文/李琦 （延津縣人民醫(yī)院）

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，因其具有資源豐富、服務(wù)廣泛等特點，其一直是政府投入的重要渠道和社會公共服務(wù)的重要提供者。但隨著公立醫(yī)院綜合改革不斷深入，醫(yī)藥衛(wèi)生改革持續(xù)深化，政府會計制度的落地，公立醫(yī)院的管理不斷面臨著諸多問題和挑戰(zhàn)，財務(wù)預(yù)算管理就是其中之一。新形勢下，公立醫(yī)院需要從速度型、數(shù)量型、粗放型的發(fā)展模式向效益型、精細(xì)型、質(zhì)量型轉(zhuǎn)變，而該目標(biāo)的實現(xiàn)則需要公立醫(yī)院持續(xù)深化財務(wù)改革，通過全面預(yù)算管理的實施，提高財務(wù)管理水平和效率，進而提高服務(wù)質(zhì)量。通過全面預(yù)算管理的探索和實踐，更好地規(guī)劃和管理醫(yī)院預(yù)算，為醫(yī)院管理和決策提供可供參考的思路和經(jīng)驗。

一、新形勢下公立醫(yī)院加強全面預(yù)算管理的必要性

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)的核心組成部分，對人民的健康和社會穩(wěn)定發(fā)揮著重要的作用。然而，在醫(yī)療改革的進程中，公立醫(yī)院經(jīng)常面臨著管理不規(guī)范、財務(wù)管理混亂、資源浪費等問題，影響了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。因此，加強全面預(yù)算管理對于公立醫(yī)院而言顯得愈發(fā)重要。全面預(yù)算管理可以幫助公立醫(yī)院更好地管理預(yù)算，實現(xiàn)財務(wù)、醫(yī)務(wù)、人事等多方面協(xié)同。同時，全面預(yù)算管理具有透明性，可以幫助公立醫(yī)院更好地識別預(yù)算來源和用途，使醫(yī)院的管理和財務(wù)規(guī)劃更加精確，也能更好地控制支出和優(yōu)化資源。在相同的醫(yī)療服務(wù)需求下，全面預(yù)算管理可以幫助醫(yī)院管理人員更好地控制開支，更好地利用資源，以此來減少浪費并提高效益。此外，通過全面預(yù)算管理，公立醫(yī)院能夠更好地管理醫(yī)療人員，將重點集中在高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)上，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化、提高醫(yī)院的聲譽和品牌價值，從而實現(xiàn)財務(wù)管理、醫(yī)療創(chuàng)新、管理優(yōu)化的有機融合，進而帶動整個醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展和完善，為構(gòu)建“健康中國”奠定基礎(chǔ)[1]?？梢哉f，加強全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率提高的必由之路，也是醫(yī)療改革推進的重要方向。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀和難點

目前，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的發(fā)展程度因地區(qū)和醫(yī)院不同而存在差異。一些地區(qū)的醫(yī)院已經(jīng)開始實施全面預(yù)算管理，但是在一些地區(qū)或醫(yī)院，全面預(yù)算管理仍沒有完全落實。從2015 年開始，國家衛(wèi)健委就開始試點全面預(yù)算管理，2018 年進一步將試點范圍擴大，并推進了新一輪的全面深化改革，這些舉措帶動了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理進一步發(fā)展[2]。隨著數(shù)字化技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用，一些公立醫(yī)院已經(jīng)采用了數(shù)字化的全面預(yù)算管理工具，使得預(yù)算數(shù)據(jù)的收集、處理和分析更加高效。截至目前，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)，在全國的試點醫(yī)院中，已有90%的醫(yī)院實現(xiàn)了全面預(yù)算管理[3]。但全面預(yù)算管理實踐的同時也不斷面臨著各種挑戰(zhàn)和難點，仍需要進一步落實和完善。

