盧 慶，晉溶辰，陳 文，過陽思，管雨婷，肖崢研

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，湖南 長沙 410208）

無癥狀低血糖是糖尿病治療和管理過程中常見但易被忽視的并發(fā)癥，因其發(fā)作時無特異性臨床表現(xiàn)，且多發(fā)生在血糖監(jiān)測的盲點時期，往往難以捕捉瞬時血糖數(shù)據(jù)。然而，無癥狀低血糖的長期發(fā)作又會對機體造成嚴(yán)重的不可逆性損傷甚至死亡。因此，實時監(jiān)測血糖數(shù)據(jù)、全面反映血糖變化情況顯得尤為重要。近年來，瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（flash glucose monitoring system，F(xiàn)GMS）是一種動態(tài)血糖監(jiān)測的新技術(shù)，由傳感器和掃描儀構(gòu)成，無需患者頻繁采血校準(zhǔn)，只需要掃描即可瞬時感應(yīng)并獲得血糖數(shù)據(jù)，同時能夠形成相應(yīng)的血糖圖譜。它可以實現(xiàn)10～14 d血糖波動的動態(tài)監(jiān)測，能幫助醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者某些特殊情況下的血糖波動（如黎明現(xiàn)象）所致的無癥狀低血糖。目前，國際上針對FGMS的臨床應(yīng)用已經(jīng)出臺一系列指南和共識[1]，國內(nèi)臨床及家庭環(huán)境對FGMS的應(yīng)用也已逐漸推廣，糖尿病動態(tài)血糖監(jiān)測將會成為一種趨勢。本文總結(jié)了FGMS針對無癥狀低血糖監(jiān)測的優(yōu)點及護理要點，旨在為臨床實踐提供參考。

1 瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測的使用

FGMS由傳感器和掃描儀構(gòu)成。傳感器中有一小型探頭可植入手臂上部，其中的生物酶與佩戴者組織間液中的葡萄糖產(chǎn)生反應(yīng)，經(jīng)過算法處理轉(zhuǎn)化為可讀的葡萄糖濃度[2]，掃描儀為一種無線接收裝置，當(dāng)掃描儀位于傳感器4 cm之內(nèi)進行掃描即可獲得瞬時血糖數(shù)值及動態(tài)葡萄糖圖譜（掃描文末二維碼可查看FGMS示意圖及臨床應(yīng)用圖片）。

2 FGMS的血糖監(jiān)測指南建議

最新的《持續(xù)葡萄糖監(jiān)測國際共識》[3]認(rèn)為，使用FGMS對于糖尿病患者低血糖風(fēng)險、血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時間（time in range，TIR）、血糖變異性和用戶滿意度均有顯著改善；美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）和歐洲糖尿病研究協(xié)會的聯(lián)合聲明[4]提出了關(guān)于如何安全有效地使用FGMS的建議；法國在指南[5]中將FGMS視為自我血糖監(jiān)測（self-monitor?ing blood glucose，SMBG）的替代方案；英國、德國、加拿大也相繼發(fā)布了關(guān)于FGMS的相應(yīng)指南。ADA指南[6]肯定了FGMS對胰島素治療期間無癥狀性低血糖和低血糖發(fā)作頻繁的患者的價值[7]。我國發(fā)布的《中國持續(xù)葡萄糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》[8]指出：FGMS減少了低血糖的發(fā)生，提高了患者的血糖管理水平及生活質(zhì)量。《中國掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識》[9]關(guān)注了FGMS技術(shù)的準(zhǔn)確性評估、臨床適應(yīng)證、使用規(guī)范、報告要求及讀圖方法等，為我國FGMS監(jiān)測血糖的臨床應(yīng)用提供了參考。

3 無癥狀低血糖的監(jiān)測難點

3.1 無癥狀低血糖的特點

3.1.1 無癥狀低血糖具有隱匿性 糖尿病患者的血糖≤3.9 mmol/L即為低血糖范疇。低血糖是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，患者表現(xiàn)為心悸、頭暈、出汗、四肢乏力、面色蒼白等癥狀。但是87%[10]的患者（尤其是高齡和病程長的患者）在發(fā)生低血糖時無任何癥狀，稱為無癥狀低血糖。而出現(xiàn)此類癥狀一般是兩方面因素：一方面是由于患者糖尿病病程較長，導(dǎo)致神經(jīng)纖維內(nèi)代謝物質(zhì)堆積、滲出，以致交感神經(jīng)纖維水腫或腫脹[11]，兒茶酚胺分泌減少，使機體對胰島素引起的低血糖反應(yīng)降低，當(dāng)血糖下降到3.9 mmol/L乃至2.8 mmol/L時患者也沒有任何癥狀。另一方面因為無癥狀低血糖多發(fā)生在夜間，此時胰島素拮抗激素（如生長激素、胰高血糖素及皮質(zhì)類固醇激素等）處于低水平狀態(tài)[12]，且睡眠狀態(tài)下機體自主神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)致機體對低血糖的敏感性降低，患者即使發(fā)生低血糖也不易被察覺。

