李慧霞 張麗娜 黃雋英 譚麗萍 蔣銀芬 徐 博

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRGs)是以疾病診斷為主要分組依據(jù),兼顧手術(shù)、操作以及患者年齡、并發(fā)癥、伴隨疾病等因素,將同質(zhì)病例組合成組,同組病例可直接比較,不同組病例經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后也可進(jìn)行比較[1-2]。DRGs支付在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用、縮短平均住院日、降低誘導(dǎo)性醫(yī)療消費(fèi)方面體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[3-5]。隨著醫(yī)保改革和精細(xì)化管理的不斷推進(jìn),加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理、尋求成本管控是必然趨勢(shì)[6]。與此同時(shí),護(hù)理管理也面臨著改革的挑戰(zhàn),如何直面DRGs支付改革帶來的變化,充分體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)在醫(yī)療活動(dòng)中的經(jīng)濟(jì)價(jià)值,主動(dòng)提升護(hù)理專業(yè)發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力,是值得護(hù)理管理者思考的問題。文章綜述了DRGs支付改革對(duì)護(hù)理管理的影響,并提出相應(yīng)對(duì)策,以期為DRGs支付改革背景下的護(hù)理管理提供參考。

1 DRGs支付改革對(duì)護(hù)理管理的影響

1.1 護(hù)理成本管理觀念

隨著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和績(jī)效考核的不斷推進(jìn),以及護(hù)理的?？苹l(fā)展,護(hù)理人力成本將成為醫(yī)院人力成本中快速增長(zhǎng)的部分,也很容易受到醫(yī)院成本控制政策的影響[7]。在優(yōu)化醫(yī)院成本管理時(shí),醫(yī)生的行為、技術(shù)能力可直接影響DRGs付費(fèi)及成本,但在護(hù)理成本管理方面如不可收費(fèi)耗材和護(hù)理相關(guān)耗材管控、圍手術(shù)期以及并發(fā)癥管理方面的作用尚未引起重視[8]。澳大利亞新南威爾士護(hù)士協(xié)會(huì)指出,DRGs支付可能給護(hù)理專業(yè)發(fā)展帶來新的機(jī)會(huì)[9]。護(hù)理管理者需主動(dòng)站在醫(yī)院發(fā)展的立場(chǎng),主動(dòng)參與護(hù)理成本管控,如參與病例組合的研討、成本核算和成本建模[10],從而合理科學(xué)地進(jìn)行護(hù)理成本管控,制定和醫(yī)院相適應(yīng)的護(hù)理隊(duì)伍發(fā)展規(guī)劃,尋求更可靠的人力資源配置決策。

1.2 護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)價(jià)

醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值是醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)產(chǎn)品的價(jià)值和服務(wù)本身所創(chuàng)造的價(jià)值綜合[11]。以往,大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)沒有充分考慮到護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院的直接經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)[12],也沒有統(tǒng)一客觀的標(biāo)準(zhǔn)去量化評(píng)價(jià)護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值。DRGs背景下,西方國家多采用每床日均費(fèi)用替代醫(yī)療成本,但這些不能體現(xiàn)單個(gè)患者直接護(hù)理成本,也沒有考慮到護(hù)理資源需求的增加以及護(hù)理需求的變異性[13]。DRGs中的病例組合指數(shù)是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的首要考慮指標(biāo),但該指標(biāo)并沒有將護(hù)理服務(wù)相關(guān)因素(護(hù)理人數(shù)、工作量等)作為數(shù)據(jù)分析和考核的標(biāo)準(zhǔn),這很可能弱化護(hù)理服務(wù)在整個(gè)醫(yī)療體系中的作用[8]。臨床上,患者往往有其他合并癥,針對(duì)不同疾病復(fù)雜程度的患者,即使是相同護(hù)理項(xiàng)目,其護(hù)理勞動(dòng)付出也不同。這些都給護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值的客觀評(píng)價(jià)帶來很大難度[14]。因此,在DRGs背景下對(duì)護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià),不僅可以為規(guī)范護(hù)理程序、改進(jìn)護(hù)理技術(shù)和服務(wù)、提升護(hù)理收益方面打開新的思路,也可以更好地探索護(hù)理工作在醫(yī)療行業(yè)中的作用。