目前，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理面臨的難點主要體現(xiàn)在預(yù)算制定難、財務(wù)管理手段創(chuàng)新難、人員管理難度大、預(yù)算執(zhí)行落實難等方面。首先，公立醫(yī)院的預(yù)算制定通常需要考慮多種因素，包括醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療機構(gòu)的擴展和改建等。這些因素常常會在預(yù)算制定過程中發(fā)生變化，對預(yù)算的制定帶來一定的困難[4]。例如，某地方一年內(nèi)突然發(fā)生了大型傳染病疫情，計劃進行的醫(yī)療服務(wù)急劇發(fā)生變化，這時候公立醫(yī)院的預(yù)算制定就需要進行隨機應(yīng)變的調(diào)整。其次，公立醫(yī)院財務(wù)管理方式多年來較為陳舊，難以適應(yīng)現(xiàn)代管理的需要。公立醫(yī)院需要更加靈活的財務(wù)管理方式和手段，以滿足院內(nèi)重要部門的預(yù)算管理需求，提高財務(wù)資產(chǎn)的利用率。再者，公立醫(yī)院內(nèi)部人員編制從財務(wù)管理的角度而言并不算復(fù)雜，但是各部門人員分工和職責(zé)需要清楚明確，以便更好地達成預(yù)算目標(biāo)。例如，醫(yī)療服務(wù)部門的人員需具備醫(yī)學(xué)背景和豐富的臨床經(jīng)驗；財務(wù)管理部門的人員應(yīng)具備財務(wù)管理專業(yè)能力；院務(wù)管理部門的人員既要熟知醫(yī)院的整體運作，也要了解市場運作流程。這對于公立醫(yī)院而言也是一大難點[5]。最后，公立醫(yī)院制定的預(yù)算計劃與實際執(zhí)行之間往往存在較大差距，部分原因是治理的各個環(huán)節(jié)均存在高度聯(lián)通不暢的局面。例如，收支管理環(huán)節(jié)存在飛行預(yù)算、重復(fù)預(yù)算的問題，或存在非法用款、套取行賄等問題，對全面預(yù)算管理的影響較大。

三、新形勢下公立醫(yī)院加強全面預(yù)算管理的措施

（一）完善預(yù)算制度

1．科學(xué)制定預(yù)算指標(biāo)

預(yù)算指標(biāo)是預(yù)算編制的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的診療需求、醫(yī)療人員的技能等情況，科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)的需求指標(biāo)。同時考慮到實際的財務(wù)收支情況，科學(xué)制定各項支出的預(yù)算指標(biāo)，以確保預(yù)算編制合理可行，并對目標(biāo)實現(xiàn)情況進行評估，根據(jù)過去的經(jīng)驗和預(yù)測，科學(xué)制定目標(biāo)指標(biāo)，以保證過去、現(xiàn)在和未來持續(xù)發(fā)展。在制定預(yù)算指標(biāo)的過程中，公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)配合財務(wù)、績效和審計管理等制度來確保預(yù)算指標(biāo)科學(xué)和制度合規(guī)。同時，應(yīng)對預(yù)算的缺口、風(fēng)險以及合規(guī)性問題進行分析和評估，以制定合適的目標(biāo)規(guī)劃和預(yù)算管理控制措施。

2．合理調(diào)整預(yù)算結(jié)構(gòu)布局

公立醫(yī)院在進行預(yù)算編制時，應(yīng)當(dāng)對各項支出的比例進行審查和調(diào)整，確保在醫(yī)療服務(wù)方面得到充分的資金投入，維護患者健康與福利。同時對所有支出進行深入分析，確保預(yù)算的布局合理和支出合規(guī)。在此基礎(chǔ)上優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)、加強業(yè)務(wù)流程管理，強化質(zhì)量監(jiān)控和數(shù)據(jù)統(tǒng)計等，提高績效和減少風(fēng)險。政策環(huán)境的變化也是公立醫(yī)院制定預(yù)算的一個重要因素，公立醫(yī)院在制定預(yù)算時應(yīng)關(guān)注政策變化，考慮到其對預(yù)算的影響，做好相關(guān)預(yù)測，制定相應(yīng)的預(yù)算調(diào)整策略。此外，公立醫(yī)院應(yīng)完善相關(guān)業(yè)務(wù)流程和預(yù)算控制措施，建立一套科學(xué)、完整的預(yù)算制度，使其能夠適應(yīng)不斷變化的內(nèi)外經(jīng)濟環(huán)境對醫(yī)院預(yù)算需求的影響，同時也要保證預(yù)算和財務(wù)報告準(zhǔn)確和可靠。

3．加強預(yù)算管理流程

公立醫(yī)院在預(yù)算編制過程中需要注重流程控制，制定嚴(yán)格的預(yù)算編制和審核程序，并通過培訓(xùn)和宣傳、制度和政策的制定，確保所有參與預(yù)算編制的人員都能夠熟悉和遵循程序，并取得相應(yīng)的授權(quán)。財務(wù)部門和審計部門需進一步加強對財務(wù)管理的監(jiān)督和管理，實行預(yù)算分賬、會計核算、監(jiān)督審核等措施，并對醫(yī)院各項支出進行審計，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，確保預(yù)算管理流程合規(guī)和有效。在業(yè)務(wù)流程方面，公立醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)的業(yè)務(wù)流程管理機制，加強各部門之間的溝通和協(xié)同，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益不斷提升。