3.1.2 老年患者為高發(fā)人群 無癥狀低血糖多發(fā)生在老年糖尿病患者人群中。有研究表明[13]，60歲以上的糖尿病人群發(fā)生的大部分為無癥狀低血糖。最新糖尿病防治指南[14]提出，老年患者血糖管理不佳，為血糖監(jiān)測不規(guī)范的主要人群。主要由于傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方式帶來的不良體驗、血糖監(jiān)測相關(guān)知識的缺乏、經(jīng)濟和時間的不充裕等因素[15]，降低了其自主監(jiān)測的頻率，導(dǎo)致了無癥狀低血糖發(fā)生率的升高。此外，多數(shù)無癥狀低血糖發(fā)生在半夜，患者多處于睡眠狀態(tài)，更增加了測量難度，其自身也極少能夠察覺相關(guān)癥狀。此外，多數(shù)老年人糖尿病病程較長，導(dǎo)致大腦屏障中的葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)持續(xù)處于上調(diào)狀態(tài)，使其對低血糖耐受度更高[16]，從而導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥，如自主神經(jīng)病變，反而又會使無癥狀低血糖發(fā)生率增高。

3.1.3 無癥狀低血糖的危害性高 無癥狀低血糖危害極高，若未及時發(fā)現(xiàn)并處理低血糖可能造成熟睡中昏迷甚至危及生命，長遠(yuǎn)將會對心腦血管造成不可逆性損傷[17]。頻繁發(fā)生低血糖會造成腦細(xì)胞發(fā)生水腫、變性、壞死進而導(dǎo)致腦組織死亡，造成認(rèn)知功能障礙[18]、誘發(fā)精神異常[19]等嚴(yán)重后果。有研究[17-20]發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)及下丘腦的損害會降低患者智力，而低血糖患者的癡呆風(fēng)險更是增加了44%～110%。除了腦損傷，低血糖還會加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)心律失常、心肌梗死，同時增加了猝死、腦出血等疾病的風(fēng)險[21]。然而由于無癥狀低血糖多發(fā)生在血糖監(jiān)測的盲點時間，處于無論是醫(yī)護人員還是患者自身都難以察覺的狀態(tài)，因此長期以來無癥狀低血糖的監(jiān)測一直是臨床上的重點和難點。

3.2 傳統(tǒng)血糖監(jiān)測技術(shù)的局限性

3.2.1 靜脈血及末梢血監(jiān)測低血糖漏檢率高 靜脈血及末梢血是目前臨床上最常用的血糖監(jiān)測方法。但兩者都僅針對瞬時靜態(tài)血糖，無法實時監(jiān)測24 h動態(tài)血糖波動，更難以發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖，對于黎明現(xiàn)象以及蘇木杰反應(yīng)均需要頻繁針刺采血才能判斷[22]。在臨床上想要及時發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖，護士只能在夜間頻繁往返病房為患者針刺采血以監(jiān)測血糖。但是頻繁針刺會造成患者抵觸情緒、皮膚損害以及醫(yī)護人員工作壓力繁重等一系列問題。據(jù)調(diào)查研究[23]顯示，我國至少有74%的糖尿病患者無法遵照醫(yī)囑監(jiān)測血糖。主要原因是患者常因害怕針刺所帶來的疼痛從而產(chǎn)生抵觸心理，導(dǎo)致其自我監(jiān)測頻率降低。且夜間多次監(jiān)測會影響患者的睡眠質(zhì)量，多數(shù)患者會產(chǎn)生不滿情緒甚至拒絕配合醫(yī)護人員的工作。同時，對于需要每日多次測量血糖的病重患者，頻繁穿刺操作會導(dǎo)致皮膚及血管的損傷。另外，夜晚醫(yī)護人員較白天少，大量的血糖監(jiān)測及數(shù)據(jù)記錄在很大程度上增加了夜班醫(yī)護人員的工作量。綜上種種不利因素，導(dǎo)致了臨床上夜間頻繁針刺采血的工作開展難度大，因此通過靜脈血和末梢血監(jiān)測的方式對無癥狀低血糖的漏檢率較高。

