李曉梅, 劉曉陽, 楊寧, 尹淑貞, 王麗萍

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年科(陜西西安 710038)

高血壓已成為影響人類健康的危險因素之一,其發(fā)病率和病死率在世界范圍內(nèi)逐年升高[1]。全球,每年約有30%的成年人正遭受高血壓的困擾,盡管人們對高血壓的認(rèn)識、治療及控制有所提高,但這些措施的成效仍不理想[2]。既往研究,睡眠質(zhì)量的下降可能是高血壓、糖尿病、肥胖、冠狀動脈硬化等慢性疾病的不良預(yù)后因素[3-4]。正常情況下,血壓波動并遵循晝夜節(jié)律模式,其特征是夜間平均血壓值比日間平均血壓值低得多(10%～20%),若出現(xiàn)高血壓或血壓不下降均增加當(dāng)前及未來的心血管事件,及其誘發(fā)的器官損傷(如左心室肥厚)風(fēng)險[5]。研究證實,睡眠質(zhì)量的下降、睡眠減少和睡眠障礙(如睡眠呼吸暫停)與高血壓和血壓不下降密切相關(guān)[6]。另外,研究發(fā)現(xiàn),高血壓患者常引發(fā)頭暈頭痛,導(dǎo)致入睡困難、夜間易醒或睡眠質(zhì)量下降等問題進(jìn)而影響生活質(zhì)量,損害認(rèn)知及情感功能[7]。如果沒有適當(dāng)?shù)闹委?睡眠障礙將會成為一種慢性疾病,增加高血壓的發(fā)病率,因此,高血壓患者的睡眠質(zhì)量問題已成為人們關(guān)注的重點[8]。目前,針對睡眠障礙的治療主要包括藥物治療和心理治療,然而,心理治療存在心理治療師的短缺、治療費用較高等問題,心理疏導(dǎo)已成為護(hù)理人員的職責(zé)所在。另外,患者對自身生活質(zhì)量的提高促使護(hù)理人員不僅要注意患者的病情變化,而且關(guān)注其心理變化;其中,貝克抑郁及焦慮量表、匹茲堡睡眠治療指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)和情緒狀態(tài)譜等問卷調(diào)查已成為醫(yī)護(hù)工作的一部分,大大增加后者的工作負(fù)擔(dān)[9-10]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用,智能醫(yī)療系統(tǒng)運用而生,其不僅方便于社區(qū)或家庭人員,而且利于住院患者的長期監(jiān)測及促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量的提高[11]。該系統(tǒng)由多種設(shè)備組成,如移動應(yīng)用程序和傳感器,可用于通過網(wǎng)絡(luò)鏈接設(shè)備收集監(jiān)測患者和醫(yī)生的醫(yī)療信息和健康數(shù)據(jù),患者數(shù)據(jù)通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法進(jìn)行查看和分析[12]。研究也表明,智能醫(yī)療系統(tǒng)與傳統(tǒng)的低功率通訊技術(shù)IEEE802.15.4 MAC 協(xié)議相比,前者可避免一定的干擾并保證通信的準(zhǔn)確性[13]。然而,護(hù)理認(rèn)知和行為干預(yù)措施通過智能醫(yī)療系統(tǒng)觀察高血壓患者睡眠質(zhì)量的變化的研究仍比較少見。因此,本研究旨在通過護(hù)士觀察患者的睡眠質(zhì)量并給與相應(yīng)的干預(yù)措施,探討睡眠非藥物治療與高血壓的關(guān)系,為臨床醫(yī)務(wù)人員的治療,特別是護(hù)理人員的輔助治療,提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1—12月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年科住院的高血壓患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)≥60歲且住院時間>2周的患者;(2)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)具有良好的理解能力能協(xié)助完成各項問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者曾有重癥監(jiān)護(hù)室的住院史;(2)住在療養(yǎng)院;(3)自己不同意或家屬不同意;(4)聽力障礙不能協(xié)助完成問卷調(diào)查;(5)主要照顧者拒絕。