（二）加強財務(wù)管理

1．建立成本核算制度

建立成本核算制度可以為預(yù)算編制提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，支持公立醫(yī)院的財務(wù)決策。在建立成本核算制度的過程中，公立醫(yī)院需要充分考慮醫(yī)療服務(wù)的特點和需求，確定成本核算方法，明確成本核算范圍，包括經(jīng)營范圍、管理范圍和業(yè)務(wù)量等，為管理決策提供依據(jù)，確保成本核算制度科學(xué)和具有實效性。醫(yī)院人員需要不斷增強成本控制意識，提高成本控制要求，將成本控制措施落實到具體管理行為中。比如啟動最小成本控制機制，防止浪費和不必要的支出等，壓縮成本。同時通過成本控制分析，了解不同支出的成本差異，識別潛在的成本威脅和風(fēng)險，從而優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)和支出規(guī)模。

2．決策風(fēng)險控制機制

公立醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)的風(fēng)險管理機制，確定風(fēng)險評價方法和風(fēng)險管理流程，重點考慮財務(wù)等方面的風(fēng)險控制，詳細(xì)制定風(fēng)險預(yù)防、應(yīng)對和處置措施以及具體的實施計劃，致力于維護公立醫(yī)院財務(wù)安全，減少不必要的財務(wù)損失。其中，可建立環(huán)節(jié)控制制度來規(guī)范各項財務(wù)管理環(huán)節(jié)，通過標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程強化成本管控，如建立資產(chǎn)管理制度，財務(wù)審計制度等。同時，公立醫(yī)院應(yīng)加強內(nèi)部控制，建立健全的內(nèi)部審計體系，確保財務(wù)運作合規(guī)和透明度高。公立醫(yī)院中的管理人員應(yīng)牢固樹立風(fēng)險意識，注重職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)等的提升，積極參與財務(wù)管理工作，在財務(wù)風(fēng)險需要調(diào)整和應(yīng)對時及時采取有效措施，避免風(fēng)險對流程的破壞。

3．完善財務(wù)信息管理

在信息化大環(huán)境下，公立醫(yī)院需要借助信息化手段，應(yīng)用先進的管理軟件和數(shù)字管理技術(shù)，建立完整的信息管理體系，在數(shù)據(jù)收集、分析和反饋等方面實現(xiàn)全面的數(shù)字化管理。同時建立財務(wù)信息共享平臺，實現(xiàn)信息共享與溝通，加強內(nèi)外部信息交流，優(yōu)化財務(wù)管理流程，減少信息滯后和重復(fù)工作。為保證財務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確和可靠，醫(yī)院需建立健全數(shù)據(jù)管理機制，加強數(shù)據(jù)安全控制，防止數(shù)據(jù)泄漏和損失，提高數(shù)據(jù)價值使用效率。此外，建立信息反饋機制，數(shù)據(jù)分析和信息監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題、調(diào)整方案，并根據(jù)實際情況調(diào)整財務(wù)管理計劃和預(yù)算，以提高工作效率和精度。公立醫(yī)院需持續(xù)強化信息治理，根據(jù)實際情況及時修訂和完善制度，強化內(nèi)部控制和全員守法意識，以確保財務(wù)管理規(guī)范和穩(wěn)定。

（三）加強組織靈活性管理

1．優(yōu)化組織架構(gòu)

公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)需求和人力資源的實際情況重新規(guī)劃部門職能，實施行政職能分離，調(diào)整管理布局，合理分配管理資源，推動管理協(xié)同。在此基礎(chǔ)上建設(shè)集中統(tǒng)一的流程管理平臺，對現(xiàn)存流程進行深入挖掘、變革、優(yōu)化，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和可持續(xù)發(fā)展能力。公立醫(yī)院應(yīng)持續(xù)加強人才培養(yǎng)和管理，實行科學(xué)的人員分類和設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，制定具體的考核制度和評價體系，引入先進的內(nèi)部管理機制，適時進行外部招聘和競爭性選拔，為更好地服務(wù)病人和推進改革創(chuàng)新提供強有力的人員支持[6]。同時加強組織變革和文化建設(shè)，推動各類制度創(chuàng)新和改革，使組織和個體能克服各種工作挑戰(zhàn)，實現(xiàn)更加合理化、效率化的工作方式。

2．推動信息化建設(shè)