3.2.2 回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)難以即時發(fā)現(xiàn)低血糖 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous glucose monitoring system，CGMS）是近年來指南重點關(guān)注的血糖監(jiān)測技術(shù)，包括回顧性CGMS、實時 CGMS、掃描式CGMS[24]。回顧性CGMS可監(jiān)測受試者72 h的血糖波動水平，能夠連續(xù)、精準(zhǔn)地提供全天的血糖信息。相較于傳統(tǒng)的靜脈采血，它能更迅速地發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖、高血糖等異常情況，有效解決了夜間血糖的監(jiān)測難點?；仡櫺訡GMS能幫助醫(yī)護人員得到連續(xù)的血糖值及分析血糖變化趨勢，能夠從側(cè)面反映飲食、運動、服藥等各因素對血糖值的影響情況，并根據(jù)患者制訂個性化的治療方案。但是，回顧性CGMS無法實時顯示當(dāng)前的血糖數(shù)據(jù)，需要在監(jiān)測結(jié)束后下載相關(guān)數(shù)據(jù)才可進行分析。此外，臨床上使用的動態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備仍存在一些技術(shù)問題，傳感器壽命相對較短及頻繁的血糖校準(zhǔn)等。通常單次安裝CGMS后對血糖監(jiān)測的時間僅能維持3 d，而且為了確保結(jié)果準(zhǔn)確往往需要每天至少4次末梢采血來校準(zhǔn)血糖[19]。目前在臨床使用的過程中，由于其操作較復(fù)雜，費用較昂貴，患者普遍接受度不高等因素均限制了它們在臨床的推廣應(yīng)用。

4 FGMS的優(yōu)勢及護理

4.1 FGMS的優(yōu)勢

4.1.1 FGMS監(jiān)測無癥狀低血糖的優(yōu)勢 鑒于目前降糖藥物的種類和劑型日益增多，傳統(tǒng)的監(jiān)測方案已無法覆蓋所有的治療需求。近年，國際主流觀點已不再給出統(tǒng)一的、固化的血糖監(jiān)測“標(biāo)準(zhǔn)方案”，而更加強調(diào)個體化的監(jiān)測方案，因此也需要針對個體特點制訂低血糖的監(jiān)測方案。對于需要長期監(jiān)測的患者，靜脈血及末梢血往往無法有效檢出無癥狀低血糖，且頻繁的穿刺不僅增加了患者的痛苦，也加重了醫(yī)護人員的工作量。回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)無法提供實時的血糖數(shù)據(jù)，且需要每日4次的末梢血糖來校準(zhǔn)機器。因此，臨床需要一種新的血糖監(jiān)測技術(shù)，幫助醫(yī)護人員了解全面、實時的血糖數(shù)據(jù)。2021年最新版血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南[24]增加了FGMS的相關(guān)內(nèi)容，并得到醫(yī)護人員、患者及家屬的認(rèn)可。它在無癥狀低血糖監(jiān)測中具有檢出率高、即時性、有效預(yù)防三個特點，很大程度上解決了既往血糖監(jiān)測技術(shù)的局限性。

4.1.2 提高無癥狀低血糖的檢出率 FGMS的傳感器每15 min自動獲取葡萄糖數(shù)值，24 h連續(xù)不間斷監(jiān)測，可清晰地呈現(xiàn)血糖狀態(tài)，不錯過任何一個血糖可能發(fā)生異常的時段。此外，使用FGMS避免了針刺采血的痛苦，醫(yī)護人員可以通過掃描獲得實時血糖值，在不干擾患者夜間正常睡眠的同時也減輕了醫(yī)護人員的工作量，且患者的高依從性也有利于臨床工作的開展。仲恒等[25]研究發(fā)現(xiàn)FGMS檢測出患者發(fā)生無癥狀低血糖的次數(shù)是末梢血糖監(jiān)測的5倍。徐銳等[26]的研究表明，F(xiàn)GMS尤其對夜間無癥狀低血糖的監(jiān)測有著獨特的優(yōu)勢，并且能夠有效區(qū)分黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象[27]。FGMS提高了夜間無癥狀低血糖的檢出率，有效解決了傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方式導(dǎo)致的漏檢率高的問題。