采用數(shù)字隨機(jī)分類法,分為對照組(51例)和研究組(51例),前者的年齡范圍60～83歲,平均(67.45±3.67)歲,男25例,女26例,BMI(23.5±1.56)kg/m2,患有高血壓時限3.5～9.3年;后者的年齡范圍61～82歲,平均(68.57±3.44)歲,男22例,女 29例,BMI(23.7±2.01)kg/m2,患有高血壓時限2.7～9.6年;患者臨床一般資料具有可比性(P>0.05)。所有患者都簽署知情同意書并符合本院的倫理委員會的要求(20201108)。

1.2 睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測 智能醫(yī)療系統(tǒng)的睡眠監(jiān)測采用3種傳感器的數(shù)據(jù)為特征,當(dāng)收集每一個場景記錄時,首先可分為睡眠狀態(tài)和清醒狀態(tài);在此基礎(chǔ)上,分類時間由時間段組成,時間段累積成睡眠持續(xù)時間,包括睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)。根據(jù)睡眠狀態(tài)及持續(xù)時間,將患者分為睡眠質(zhì)量差和睡眠質(zhì)量好[14]。取其平均值進(jìn)行統(tǒng)計分析。

睡眠質(zhì)量評估采用的PSQI評分標(biāo)準(zhǔn),其由研究者開發(fā)的一種19項自我報告測量方法,用于篩選臨床或非臨床睡眠質(zhì)量;PSQI由7個部分組成,包括睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、使用睡眠藥物及日間睡眠功能障礙,每個組成部分含有0～3區(qū)間,總分?jǐn)?shù)為7個組成部分的計算總和,范圍為0～21,分值越高說明睡眠質(zhì)量差[15]。

1.3 護(hù)理干預(yù)和方法 從住院當(dāng)天起開始,直至住院14 d結(jié)束。兩組患者均接收程序化的護(hù)理,護(hù)理團(tuán)隊均由科主任、護(hù)士長、2名主管護(hù)師和5名護(hù)師組成,在完全了解患者的社會背景及生活環(huán)境基礎(chǔ)上,根據(jù)患者需要將護(hù)理管理分為生理、心理、行為和環(huán)境4個方面,從而對患者進(jìn)行個體化的護(hù)理[16]。具體內(nèi)容涵蓋如下:(1)收集患者一般資料、基本疾病、實驗室指標(biāo)等資料。(2)護(hù)理方案實施:①生理:建立靜脈通路,心電監(jiān)護(hù),每天血壓監(jiān)測2次,并及時匯報給主管大夫;囑患者遵醫(yī)囑按時服藥,并按時到醫(yī)院就診及時調(diào)整用藥及其劑量;②心理:針對患者因過度擔(dān)心病情而產(chǎn)生的焦慮情緒,護(hù)師及時與每個患者及主要照顧者進(jìn)行溝通,讓患者及家屬了解健康情緒對疾病的重要性;鼓勵并邀請患者參與健康互動,增加患者的積極性,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心;③住院環(huán)境保持通風(fēng)安靜,病房保持適宜的溫度和濕度;④根據(jù)患者病情及耐受力,制定包括語言、肢體和行走運動功能鍛煉在內(nèi)的計劃,幫助患者逐步提高自我能力。

