徐一丁，朱崢嶸，羅燦華，譚羽燦

佛山市第一人民醫(yī)院血管外科，廣東 佛山 528000

主動脈穿透性潰瘍（penetrating aortic ulcer，PAU）是指因主動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊破裂形成潰瘍，潰瘍穿透內(nèi)彈力層所致，可在主動脈壁中層形成局限性血腫，但不形成假腔，屬于急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）的一類[1]。PAU占AAS的2%～7%[2]，多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)患者急性起病，發(fā)展迅速，短時間內(nèi)可導(dǎo)致主動脈破裂或其他嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成為PAU的首選治療方法，對于近端錨定區(qū)不足的PAU患者可通過覆蓋左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）來延長錨定區(qū)。但研究顯示，封堵LSA術(shù)后左上肢缺血、腦卒中及截癱的風(fēng)險都明顯增加[3-4]，Castor支架是首款一體式主動脈弓分支重建支架，其可在TEVAR術(shù)中一期完成LSA重建。本研究旨在探討Castor支架治療累及LSA的PAU患者的療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年11月至2021年11月于佛山市第一人民醫(yī)院采用Castor支架治療需重建LSA的PAU患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：全主動脈計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）明確診斷為PAU；PAU涉及LSA或近端錨定區(qū)距LSA不足15 mm；左頸總動脈與PAU距離＞15 mm；LSA 開口與左椎動脈距離＞25 mm；符合TEVAR 治療PAU 的手術(shù)指征，即持續(xù)或反復(fù)疼痛、主動脈潰瘍持續(xù)性增大、主動脈周圍血腫、胸腔積液、潰瘍直徑＞20 mm 且潰瘍深度＞10 mm 的無癥狀病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；主動脈結(jié)締組織疾病，如馬方綜合征；有TEVAR 手術(shù)史；雙髂股動脈、左肱動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞；造影劑過敏。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入21例PAU 患者，其中，男性18例，女性3例；年齡46～76歲，平均（68.2±7.2）歲；高血壓18例，糖尿病2例，冠心病7例，陳舊性腦梗死3例，腹主動脈瘤3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善主動脈CTA，了解主動脈潰瘍的位置、大小、形態(tài)、深度、累及范圍等。TEVAR 術(shù)前根據(jù)主動脈CTA檢查結(jié)果確定治療方案，主要測量數(shù)據(jù)包括近端PAU 與LSA的距離、PAU 近遠端直徑、LSA開口前緣與左頸總動脈的距離、近遠端錨定區(qū)正常主動脈直徑、LSA開口直徑、LSA開口與左椎動脈開口的距離、主動脈弓及LSA切線位角度等。根據(jù)測量結(jié)果確定所選用支架的近遠端直徑、覆膜長度、分支支架的直徑和長度。

1.3 手術(shù)過程

所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)采取股動脈入路，將導(dǎo)管送至升主動脈，將Lunderquist特硬導(dǎo)絲作為主體支架支撐導(dǎo)絲，穿刺左側(cè)肱動脈建立另一動脈通路，引入導(dǎo)絲股動脈，經(jīng)股動脈鞘將該導(dǎo)絲引出至體外，以該導(dǎo)絲作為分支支架的導(dǎo)引導(dǎo)絲。沿分支導(dǎo)絲由上肢動脈鞘引入長導(dǎo)管，導(dǎo)管前端于股動脈穿出體外，去除導(dǎo)絲將支架移植物前端的分支導(dǎo)絲穿入該導(dǎo)管，并在上肢動脈鞘中引出與導(dǎo)管固定。將Lunderquist特硬導(dǎo)絲引入支架輸送系統(tǒng)，調(diào)整主體支架與分支支架導(dǎo)引導(dǎo)絲的位置，若發(fā)生纏繞，旋轉(zhuǎn)輸送手柄，解開纏繞，確定分支方向及標(biāo)志形態(tài)正確后將支架在外鞘中推出，并繼續(xù)上送至主動脈弓后撤支架軟鞘釋放出分支支架，輕輕牽引分支導(dǎo)絲，將分支支架拉入LSA，造影證實位置無誤后固定支架，拉出主體支架釋放導(dǎo)絲完成主體釋放，牽拉分支支架導(dǎo)絲，將分支支架釋放。再次造影證實支架的展開情況、是否存在內(nèi)漏等，并根據(jù)具體情況選擇合理的處理方法。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括手術(shù)成功率，圍手術(shù)期和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率、分支支架通暢率。術(shù)后1、3、6、12個月進行門診隨訪，術(shù)后6、12個月門診隨訪時復(fù)查主動脈CTA，后續(xù)每半年或1年門診復(fù)查CTA。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪結(jié)果