推動醫(yī)療信息化建設(shè), 既可以使醫(yī)院信息化管理水平得到提升，同時也可以更好地加強組織靈活性管理，全面提升全面預(yù)算管理的效率和水平。公立醫(yī)院可以建立一套完整的信息化管理平臺，通過電子數(shù)據(jù)交換、在線審批和移動化辦公等手段，進行實時決策、效率反饋和質(zhì)量控制，提高信息的準(zhǔn)確性和及時性。公立醫(yī)院應(yīng)重視對數(shù)據(jù)的信息化分析和挖掘，建立一體化的信息化系統(tǒng)，包括醫(yī)療管理信息系統(tǒng)、財務(wù)管理信息系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)等，整合醫(yī)療服務(wù)、藥品采購、財務(wù)管理等信息數(shù)據(jù)，通過跨部門數(shù)據(jù)的整合，將管理信息化和數(shù)據(jù)分析工作集成化管理，適時開發(fā)出務(wù)實可行的統(tǒng)計預(yù)測模型，提升管理的精準(zhǔn)度和響應(yīng)速度，提高管理效率和工作效益。同時對各個領(lǐng)域制定信息化建設(shè)規(guī)劃，明確信息化目標(biāo)、建設(shè)方向和步驟，合理規(guī)劃預(yù)算。針對公立醫(yī)院的不同業(yè)務(wù)，建立相應(yīng)的業(yè)務(wù)流程知識庫。在每個流程和模塊中加入相應(yīng)的實施指引和工作任務(wù)，使流程標(biāo)準(zhǔn)化，支持組織的改進和發(fā)展。比如通過信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)療、藥品的遠(yuǎn)程預(yù)約、雙向問診和家庭醫(yī)療服務(wù)等新型服務(wù)。

3．強化內(nèi)部協(xié)同和溝通機制

強化內(nèi)部協(xié)同和溝通機制是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，公立醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)部通信渠道，通過在線工具和協(xié)作平臺，如微信群、企業(yè)微信、文檔共享、協(xié)作會議等功能，實行各個層面的交流機制，鼓勵醫(yī)生、護士和管理人員之間的交流和協(xié)作。公立醫(yī)院可以基于工作流程，將醫(yī)療服務(wù)與預(yù)算管理有效結(jié)合，確保全面預(yù)算管理工作能夠順暢地進行，同時完善預(yù)算管理流程，編寫標(biāo)準(zhǔn)操作程序，規(guī)范協(xié)同和溝通。同時，醫(yī)院可以建立內(nèi)部交流機制, 如領(lǐng)導(dǎo)小組會議、醫(yī)務(wù)委員會等，為醫(yī)院管理者評估工作、確定工作方向、制定政策和規(guī)劃提供一個廣泛的溝通平臺，建立和諧、信任、合作的內(nèi)部關(guān)系，推廣和實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)互通，從而全面增強公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的組織靈活性和競爭優(yōu)勢。

（四）強化績效管理

1．建立目標(biāo)責(zé)任制

建立績效管理的目標(biāo)責(zé)任制可以促進醫(yī)院管理效率和服務(wù)質(zhì)量提升，有利于促進全面預(yù)算管理的有效實施和不斷改進。公立醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等績效管理目標(biāo)，確保目標(biāo)可衡量和可實現(xiàn)。并將整體目標(biāo)分解為具體的部門目標(biāo)和個人目標(biāo)，明確每個部門和員工的職責(zé)和任務(wù)，同時明確各項目標(biāo)的責(zé)任人，根據(jù)各自的職責(zé)、能力和責(zé)任，合理安排責(zé)任人的任務(wù)和分工，并建立相應(yīng)的工作流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保員工清楚地了解自己的工作職責(zé)和任務(wù)，以推動全面預(yù)算管理模式更加科學(xué)、規(guī)范和有效。

2．績效考核機制

完善的績效考核機制可以促進全面預(yù)算管理有效執(zhí)行。公立醫(yī)院需要明確與其定位相符的績效目標(biāo)，比如提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率、控制醫(yī)療費用等。根據(jù)上述績效目標(biāo)，制定一套全面科學(xué)的績效指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、患者滿意度、管理績效等方面的指標(biāo)。在績效指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，建立績效考核機制，通過制定考核方案，明確考核標(biāo)準(zhǔn)與權(quán)重，促進醫(yī)院各部門的內(nèi)部管理改進。績效考核機制中需要體現(xiàn)激勵機制，對于表現(xiàn)優(yōu)異者，通過表彰、獎勵等方式，激發(fā)其工作積極性。同時建立和完善反饋機制，監(jiān)測醫(yī)院各部門的績效指標(biāo)達成情況，并根據(jù)實際執(zhí)行情況，不斷檢驗和調(diào)整，提高績效的可行性，對指標(biāo)變化及時做好進一步化解。

四、結(jié)束語

全面預(yù)算管理是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向、以效益為核心的管理方法，通過科學(xué)合理地配置資源和建立有效的績效管理機制來實現(xiàn)醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量的提升。

就目前來看，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理仍需要較大的改革力度，必須著眼于財務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)的提升、人員管理制度的建立、領(lǐng)導(dǎo)班子的進一步強化，同時在預(yù)算執(zhí)行過程中加強各個環(huán)節(jié)之間的合作和溝通，持續(xù)加大全面預(yù)算管理的貫徹執(zhí)行力度，以實現(xiàn)整個公立醫(yī)院財務(wù)管理的全方位改善和提升。