何書勵 劉鵬舉 王勃詩 王方 馬方

肌肉衰減癥又稱“肌少癥”,是由Rosenberg于1989年首次命名。2010年,歐洲老年人肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP)發(fā)表了肌少癥共識[1],此后,不同國家和組織對肌少癥診斷標準進行了修改。目前,肌少癥已經(jīng)被正式命名為一種肌肉衰竭性疾病[2],常見于老年人,也可發(fā)生于年輕人。肌肉力量降低是肌少癥的關(guān)鍵特征,肌肉數(shù)量和質(zhì)量降低是其診斷依據(jù),軀體功能不佳是嚴重肌少癥的標志[3]。為提高老年肌少癥膳食指導(dǎo)和營養(yǎng)補充劑使用的科學性和規(guī)范性,本項目組制訂了本共識,適合臨床營養(yǎng)科和老年科、養(yǎng)老機構(gòu)等相關(guān)工作人員使用。

第一部分:膳食指導(dǎo)共識

1 推薦:建議采用地中海飲食等健康膳食模式,首選自然食物,重視食物規(guī)劃

《營養(yǎng)在社區(qū)老年人肌肉健康中的作用——亞洲肌肉減少癥工作組循證專家共識》指出,在可行的情況下,醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)在膳食強化或補充之前為存在營養(yǎng)不良或肌少癥風險的人提供膳食建議和營養(yǎng)咨詢,蛋白質(zhì)應(yīng)優(yōu)先通過飲食獲取,如不能則考慮蛋白質(zhì)補充[4]。地中海和日本膳食模式可降低肌少癥風險,而西方膳食模式則增加風險;在防治肌少癥方面,經(jīng)過良好規(guī)劃的飲食可以取得與營養(yǎng)補充一樣(或許更好)的改善肌少癥的效果[5]。

地中海飲食是健康膳食模式的代表,具有以下特點:蔬菜、水果、全谷類、豆類和堅果攝入量較高;適量攝入奶制品;適量攝入紅酒和魚類等海產(chǎn)品;肉類及其制品攝入量較低;食物加工程度低而新鮮度高;橄欖油是主要的食用油,也是主要的脂肪來源。以色列一項橫斷面研究顯示,對地中海飲食依從性較高的女性具有更高的肌肉量[5]。芬蘭的一項研究也顯示,地中海飲食評分更高的女性,其步速更快,下肢肌肉力量更強,并能更好地完成深蹲[6]。日本飲食的特點是常用大米、味噌湯、魚類和貝類、綠色和黃色蔬菜、海藻、腌菜等食物,而較少食用牛肉、豬肉和咖啡,日本飲食指數(shù)評分高與更低的肌少癥患病率相關(guān)[7]。

2 食物選擇推薦

推薦:食物多樣,谷類為主,雜糧占1/4～1/2。

谷類中富含的碳水化合物是神經(jīng)系統(tǒng)的主要能源,雜糧富含B族維生素(維生素B1、煙酸、維生素B2)[8]、鎂等,這些營養(yǎng)素在維持神經(jīng)肌肉的線粒體功能、抑制凋亡中發(fā)揮著重要作用[9]。

推薦:適量吃魚、禽、蛋、瘦肉、奶制品、豆制品,保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。

魚肉富含n-3脂肪酸和維生素D;動物性蛋白質(zhì)中支鏈氨基酸含量較高,魚肉和雞肉的支鏈氨基酸含量尤為豐富[10]。牛奶中乳清蛋白的吸收較快,并且含有豐富的支鏈氨基酸,尤其是亮氨酸。乳清蛋白屬于快消化蛋白,可引起餐后更高、更快的血液必需氨基酸濃度的上升,從而更好地促進肌肉蛋白質(zhì)合成,提高肌肉量和肌肉功能[11]。動物蛋白和植物蛋白聯(lián)合可以進一步提高餐后肌肉蛋白質(zhì)合成反應(yīng)[12]。

推薦:多吃深色蔬菜水果。

英國一項隨機對照試驗顯示,與每天攝入2份蔬菜水果相比,每天攝入5份蔬菜具有增加握力的趨勢,蔬菜水果可能通過抗氧化作用(如類胡蘿卜素)和堿鹽發(fā)揮保存肌肉量的作用[13]。

推薦:控煙限酒。

如飲酒,一天攝入的酒精不超過15 g[14];建議吸煙者積極戒煙,戒煙后食欲增加時,注意多增加蔬菜、水果等食物的攝入,不要吃高熱量的零食[15]。

吸煙是引起COPD的主要原因,COPD可以增加肌少癥的風險,其機制為一方面煙堿通過升高瘦素(leptin)、降低饑餓素、損傷口腔健康等機制降低食欲,導(dǎo)致食物攝入減少,另一方面,COPD使人體處于炎癥狀態(tài),進而導(dǎo)致肌肉量下降和功能喪失。飲酒則通過增加自噬、破壞腸道微生態(tài)等機制誘發(fā)肌少癥[16]。