4.1.3 操作高效簡便 FGMS實際上是CGMS的進一步創(chuàng)新。瞬感的主要特點之一，便是簡單快捷的監(jiān)測方式。應(yīng)用掃描儀掃描傳感器后，患者的血糖數(shù)值就能實時顯示在掃描儀上，免去了CGMS需要在監(jiān)測結(jié)束后下載查看的不便。此外，相較于傳統(tǒng)每日7次按時按點的末梢血糖監(jiān)測、回顧性CGMS每日4次末梢血糖校準(zhǔn)，F(xiàn)GMS單次安裝即可佩戴14 d，避免了頻繁針刺的痛苦，有效提高了老年患者的血糖自我管理能力，且在監(jiān)測盲點時間段也能立刻發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖。研究[28]發(fā)現(xiàn)使用FGMS能夠顯著提高患者對臨床治療的滿意度。國內(nèi)學(xué)者[19]通過對FGMS的性能和易用性等多方面討論，認(rèn)為FGMS適用于中國糖尿病患者的佩戴和使用。

4.1.4 血糖圖譜利于預(yù)防無癥狀低血糖 FGMS不僅僅局限于監(jiān)測血糖數(shù)值，并且能夠根據(jù)全天的血糖波動形成動態(tài)葡萄糖圖譜。動態(tài)葡萄糖圖譜（ambulato?ry glucose profile，AGP）是國內(nèi)外指南一致推薦的標(biāo)準(zhǔn)化葡萄糖監(jiān)測報告[29]，它能將數(shù)天的葡萄糖數(shù)據(jù)疊加在24 h相應(yīng)的時間段內(nèi)并直觀呈現(xiàn)出來[9]。AGP的存在為患者和醫(yī)生提供了一種可視化手段，也可以此來了解飲食習(xí)慣、運動方式及胰島素用量等對葡萄糖波動的影響。直觀的血糖圖譜有益于醫(yī)生的臨床決策，可以精確地調(diào)整藥物及胰島素的用量，同時可以發(fā)現(xiàn)患者自我管理方面存在的問題，根據(jù)患者病情特點選擇重點監(jiān)測時段，從而更好地預(yù)防無癥狀低血糖的發(fā)生。

4.2 FGMS佩戴及監(jiān)測中的護理關(guān)鍵點

4.2.1 避免傳感器壓迫導(dǎo)致血糖數(shù)據(jù)不準(zhǔn) 由于無癥狀低血糖大多發(fā)生在夜間，監(jiān)測次數(shù)與監(jiān)測難度也會隨之增加，因此夜間FGMS的正確佩戴以及準(zhǔn)確測量尤為重要。且老年人群是無癥狀低血糖的高發(fā)人群，老年患者在夜間的感知能力減弱，更可能會使傳感器長期受壓而限制血糖數(shù)據(jù)的捕捉。因此，護士在安裝前需要考慮到是否會因為睡眠時傳感器受壓而導(dǎo)致血糖數(shù)據(jù)不準(zhǔn)。常規(guī)可供安置傳感器的部位有手臂上部、腹部、大腿外側(cè)、臀部等。臨床上一般選擇手臂上部作為傳感器的安置部位，因為其他部位在安裝及維護時存在一定的不便。例如在腹部安裝時，與患者腰帶的摩擦?xí)?dǎo)致傳感器較易脫落；在大腿外側(cè)安裝時，皮膚暴露有一定困難；在臀部安裝時，患者在平臥位或坐位時會壓迫傳感器而導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)等問題。在安裝之前，護理人員需要仔細(xì)評估，避開瘢痕、硬結(jié)、感染、潰瘍等皮膚問題。同時，健康宣教也要到位，告知佩戴者夜間睡覺時避免壓迫傳感器側(cè)的手臂，平常皮膚的清潔干燥有助于提高傳感器連接的穩(wěn)定性，如在佩戴過程有任何不適需立即報告醫(yī)護人員，以便及時進行處理。

4.2.2 注意維護傳感器穩(wěn)定性 FGMS監(jiān)測期間最常見的問題是傳感器易脫落。而傳感器的穩(wěn)定性直接影響血糖監(jiān)測的精準(zhǔn)性，因此降低傳感器脫落率是精確監(jiān)測血糖的有力保障。黃文貞等[30]發(fā)現(xiàn)傳感器脫落多數(shù)發(fā)生在游泳、沐浴、穿脫衣物的過程中，同時需要著重注意維護老年患者傳感器的穩(wěn)定性，住院期間護理人員應(yīng)做好健康宣教，提高老年患者自我管理能力。此外，提高傳感器連接皮膚處的穩(wěn)固性及加強護士系統(tǒng)培訓(xùn)也有助于降低傳感器的脫落率。而患者佩戴期間顯示儀無法讀數(shù)可能與探頭未植入皮下或皮下探頭彎曲有關(guān)。因此，護理管理者應(yīng)加強FGMS安裝技術(shù)的把控，護理人員在通過相應(yīng)的理論實踐的培訓(xùn)及考核后才可為患者進行安裝。