1.3 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的改變

護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境是制約或促進(jìn)護(hù)理專業(yè)實(shí)踐的相關(guān)因素,包括組織環(huán)境和物理環(huán)境[15]。健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境能夠降低患者疾病并發(fā)癥發(fā)生率與病死率,提高護(hù)士職業(yè)獲益感,減輕護(hù)士職業(yè)倦怠感[16]。低質(zhì)量的工作環(huán)境通常以人員配置不足為特征,高強(qiáng)度的工作及與之不匹配的待遇,會(huì)給護(hù)理人員的身心帶來不良影響,甚至直接或間接導(dǎo)致護(hù)理人員的離職[17]。有研究[18]表明,DRGs支付會(huì)明顯縮短患者住院時(shí)間、加快病床周轉(zhuǎn),進(jìn)而增加護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度。德國的1項(xiàng)橫斷面研究[19]顯示,實(shí)施DRGs支付后護(hù)士的執(zhí)業(yè)環(huán)境、護(hù)理質(zhì)量、滿意度、情緒耗竭等都發(fā)生了顯著變化,具體表現(xiàn)為護(hù)理質(zhì)量下降、滿意度下降、情緒耗竭增加、工作環(huán)境惡化。但是,從積極方面看,隨著DRGs的不斷推進(jìn),醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)各方面的成本管控,能夠有效地減少醫(yī)療資源的過度使用和浪費(fèi),尤其是對(duì)于藥品的管控,能夠推動(dòng)建立合理用藥體系,在護(hù)理治療中減輕護(hù)士工作負(fù)荷,有可能使其從打針輸液“跑斷腿”的工作中得到部分解脫。護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的改變同樣給護(hù)士工作內(nèi)容、工作流程、工作要求帶來變化,能夠極大地推動(dòng)護(hù)理行業(yè)內(nèi)部轉(zhuǎn)型升級(jí),并且工作要求的變化也可能會(huì)帶來新的工作機(jī)會(huì)。因此如何積極改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境,建立臨床護(hù)理路徑,規(guī)范臨床護(hù)理工作內(nèi)容,在有限成本下探索多樣化、滿足醫(yī)院需求的合理配置及技能組合,主動(dòng)尋求系統(tǒng)變革,是擺在護(hù)理管理者面前的重要問題。

2 DRGs支付背景下護(hù)理管理應(yīng)對(duì)策略

2.1 主動(dòng)調(diào)控,提高護(hù)理人力資源效能

目前,關(guān)于護(hù)理人力資源配置已有較多的研究,如基于護(hù)患比的配比法[20]、基于多因素指標(biāo)配比法[21]以及護(hù)理工作量測(cè)定的配比法[22]等。有研究[23]通過創(chuàng)建護(hù)理強(qiáng)度權(quán)重,以調(diào)整各個(gè)DRG的相對(duì)權(quán)重,用于醫(yī)院報(bào)銷和調(diào)整支付制度,以反映護(hù)理資源以及人力資源的配置。以往研究表明病例組合指數(shù)、護(hù)理強(qiáng)度等都可以反映患者敏銳度(即患者病情嚴(yán)重程度與所需的護(hù)理工作強(qiáng)度)進(jìn)而影響護(hù)士配置,因此Mark 等[24]的研究通過比較未經(jīng)調(diào)整的護(hù)士配置、使用病例組合指數(shù)調(diào)整的護(hù)士配置和使用護(hù)理強(qiáng)度調(diào)整后的護(hù)士配置三者之間的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者間的差異主要與醫(yī)院所處地理位置、規(guī)模、是否為教學(xué)醫(yī)院等有關(guān)。呂美榮等[25]將DRGs指標(biāo)用于內(nèi)科系統(tǒng)護(hù)理人力資源配置中,可以指導(dǎo)合理配置科室護(hù)理人力,且提高了護(hù)士和患者的滿意度。目前我國的護(hù)理人力資源處于挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存,發(fā)展與改革并重的局面[26]。D′Agostino等[27]認(rèn)為護(hù)理診斷的數(shù)量可作為預(yù)測(cè)住院時(shí)間的1項(xiàng)獨(dú)立性預(yù)測(cè)因子,能夠很好地反映患者護(hù)理的復(fù)雜性,不僅有助于客觀地確定護(hù)理工作量,還可以結(jié)合護(hù)理技能組合對(duì)護(hù)理資源進(jìn)行針對(duì)性地分配,這提示護(hù)理診斷與DRGs相結(jié)合可能為護(hù)理人力資源配置提供新思路。DRGs指標(biāo)在護(hù)理工作量研究中的探索性應(yīng)用,為護(hù)理工作量的預(yù)測(cè)提供新的研究視角。Romito[28]認(rèn)為醫(yī)院病例組合指數(shù)(case mix index,CMI)是衡量患者護(hù)理復(fù)雜程度、所需護(hù)理資源以及護(hù)理工時(shí)的有效指標(biāo),CMI的差異體現(xiàn)患者復(fù)雜度和所需資源方面的差異。通過確定CMI與每日護(hù)理時(shí)數(shù)的相對(duì)比例,并將其用于輪班人員配置的矩陣中可以產(chǎn)生積極的結(jié)果。1項(xiàng)研究[29]顯示,通過觀察、記錄每個(gè)疾病診斷組的護(hù)理工時(shí)及護(hù)理強(qiáng)度并檢驗(yàn)其一致性,結(jié)果顯示疾病診斷相關(guān)組可以用來估計(jì)護(hù)理工作量,并認(rèn)為同類患者群體每天的護(hù)理工時(shí)和護(hù)理強(qiáng)度可以作為護(hù)理人員配置的參考依據(jù)。蔡曉芳等[30]的研究中,收集了心內(nèi)科患者的意識(shí)狀態(tài)、PCI術(shù)情況、護(hù)理級(jí)別以及DRG權(quán)重等,得出DRG權(quán)重對(duì)護(hù)理工作量的影響最大,可以利用DRG權(quán)重進(jìn)行護(hù)理工作量的預(yù)測(cè),為護(hù)理人力資源的合理配置提供參考。DRGs指標(biāo)是影響護(hù)理工作量的重要變量,但其來源是基于各地區(qū)住院患者發(fā)生的歷史費(fèi)用和時(shí)間數(shù)據(jù),容易受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境、物價(jià)政策等因素的影響,因此實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意本土化調(diào)試。護(hù)理人力資源配置不是簡(jiǎn)單的增減護(hù)士人數(shù),而是更好地進(jìn)行人力組合,明確護(hù)理崗位職責(zé)、任職要求和崗位價(jià)值,重點(diǎn)是采用績(jī)效杠桿調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性,更大程度地發(fā)揮護(hù)理人力資源效能。