特殊食品:蜂產(chǎn)品

動物研究發(fā)現(xiàn),蜂王漿可改善實驗鼠的肌力和軀體功能,減少骨骼肌脂肪積聚,減緩肌肉減少,增加肌衛(wèi)星細胞的分化和增殖,改善肌肉的再生,其機制可能包括促進肌肉合成、抑制分解代謝基因表達、拮抗代謝異常、抗炎、抗氧化應(yīng)激、促進周圍神經(jīng)再生、改善肌肉血供、改善腸道微生態(tài)等[17]。然而,由于尚缺乏人體試驗研究數(shù)據(jù),暫不作推薦;未來需要對蜂產(chǎn)品在肌少癥防治中的作用開展進一步的研究。

3 特殊人群推薦

肥胖:建議對合并肥胖的肌少癥病人進行適度能量限制,達到既防治肌少癥又不會引起營養(yǎng)不良的目的。

少肌型肥胖已成為重要的健康挑戰(zhàn)。一項在老年衰弱人群中進行的隨機對照試驗顯示,聯(lián)合運動和飲食控制(較能量需要量減少500～750 kcal)比單獨運動或飲食控制更能提高力量、平衡、步速、峰值氧耗、功能狀態(tài)問卷評分,并且肌肉和骨密度下降更少[18]。適度能量限制延緩肌少癥的機制包括減少氧自由基,提高線粒體功能,改善蛋白質(zhì)平衡,減少鐵過載,增加自噬,抑制凋亡,減少炎癥等,然而過度的能量限制可能會促進肌肉量丟失并提高殘疾和死亡率[19]。

肝硬化推薦:充足能量、蛋白質(zhì),注意適量選擇芳香族氨基酸含量較低的植物蛋白,常用支鏈氨基酸豐富的食物(魚肉、雞肉、牛奶),重視夜間加餐。

肝硬化病人存在以下惡性循環(huán):一方面,肌肉的減少使機體代謝氨的能力下降;另一方面,高氨血癥可通過肌肉抑制素(myostatin)、線粒體功能障礙、細胞應(yīng)激反應(yīng)進一步加劇肌肉消耗。可根據(jù)病人的體型、營養(yǎng)狀況給予適當?shù)哪芰?25～40 kcal/kg)、蛋白質(zhì)(1.2～1.5 g/kg),肝性腦病病人需要適當減少蛋白質(zhì)的攝入[20]。有研究顯示,對于肝硬化病人,深夜加餐(21:00～23:00)至少50 g碳水化合物有助于增加瘦體組織[21],支鏈氨基酸補充可提高肝硬化病人肌肉力量[22]。

腎病推薦:根據(jù)病人的腎功能、疾病活動、依從性等因素制訂個體化營養(yǎng)方案,并與運動相配合,達到延緩或逆轉(zhuǎn)肌少癥的目的。注意保證透析病人充足的蛋白質(zhì)攝入量。

慢性腎臟病病人在晚期需要限制蛋白質(zhì)攝入量,因此罹患肌少癥的風險增加。慢性腎臟病和肌少癥的治療在蛋白質(zhì)攝入量方面存在矛盾,目前尚不能確定慢性腎臟疾病合并肌少癥病人的蛋白質(zhì)攝入量,建議根據(jù)病人的腎功能、疾病活動、依從性等因素,個體化制定合理的蛋白質(zhì)攝入量。單純的飲食干預(yù)常不能有效改善骨骼肌肌量、軀體功能和肌力,因此飲食必需與運動相結(jié)合,病人的運動方案應(yīng)是個體化的,并需要在監(jiān)護下進行[23]。

吞咽障礙推薦:需要對吞咽困難的病人進行評估,如能經(jīng)口進食,提供不同咀嚼難度的食物。

肌少癥(特別是咀嚼肌的減少)和吞咽障礙?；橐蚬?導(dǎo)致病人進食量不能滿足身體需要量,形成惡性循環(huán)。可根據(jù)吞咽障礙評估情況,選擇不同稠度的液體食物和不同質(zhì)地的固體食物。如不能經(jīng)口進食或經(jīng)口進食量不足目標量的60%,應(yīng)給予管飼喂養(yǎng)[24]。

第二部分:膳食補充劑使用共識

1 蛋白質(zhì)口服營養(yǎng)補充劑:當膳食中蛋白質(zhì)和(或)能量攝入不足時,可應(yīng)用蛋白質(zhì)和(或)含蛋白質(zhì)營養(yǎng)制劑的口服補充;蛋白質(zhì)補充量不少于20 g/d