對照組患者入院和出院當(dāng)天給予心理指導(dǎo),時間約半小時;而研究組患者除了30 min/d心理指導(dǎo)外,配合以下認(rèn)知行為干預(yù),此護(hù)理團(tuán)隊均接受培訓(xùn),能與患者及其家屬產(chǎn)生共情,易讓患者和家屬接受[17]。具體包括如下:(1)詳細(xì)講解高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥的知識,告知遵醫(yī)囑的重要性,仔細(xì)記錄患者用藥前后的血壓變化,反復(fù)交流與高血壓相關(guān)的工作,便于患者了解自己的病情,督促患者按時服藥;(2)通過對患者進(jìn)行積極的心理暗示訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、感恩訓(xùn)練,適時地、耐心地與患者溝通,鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受,密切觀察患者的情緒狀態(tài),保證患者的心理健康平衡,必要時藥物干預(yù);(3)糾正患者錯誤的認(rèn)知觀念和行為模式,保證患者睡眠充足,護(hù)理人員更關(guān)注患者病情變化及睡眠情況并給予規(guī)律的審查,及時告知醫(yī)生并按時給予藥物保證患者睡眠治療;(4)每天與主要照顧者溝通,把握患者的性格特點和心理狀態(tài),發(fā)現(xiàn)問題及時給予心理疏導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 采用PSQI比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的差異 通過采用PSQI法對兩組高血壓患者干預(yù)前睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估,結(jié)果提示,兩組干預(yù)前PSQI評分項目具有可比性(P>0.05)。經(jīng)過14 d的認(rèn)知行為干預(yù)后,與對照組相比,研究組患者的睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率明顯提高,而PSQI評分、睡眠障礙、使用睡眠藥物及日間睡眠功能障礙明顯減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在對照組中,護(hù)理干預(yù)前后相比,結(jié)果顯示,患者睡眠潛伏期縮短,提示患者住院后常規(guī)護(hù)理不僅沒解決患者的睡眠質(zhì)量,而且增加了患者的入睡困難。在研究組中,與干預(yù)前相比,高血壓患者的PSQI評分、睡眠障礙、日間睡眠功能障礙明顯下降,而睡眠持續(xù)時間及睡眠效率顯著上升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組護(hù)理干預(yù)前后PSQI評分的差異分析

2.2 采用傳感監(jiān)測法比較兩組患者認(rèn)知和行為干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的差異 通過采用傳感監(jiān)測法對兩組高血壓患者干預(yù)前睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估,結(jié)果提示,在兩組初始資料具有可比性的基礎(chǔ)上,研究組患者干預(yù)后的睡眠評分顯著優(yōu)于對照組患者(P<0.05)。經(jīng)過認(rèn)知行為干預(yù)后,與干預(yù)前比較,對照組高血壓患者深度睡眠總時間延長(P<0.05);而與對照組比較,研究組患者不僅睡眠時長、第一次睡眠時間、深度睡眠總時間、淺睡眠時間顯著延長,而且總睡眠評分、白天/夜間睡眠比值和AHI指數(shù)明顯縮短(P<0.05),見表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后傳感器監(jiān)測的睡眠質(zhì)量的差異分析

2.3 PSQI和傳感器監(jiān)測兩種方法評估睡眠質(zhì)量的一致性分析 通過采用Bland-Altman法觀察PSQI和傳感器監(jiān)測兩種方法評估睡眠質(zhì)量的一致性分析,本試驗選取干預(yù)前后研究組和對照組的總睡眠評分進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,橫軸為測量值的均數(shù),縱軸為測量值差值的均數(shù),以1.96倍標(biāo)準(zhǔn)差作為一致線,從圖中可知,所有數(shù)值均分布于一致線內(nèi),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見圖1、2。

圖1 對照組患者認(rèn)知和行為干預(yù)前后PSQI和傳感器監(jiān)測的Bland-Altman一致性分析

圖2 研究組患者認(rèn)知和行為干預(yù)前后PSQI和傳感器監(jiān)測的Bland-Altman一致性分析

2.4 兩組的PSQI評分分值及其占比的差異分析 為了探討兩組在護(hù)理干預(yù)后PSQI評分及其占比的變化,本試驗將PSQI總評分分為<8分、8～10分、10～12分及>12分四個分段并進(jìn)行分析。對照組和研究組高血壓患者在各段的PSQI分值見表3,其中兩組僅在<8分和>12分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組和研究組患者的PSQI分值的占比分別為0.08、0.42、0.14、0.36和0.41、0.2、0.15、0.24,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001),見表3。

表3 兩組患者PSQI評分分值和占比間的差異分析 (例)

