維板，盡量不損傷臟層胸膜，以減少術后漏氣的發(fā)生；但殘留纖維板占據臟層胸膜的面積應盡量減小。（3）胸腔內粘連的完全分離是術后肺復張、減少并發(fā)癥的有效保障[10]；粘連嚴重時，往往是靠近心臟或大血管處粘連較輕，易剝離，此類部位可作為粘連分離的突破點。（4）在術后，一定要確保沒有遺留的殘腔。在術中，一定要徹底分離好胸膜腔及肺葉間的粘連, 使患者的肺能夠完全松解。（5）術中對于損傷的胸膜和深度小于1 cm 的肺破裂，往往不需要進行全面的修補；大面積的肺破裂修補往往不易完成，且會降低術后肺的順應性，增加肺復張的難度；術中放置負壓吸引管，術后排出繼發(fā)性出血后使用較小的負壓進行吸引可促進術后肺復張，減少并發(fā)癥。

綜上所述，整塊切除法纖維板剝脫術優(yōu)于傳統纖維板剝脫術，是治療慢性包裹性膿胸的理想術式，只要手術時機得當、術中仔細操作，即可取得良好的療效，值得臨床推廣。