4.2.3 制訂個體化血糖監(jiān)測頻率 臨床多篇研究[31-32]發(fā)現(xiàn)低血糖高發(fā)時間段分別為午餐前、晚餐前、晚餐后、睡前（22∶00）、24∶00、03∶00。因此在使用FGMS時應(yīng)增加在上述高發(fā)時間段的血糖監(jiān)測頻率，同時對于有嚴(yán)重?zé)o癥狀低血糖發(fā)生史的病人，更應(yīng)加強夜間血糖的監(jiān)測，在運用動態(tài)葡萄糖圖譜了解血糖的波動規(guī)律的基礎(chǔ)上，通過每小時的巡視，可進行預(yù)見性的血糖監(jiān)測。另外有研究[10]表明，睡前血糖<6.9 mmol/L或空腹血糖<6.0 mmol/L的患者其夜間無癥狀低血糖的發(fā)生風(fēng)險更大。因此對于此類患者，護理人員可以提醒其睡前適度加餐，或在其床旁放置餅干、面包等食物，同時夜間加強血糖的監(jiān)測，防止無癥狀低血糖的發(fā)生。護理人員應(yīng)詳細(xì)告知FGMS的注意事項以及相關(guān)健康指導(dǎo)以便患者更好地控制血糖。

4.2.4 長期佩戴的個案管理 糖尿病一旦確診，血糖監(jiān)測的工作需要終身進行。FGMS的傳感器探頭壽命是14 d，期滿則需更換探頭。此時，護理人員應(yīng)進行局部皮膚清潔并評估佩戴期間有無造成皮膚損害，如有紅腫或者硬結(jié)，應(yīng)積極尋找原因并進行相應(yīng)處理。同時詢問患者佩戴期間的感受，評估其血糖控制情況、無癥狀低血糖發(fā)生率及低血糖的檢出率等。對于長期監(jiān)測的患者，護理人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者的飲食、藥物以及日?；顒樱矸治龊髨蟾驷t(yī)生，從而為患者制訂更完善的個體化治療方案。此外，由于我國糖尿病患者多為中老年人，對于新儀器設(shè)備的操作及相關(guān)功能尚不能完全掌握，對疾病的認(rèn)識也不夠全面，此時醫(yī)護人員的健康教育尤為重要。在患者住院期間，護理人員應(yīng)詳細(xì)告知FGMS的相關(guān)知識及注意事項，并加強患者對實時監(jiān)測血糖重要性的認(rèn)識，提高患者的自我管理意識和能力。與此同時，護理人員可以指導(dǎo)患者正確運動，告知每次運動前后借助FGMS記錄血糖值及運動量，通過每天書寫運動日記的方式找到最適合自身的運動。需要特別注意避免空腹進行運動，以免無癥狀低血糖的發(fā)生。患者出院后，護理人員可通過電話或短信回訪，了解出院病人的血糖控制情況、使用FGMS的相關(guān)問題以及使用后的感受，并提醒患者定期隨訪。

5 小結(jié)與展望

FGMS打破了既往血糖監(jiān)測困難的瓶頸，能夠提高患者的自我血糖管理能力，為醫(yī)護人員提供了一種可視化的手段，能有效降低無癥狀低血糖的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。但患者多在出院后佩戴使用，雖有定期回訪，但14 d內(nèi)的血糖監(jiān)測情況與醫(yī)務(wù)人員管理仍然有脫節(jié)。針對此問題我們設(shè)想將來可與物聯(lián)網(wǎng)[33]、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)+、人工智能[34]等融合，如建立遠(yuǎn)程管理服務(wù)平臺，設(shè)定管理數(shù)據(jù)，提供血糖監(jiān)測、提醒、預(yù)警、健康教育等功能，以增強實用性。近年，基于既往臨床數(shù)據(jù)與分析的臨床決策融合是大數(shù)據(jù)研究領(lǐng)域的熱點[35]。我們設(shè)想將FGMS的血糖圖譜與個性化推薦算法相融合，從而達到精準(zhǔn)管控的要求。同時可搭建基于個體化血糖圖譜的智能問答系統(tǒng)，解決出院后的監(jiān)測脫節(jié)情況。FGMS作為一項新技術(shù)萌出，是血糖監(jiān)測領(lǐng)域的重大轉(zhuǎn)變，我們應(yīng)該緊握其發(fā)展機遇，不斷為糖尿病患者創(chuàng)造更多可能性。