2.5 認(rèn)知行為干預(yù)期間兩組患者血壓的變化 從重復(fù)測量的方差分析可知,兩組患者的收縮壓和舒張壓在治療24 h內(nèi)開始下降,特別是研究組的收縮壓較對照組下降更明顯(142.90±7.80vs.148.13±10.25);此后下降逐漸緩慢,而對照組的收縮壓和舒張壓相對不穩(wěn)定,且下降速度低于研究組。干預(yù)14 d后,研究組的收縮壓和舒張壓持續(xù)下降,分別顯著低于對照組(124.56±6.20vs.131.27±10.50)和(74.56±6.80vs.80.27±9.50)。結(jié)果顯示,隨著治療時間的延長,兩組血壓均顯著下降(P<0.001);兩組在不同時間點比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);隨著時間的延長,研究組的血壓下降速度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表4。

表4 不同時間段兩組患者的血壓在臨床干預(yù)下的差異分析

2.6 經(jīng)臨床干預(yù)后高血壓患者的睡眠質(zhì)量滿意度的評價 在臨床干預(yù)前,兩組患者對自己睡眠質(zhì)量的滿意度都不高,最高滿意度均為6.3分,最低滿意度均為2.1分;對照組和研究組的平均滿意度為(4.06±1.05)分和(4.09±1.06)分(P>0.05)。在臨床認(rèn)知行為干預(yù)后,研究組患者對自己睡眠質(zhì)量比較滿意,最高滿意度達(dá)8.4分,最低滿意度提高到3.4分,平均滿意度為(5.38±1.08)分;而對照組患者的滿意度有所提高,但整體平均滿意度為(4.72±0.91)分,最高滿意度仍為6.3分,最低滿意度上升為3.1分;兩組滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5、圖3。

圖3 兩組患者干預(yù)前后滿意度的評估

表5 兩組患者干預(yù)前后滿意度的評估

3 討論

目前,智能醫(yī)療系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域,包括COVID-19的流行病學(xué)調(diào)查及多種慢性疾病的監(jiān)測[18-19]。本研究基于智能醫(yī)療系統(tǒng)觀察不同臨床干預(yù)在高血壓患者睡眠治療中的作用,探討認(rèn)知行為干預(yù)影響患者睡眠質(zhì)量的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn),無論是PSQI評分還是傳感器監(jiān)測,研究組患者的睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率、睡眠時長、第一次睡眠時間、深度睡眠總時間、淺睡眠時間顯著高于對照組,而PSQI評分、睡眠障礙、使用睡眠藥物及日間睡眠功能障礙和AHI指數(shù)明顯低于對照組;Bland-Altman法提示傳感器評估睡眠質(zhì)量與PSQI評分相當(dāng)。兩組的PSQI評分分值及其占比的分析發(fā)現(xiàn),認(rèn)知行為干預(yù)后研究組的低分值占比明顯多于對照組,同時,研究組患者的血壓下降速度也優(yōu)于對照組。提示認(rèn)知行為干預(yù)后不僅改善患者的睡眠質(zhì)量,而且一定程度上協(xié)助改善患者的血壓。