2.2 多維度探索,合理評(píng)價(jià)護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值

經(jīng)濟(jì)效益可以促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。1983年美國的護(hù)理類雜志就已經(jīng)關(guān)注了護(hù)理成本、市場(chǎng)及相關(guān)政策等的研究。而且,醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)中配備了成本管理主任及核算人員,以加強(qiáng)成本效益管理[31]。此后,各國護(hù)理管理部門逐漸開始進(jìn)行護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究,成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析和成本最小化分析等方法逐步被引入,用于醫(yī)療護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)價(jià)[32]。準(zhǔn)確評(píng)估護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值的前提是規(guī)范化的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),但實(shí)際上護(hù)理工作的價(jià)值在醫(yī)療記錄中卻沒有足夠體現(xiàn)[33]。澳大利亞1項(xiàng)研究[34]認(rèn)為,DRGs背景下需要進(jìn)一步開發(fā)護(hù)理工作量測(cè)量和管理系統(tǒng),為護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)價(jià)提供客觀的數(shù)據(jù)支撐。通過獲取相關(guān)數(shù)據(jù)來重新定義患者需求的護(hù)理最小數(shù)據(jù)集(nursing minimum data set,NMDS),即具有護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)的、統(tǒng)一定義分類的最小信息集合,它為滿足不同數(shù)據(jù)用戶的信息需求提供了可能,對(duì)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展、衛(wèi)生保健服務(wù)和衛(wèi)生政策的發(fā)展帶來益處[35]。但到目前為止,護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)估仍是護(hù)理領(lǐng)域循證決策中一種有價(jià)值但尚未充分利用的信息[36]。DRGs背景下進(jìn)行護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值的探索,要明確護(hù)理成本以及護(hù)理工作強(qiáng)度,在當(dāng)前醫(yī)保報(bào)銷體系中利用權(quán)重區(qū)分低強(qiáng)度護(hù)理項(xiàng)目和高強(qiáng)度護(hù)理項(xiàng)目,防止一概而論[37]。Welton等[38]提出了1種新的護(hù)理計(jì)費(fèi)模式,即通過護(hù)理工作強(qiáng)度計(jì)費(fèi),與傳統(tǒng)計(jì)費(fèi)方法比較,新的護(hù)理計(jì)費(fèi)模式應(yīng)用后5個(gè)月內(nèi),護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)增加了32.2%。李?yuàn)橻39]的調(diào)查顯示,CMI、DRG權(quán)重與護(hù)理工作量存在相關(guān)性,將CMI值用于科室整體風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),DRG權(quán)重代表每個(gè)病組的護(hù)理難度及復(fù)雜程度,進(jìn)而將其應(yīng)用于護(hù)理工作量績(jī)效的計(jì)算中。

我國護(hù)理經(jīng)濟(jì)理論體系學(xué)科發(fā)展較緩慢,亟需構(gòu)建合理的成本核算體系,進(jìn)行合理的人力資源規(guī)劃[40]。劉則楊[41]提出,護(hù)理服務(wù)綜合價(jià)值理念包括三個(gè)方面,一是要研究適宜的經(jīng)濟(jì)原則,正確評(píng)價(jià)護(hù)理價(jià)值;二是要建立護(hù)理工作價(jià)值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);三要開發(fā)合適的經(jīng)濟(jì)價(jià)值測(cè)量工具。近年來,我國逐步開展護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,但仍未建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)機(jī)制。深入挖掘護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值十分必要,護(hù)理管理者要重視護(hù)理價(jià)值的多維度探索,開發(fā)醫(yī)院的護(hù)理特色,提升護(hù)理品牌,提供護(hù)理信息化支撐,從而為提高護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值提供依據(jù)。