肌少癥是一種受多因素影響的增齡性疾病,充足的能量和蛋白質(zhì)攝入是相關(guān)危險因素中的可改變因素之一。膳食中蛋白質(zhì)攝入的數(shù)量和質(zhì)量與肌少癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。增加老年人膳食中蛋白質(zhì)的攝入量有利于促進肌肉蛋白質(zhì)的合成,肌肉質(zhì)量和肌肉力量的降低與膳食中較低的蛋白質(zhì)攝入相關(guān)。一項隨機開放性研究顯示,膳食中蛋白質(zhì)的攝入或通過蛋白質(zhì)口服補充,使蛋白質(zhì)攝入量在1.2～1.5 g/(kg·d),可改善四肢肌肉質(zhì)量指數(shù)(appendicular muscle mass index,AMMI)[25]。因此,充足的蛋白質(zhì)攝入是肌少癥防治中的重要因素。

在臨床中,老年人因消化功能、味覺的減退,加之1種或多種共病的存在,膳食中能量和蛋白質(zhì)的攝入往往不足,故而口服營養(yǎng)補充劑是常用的補充能量和蛋白質(zhì)的手段。近些年,多項研究評估了單獨補充蛋白質(zhì)、氨基酸或與其他營養(yǎng)素聯(lián)合使用在肌少癥防治中的作用。此外,補充蛋白質(zhì)聯(lián)合運動作為肌少癥干預(yù)手段的研究也有綜述報道。多數(shù)隨機對照研究中采用不同劑量的乳清蛋白、氨基酸或其代謝產(chǎn)物[β-羥基-β-甲基丁酸(HMB)]補充作為干預(yù)方法,研究中納入的人群包括社區(qū)居住的健康老年人、肌肉力量減退的老年人、肌少癥和衰弱的老年人。由于納入人群地區(qū)、年齡、健康狀態(tài)、干預(yù)方式或蛋白質(zhì)補充劑量、干預(yù)周期的不同,結(jié)果顯示出不一致性:大多數(shù)研究證實蛋白質(zhì)/氨基酸的口服補充以及聯(lián)合維生素D或抗阻運動可改善肌肉質(zhì)量、肌肉力量或軀體功能(步速)。然而,也有研究未能觀察到蛋白質(zhì)/氨基酸的口服補充對肌肉質(zhì)量或肌肉力量的有益作用。對于該問題的綜述和薈萃分析顯示:亮氨酸可增加老年人的肌肉蛋白合成[26];與單純抗阻運動相比,蛋白質(zhì)口服補充聯(lián)合抗阻運動在預(yù)防老年人增齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量衰減和腿部力量降低方面可能具有更好的效果,尤其是在BMI≥30.0的老年人中[27]。此外,有研究顯示,口服3 g HMB可產(chǎn)生等同于單獨補充亮氨酸對肌肉蛋白合成的作用,同時可抑制腿部肌肉蛋白質(zhì)的分解。然而,與其他氨基酸相比,服用HMB的益處尚存在爭議,因為單獨使用等量的小劑量亮氨酸(3 g)幾乎可最大限度地刺激肌肉蛋白的合成[28]。蛋白質(zhì)/必需氨基酸的合成代謝反應(yīng)具有劑量依賴性和短暫性,目前普遍認為:通過攝入20～40 g的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如肉類、乳清蛋白或10～20 g的必需氨基酸可促成營養(yǎng)的最大合成代謝反應(yīng)。當攝入的必需氨基酸超過用于肌肉蛋白合成底物的劑量時,循環(huán)中過量的氨基酸可直接被氧化和進入尿素合成途徑,剩余的碳骨架可用于其他組織的糖異生和生酮。因此,尚需相關(guān)研究進一步確定干預(yù)劑量、周期。

2 抗氧化劑和維生素D:對于血清25-羥維生素D水平不足的老年人,應(yīng)補充維生素D制劑

近年來,關(guān)于抗氧化劑與肌少癥防治的相關(guān)研究也在逐漸增加。其理論依據(jù)是骨骼肌中活性氧的過量產(chǎn)生會導(dǎo)致衰老過程中肌肉質(zhì)量和肌肉功能的喪失,尤其是線粒體損傷刺激活性氧的堆積,這被認為可能是肌少癥發(fā)展的關(guān)鍵。最近的薈萃分析顯示:富含抗氧化劑的食物或補充劑可改善肌肉力量和功能,其中維生素E聯(lián)合維生素D和蛋白質(zhì)補充、鎂、茶葉中的兒茶素,以及增加水果和蔬菜的攝入量是目前最優(yōu)的選擇[29]。其中, 25-羥維生素D水平<30 nmol/L的群體補充維生素D對肌肉力量更為重要[30]。此外,越來越多的證據(jù)表明,補充omega-3 多不飽和脂肪酸對患有肌少癥的老年人有益,可能會增加運動和(或)蛋白質(zhì)補充的效果。然而,治療和預(yù)防肌少癥的確切劑量、頻率和使用方法(單獨或聯(lián)合)仍需進一步探索。