21例患者均成功完成Castor 支架植入，手術(shù)成功率為100%；手術(shù)時間86～198 min，平均（156±54）min。術(shù)中2例LSA分支支架釋放后存在狹窄，分別給予8×40 mm、10×40 mm球囊擴張后狹窄解除。術(shù)后2例患者出現(xiàn)股動脈穿刺點血腫，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；術(shù)后1例截癱，經(jīng)腦脊液引流、高壓氧等對癥治療后癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)，出院時患者可自行下地行走，無大小便失禁。圍手術(shù)期均未發(fā)生左上肢缺血、內(nèi)漏，腦梗死和死亡等。隨訪6～24個月，平均（14.8±5.2）個月，隨訪期間LSA分支支架通暢率為100%，均未發(fā)生新發(fā)截癱、內(nèi)漏、死亡等。

2.2 典型病例

患者男性，56歲，因“胸背部疼痛3月余”入院治療，術(shù)前CTA和造影可見主動脈穿透性潰瘍緊貼LSA。術(shù)后造影可見主動脈穿透性潰瘍隔絕完全，無內(nèi)漏。術(shù)后1年復(fù)查CTA示LSA分支血流通暢，主動脈穿透性潰瘍內(nèi)完全血栓化，無內(nèi)漏。（圖1）

圖1 主動脈穿透性潰瘍Castor支架植入典型病例影像圖

3 討論

PAU早期被認為是主動脈夾層（aortic dissection，AD）的早期階段，但隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)PAU與AD的發(fā)病機制并不相同，PAU作為一種獨立的疾病越來越受到重視[5]。目前，PAU、壁間血腫（intramural hematoma，IMH）、AD統(tǒng)稱為急性主動脈綜合征（acute aortic symptom，AAS）。PAU 的CTA 多表現(xiàn)為主動脈壁鈣化、內(nèi)膜增厚及蘑菇狀的龕影，潰瘍在主動脈壁內(nèi)可形成血腫，無明確的真假腔。多數(shù)PAU 患者無癥狀，僅少數(shù)表現(xiàn)為胸背部疼痛，目前PAU 的自然病程及轉(zhuǎn)歸情況尚未完全明確。研究顯示，PAU 破裂風(fēng)險高達42%，遠高于AD 患者的3.6%～7.0%[6]。因此，臨床上重視PAU 的診治顯得尤為重要。

目前對于PAU的治療尚無明確的共識，有學(xué)者認為有癥狀的PAU患者均需進行手術(shù)干預(yù)，對于無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的患者，如果符合以下條件也應(yīng)進行手術(shù)治療：潰瘍深度＞50%相對水平主動脈直徑、合并胸腔積液或血胸[1]。另一種觀點認為，如果PAU患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，持續(xù)的疼痛癥狀不緩解，先兆破裂或主動脈周圍血腫要考慮限期手術(shù)治療[1]。TEVAR已廣泛用于PAU的治療，具備足夠的近端健康錨定區(qū)是保證TEVAR成功的關(guān)鍵，對于近端錨定區(qū)不足的患者可通過覆蓋LSA來延長錨定區(qū)。研究顯示，約40%的患者需覆蓋LSA以獲得足夠的錨定區(qū)[7]，但LSA覆蓋減少了左上肢、脊髓和大腦后循環(huán)的血供，部分患者可能無法耐受這種變化，從而導(dǎo)致左上肢缺血、脊髓缺血、腦梗死發(fā)生率增高，如右側(cè)椎動脈重度狹窄甚至閉塞的患者或左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈的患者。因此，重建LSA顯得尤為重要[8]。