2.3 優(yōu)化護(hù)理模式,適應(yīng)醫(yī)療體制改革

臨床路徑以提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療成本為目標(biāo),對(duì)診療流程進(jìn)行差異性控制和管理,這與DRGs的核心邏輯相類似[42]。西班牙的1項(xiàng)研究[43]指出,規(guī)范化的護(hù)理活動(dòng)能有效改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例組合指數(shù),對(duì)醫(yī)院效益產(chǎn)生積極影響。有證據(jù)顯示,將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于冠心病心絞痛患者中,不僅有利于疾病的康復(fù),而且在一定程度上提高了護(hù)理滿意度[44]。此外,日間手術(shù)、日間病房作為一種高效的醫(yī)療運(yùn)作模式,在DRGs支付中備受重視[45]。在此模式下要求護(hù)理人員最大限度地提高工作效率,對(duì)此護(hù)理管理者應(yīng)主動(dòng)建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程及干預(yù)措施,以適應(yīng)高頻次的病床周轉(zhuǎn)及日益增長(zhǎng)的入院、圍手術(shù)期、出院和隨訪服務(wù)需求,保證流程通暢和患者安全[46]。

隨著醫(yī)療體制改革,護(hù)理管理者需要主動(dòng)關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生改革動(dòng)向,積極探索基于護(hù)理角度的新發(fā)展方向或新的護(hù)理服務(wù)模式。日間病房和臨床護(hù)理路徑均較好地結(jié)合了患者疾病個(gè)性化需求和護(hù)理特色服務(wù),護(hù)理管理者應(yīng)結(jié)合DRGs的要點(diǎn),充分發(fā)揮護(hù)理行業(yè)優(yōu)勢(shì),轉(zhuǎn)變護(hù)理模式使其適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境。

2.4 仔細(xì)核查,配合抓好病案首頁質(zhì)量

病案首頁信息是DRGs分組最重要的依據(jù),也是按DRGs病組付費(fèi)的最重要的依據(jù)[1]。病案首頁信息中,醫(yī)師填寫時(shí)容易忽略護(hù)理診斷(如壓瘡或跌倒)和護(hù)理操作(如留置PICC),需要責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)師加強(qiáng)溝通;患者一般情況和基本就診信息包含患者身份識(shí)別、支付類型、特殊治療單元使用(如輔助機(jī)械通氣)、患者轉(zhuǎn)歸和護(hù)理級(jí)別等,責(zé)任護(hù)士由于熟悉患者情況,是最好的復(fù)核人員[47]。醫(yī)療費(fèi)用信息部分大多由醫(yī)囑信息系統(tǒng)導(dǎo)入,責(zé)任護(hù)士應(yīng)關(guān)注并核對(duì)與護(hù)理相關(guān)的費(fèi)用信息,即包括護(hù)理費(fèi)、監(jiān)護(hù)及輔助呼吸費(fèi)、治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、床位費(fèi)和輸氧費(fèi)等[1]。國外研究[48]顯示,接受過專業(yè)培訓(xùn)的臨床?？谱o(hù)士,在嚴(yán)格核對(duì)護(hù)理相關(guān)費(fèi)用信息后,可避免醫(yī)院潛在的損失。嚴(yán)格的病案首頁督導(dǎo),是保證DRGs病組付費(fèi)順利運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié),護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)核查護(hù)理相關(guān)的費(fèi)用信息,配合抓好病案首頁質(zhì)量。

3 小結(jié)與展望

綜上所述,DRGs支付改革對(duì)護(hù)理專業(yè)的影響不容忽視,護(hù)理隊(duì)伍需要主動(dòng)迎接醫(yī)療改革。護(hù)理管理者應(yīng)站在醫(yī)院的角度,在控制成本的前提下探索更為有效的護(hù)理技能組合,提高護(hù)理人力資源效能,在保證護(hù)理質(zhì)量的前提下積極探索護(hù)理人力資源配置的新方法。準(zhǔn)確進(jìn)行護(hù)理成本測(cè)量以及評(píng)估,探索DRGs背景下護(hù)理成本-效益的變化,準(zhǔn)確把握護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值;優(yōu)化護(hù)理服務(wù)模式和探索DRGs下護(hù)理人員的角色定位,促進(jìn)DRGs病組付費(fèi)地順利運(yùn)行。如何在控制成本的基礎(chǔ)上進(jìn)行人力資源的合理配置以及挖掘護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值,制定專業(yè)的價(jià)值評(píng)價(jià)體系進(jìn)行客觀評(píng)價(jià),依然是未來研究的難點(diǎn)。