研究表明,睡眠障礙是罹患高血壓的風(fēng)險因素,其導(dǎo)致高血壓是非睡眠障礙的1.08倍,反之,高血壓患者也更易出現(xiàn)睡眠障礙,然而仍無有效的治療措施[20-21]。除了藥物治療,認(rèn)知行為干預(yù)在睡眠障礙輔助治療中也起著重要的作用,其中PSQI法已證實可作為評估患者睡眠程度的評分標(biāo)準(zhǔn),而智能醫(yī)療系統(tǒng)也逐漸用于臨床研究,更利于護(hù)理的工作管理[21]。本研究發(fā)現(xiàn),與對照組相比,護(hù)理干預(yù)后的研究組患者的睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率明顯提高,而PSQI評分、睡眠障礙、使用睡眠藥物及日間睡眠功能障礙明顯減少,這與一項研究[5]結(jié)果相似。提示在藥物治療的基礎(chǔ)上,心理認(rèn)知行為干預(yù)可輔助進(jìn)一步改善患者的睡眠質(zhì)量,一方面可能與患者對病情的知情度增加導(dǎo)致心情放松有關(guān),另一方面可能與其對疾病的焦慮抑郁情緒改善有關(guān)。此外,睡眠不足可誘導(dǎo)主動脈的內(nèi)皮功能損傷,其機(jī)制可能與內(nèi)皮一氧化氮合酶/一氧化氮/環(huán)鳥苷酸途徑的激活有關(guān)[22]。通過采用智能醫(yī)療系統(tǒng),本研究也發(fā)現(xiàn),在護(hù)理干預(yù)后,研究組患者不僅睡眠時長、第一次睡眠時間、深度睡眠總時間、淺睡眠時間顯著延長,而總睡眠評分、白天/夜間睡眠比值和AHI指數(shù)明顯縮短,提示心理干預(yù)可明顯改善患者的睡眠質(zhì)量。最新研究也發(fā)現(xiàn),基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法有望減輕心血管疾病患者的痛苦[23]。另外,本試驗也分析了智能醫(yī)療系統(tǒng)系統(tǒng)和PSQI評分的一致性,結(jié)果提示二者評估效果相當(dāng),說明智能醫(yī)療系統(tǒng)的應(yīng)用可改善患者睡眠質(zhì)量。

本試驗也分析了不同護(hù)理干預(yù)前后,兩組患者睡眠評分的變化差異,結(jié)果提示不同護(hù)理干預(yù)后兩組在各段的評分值相差不大,然而低分值的占比在研究組明顯多于對照組,提示心理護(hù)理干預(yù)更易改善患者的睡眠質(zhì)量。伴有睡眠障礙的青少年接受互聯(lián)網(wǎng)提供的慢性疼痛心理干預(yù),結(jié)果顯示,睡眠不足、特別是失眠和睡眠質(zhì)量差,可能會改變心理治療對慢性疼痛的有效性,強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視青少年的睡眠問題篩查及可實施的睡眠-特定治療方法,如失眠的認(rèn)知行為療法[23]。除了藥物治療外,認(rèn)知行為干預(yù)在患者血壓中也起到一定的作用,這種作用在24 h起效,持續(xù)治療期間,再次說明認(rèn)知行為干預(yù)可協(xié)助改善患者的睡眠狀態(tài),進(jìn)而影響血壓變化,與美國一項研究[24]相似。這種干預(yù)與患者潛在不良生活習(xí)慣和心理暗示有關(guān),特別是持續(xù)存在的焦慮和壓力,不僅造成心理負(fù)擔(dān),而且促使不良生活習(xí)慣的形成,這些與肥胖、血壓升高密切相關(guān)[25]。基于自助的互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)包括認(rèn)知行為療法和智能醫(yī)療系統(tǒng)訓(xùn)練均可改善患者的失眠癥狀,更容易達(dá)到參與者的滿意,其可行性及接受性較高[26-27]。本研究也提示在臨床心理認(rèn)知和行為干預(yù)后,患者的滿意度明顯提高。然而本研究也存在一些不足,沒有分析智能醫(yī)療系統(tǒng)的評分分值在患者中的變化;沒有分析睡眠質(zhì)量與智能醫(yī)療系統(tǒng)評分的相關(guān)性等等。

綜上所述,認(rèn)知行為干預(yù)顯著改善高血壓患者睡眠持續(xù)時間、睡眠效率、第一次睡眠時間、深度睡眠總時間、淺睡眠時間;其不僅改善高血壓患者的睡眠質(zhì)量,而且易于患者接受和臨床應(yīng)用。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:李曉梅、王麗萍設(shè)計論文的思路及方法、整理和分析、撰寫論文;劉曉陽、楊寧、尹淑貞參與數(shù)據(jù)收集及整理、分析:王麗萍負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制及審校。