目前，臨床上重建LSA的方法主要包括煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、左頸動脈-鎖骨下動脈旁路術(shù)、分支支架技術(shù)。2007年Criado教授將煙囪技術(shù)應(yīng)用于主動脈血管腔內(nèi)修復(fù)，其與TEVAR聯(lián)合已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[9-10]。一篇系統(tǒng)綜述表明，煙囪支架技術(shù)具有短期病死率低等優(yōu)點[11]，但煙囪支架與主體支架是平行并列關(guān)系，不可避免地使支架間具有縫隙，術(shù)后發(fā)生Ⅰa 型內(nèi)漏風(fēng)險高達18.4%，且發(fā)生內(nèi)漏后很難再次進行干預(yù)處理，長遠來看，煙囪支架容易出現(xiàn)狹窄、閉塞，長期通暢率較低[12-14]。開窗技術(shù)包括原位開窗和預(yù)開窗。首先，開窗術(shù)式是在破壞支架結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上進行重建LSA，在一定程度上增加了潛在的醫(yī)療風(fēng)險。其次，開窗技術(shù)手術(shù)操作過程復(fù)雜，激光能量大小和穿刺針的方向均很難控制，術(shù)中需多體位、多角度反復(fù)造影確認，手術(shù)操作時間較長，對操作者技術(shù)要求較高。再次，開窗技術(shù)若術(shù)中窗口定位不準(zhǔn)確或支架覆膜破壞過多，容易出現(xiàn)Ⅲ型內(nèi)漏[15]。最后，原位開窗存在損傷主動脈血管和破裂的風(fēng)險，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。左頸總動脈-LSA轉(zhuǎn)流術(shù)雖然拓展了TEVAR 技術(shù)的近端錨定區(qū)，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，術(shù)中阻斷頸動脈可增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險[16]。而分支支架技術(shù)符合人體的正常解剖結(jié)構(gòu)及血流狀態(tài)，理論上具有良好的安全性和有效性。

Castor 分支支架是目前國內(nèi)唯一一款單分支支架，自其上市以來，本中心運用Castor 治療AD和胸主動脈瘤，均取得不錯的效果，證明其在治療AD和胸主動脈瘤中均具有較好的安全性和有效性[17-18]。本研究結(jié)果顯示，1例患者術(shù)后出現(xiàn)截癱，經(jīng)腦脊液引流、高壓氧等支持治療后癥狀明顯緩解，考慮該患者為胸主動脈多發(fā)潰瘍，遠端限制型覆膜支架到腹腔干動脈，導(dǎo)致過多脊髓動脈覆蓋而急性缺血所致。研究顯示，采用脊髓灌注保護方法來治療脊髓缺血安全有效，主要包括術(shù)中低體溫、腦脊液穿刺引流、高壓氧、維持收縮壓120～140 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa)等[19-20]。本中心采取Castor分支支架治療PAU 的應(yīng)用體會主要有以下幾點：（1）術(shù)中分支支架的準(zhǔn)確定位和解開分支導(dǎo)絲與主體的纏繞較為關(guān)鍵，術(shù)中支架定位需在降主動脈完成，然后再向弓部推送支架；解開分支導(dǎo)絲與主體的纏繞方法一般采取術(shù)中主動脈弓部放大圖像，仔細觀察頭端的8字形顯影點，使其位于小彎側(cè)，并成1字形，分支的4個O形顯影點位于導(dǎo)絲的大彎側(cè)，這樣可準(zhǔn)確定位，便于觀察解除導(dǎo)絲纏繞。（2）術(shù)前充分評估影像資料并選擇合適規(guī)格的支架型號。（3）術(shù)中主體支架釋放時應(yīng)降血壓釋放（收縮壓90～100 mmHg），快速勻速釋放，避免血壓過高時支架前端后移而形成內(nèi)漏。

綜上所述，Castor支架治療累及LSA的PAU安全、有效，近期療效滿意，但本研究屬于回顧性研究，樣本量較少，未來將加大樣本量進一步研究其長期的安全性和有效性。