趙夢琪 張楊 張松利 彭建軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院心內(nèi)科,北京 100038)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是目前世界范圍內(nèi)主要致死疾病之一,占全球死亡率的27%[1]。隨著社會城市化和老齡化進程的加快,冠心病發(fā)病率及死亡率逐年升高。慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)也是全世界主要的公共衛(wèi)生問題之一,相關(guān)數(shù)據(jù)表明,CKD的全球患病率估計為14.9%[1],并且有逐年增加趨勢[2]。

冠心病是CKD患者最常見的并發(fā)癥之一,是CKD患者死亡的主要原因[2-3]。合并CKD的冠心病患者除了暴露于糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙等傳統(tǒng)心血管疾病危險因素外[4],還暴露于其他非傳統(tǒng)危險因素,包括炎癥、氧化應激增加和鈣磷代謝異常等[5],可能會加速冠狀動脈病變的進展[6]。研究表明,心血管危害與CKD的嚴重程度呈正相關(guān)[7],CKD分期越嚴重,預后越差[8]。

冠狀動脈造影及介入診療技術(shù)是目前冠心病診斷及治療的主要方法,術(shù)中需使用到的對比劑經(jīng)腎臟代謝,可能導致腎功能惡化[9],因此在臨床診療中,晚期CKD患者很少接受侵入性治療,且大量臨床研究幾乎將重度腎功能不全患者排除在外[10],導致此類患者的最佳治療方案尚無定論?，F(xiàn)對晚期CKD患者的冠心病治療方案選擇進行總結(jié),為臨床診療提供參考。

1 治療方案選擇

目前冠心病主要有3種治療方法：藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)。但對于冠心病合并晚期CKD患者仍無統(tǒng)一的治療標準[5],且臨床更傾向于內(nèi)科保守治療[11],其原因有：(1)大多數(shù)心血管疾病臨床試驗排除了晚期腎臟病患者[5],此類患者治療方案的選擇依據(jù)不足;(2)CKD患者的冠狀動脈病變復雜且嚴重,多支血管病變比例較高,血運重建術(shù)難度增大[12];(3)此類患者行血運重建術(shù)后并發(fā)癥較多[5],尤其是對比劑急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI)發(fā)生率為30.6%[13];(4)侵入性治療后長期抗血小板或抗凝治療會增加出血風險[7]。此外,冠心病類型、臨床狀態(tài)和危險層次不同,治療方案的選擇策略也不同,對于各類冠狀動脈疾病患者的治療方案需進一步討論。

1.1 急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)包括ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS),其特征是心臟血液供應突然減少,常合并不良事件,具有較高的死亡率[14]。在ACS患者中,晚期CKD的患病率為30%～40%[15]。近年來,針對此類患者的侵入性治療證據(jù)逐漸積累,血運重建的益處逐漸被熟知。

1.1.1 STEMI

對于腎功能正常的STEMI患者,PCI是最有效的治療方法[14],而在合并晚期CKD的STEMI患者中,循證再灌注治療的使用頻率較低[16]。Panchal等[17]的一項納入534 845例STEMI合并CKD患者的回顧性研究顯示,接受血運重建的晚期CKD患者與較低的死亡率相關(guān)。 Schmucker等[18]還觀察到此類患者接受血運重建治療后的缺血事件減少了一半以上。在腎功能方面,有研究[19]表明按受內(nèi)科保守治療與血運重建治療后患者的腎功能不全的進展無顯著差別; Panchal等[17]還發(fā)現(xiàn),對于接受PCI的患者,需透析的急性腎衰竭的遠期發(fā)生率相比內(nèi)科保守治療有所降低。2017年歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology,ESC) STEMI指南[15]指出,STEMI患者的再灌注決定必須獨立于任何腎功能評估,缺血癥狀持續(xù)時間<12 h且ST段持續(xù)抬高的所有患者都應接受血運重建治療。

關(guān)于血運重建治療的方法選擇,合并晚期CKD的STEMI患者更有可能接受使用藥物洗脫支架的緊急PCI[18],但CABG可能優(yōu)于PCI[20-22],尤其是對于多支病變患者[23]。一項薈萃分析[22]表明與PCI相比,CABG改善了主要不良心腦血管事件、全因死亡、重復血運重建和急性心肌梗死等結(jié)局,優(yōu)勢比分別為1.75(95%CI1.26～2.42)、1.13(95%CI1.00～1.28)、4.24(95%CI3.29～5.47)和2.16(95%CI1.59～2.91)。也有研究[21,24]指出與PCI相比,CABG遠期獲益較為突出。

越來越多的證據(jù)表明無論STEMI患者腎功能狀況如何,血運重建都是治療的基石[25-26]。然而,盡管侵入性治療可能不會加速腎衰竭的進展,但由于CKD患者冠狀動脈病變較為復雜,完全血運重建率較低[22],且在PCI期間往往需要更高的對比劑負荷,術(shù)后CI-AKI、出血、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率較高,故應結(jié)合患者實際情況,注重術(shù)后并發(fā)癥的預防與治療[27]。

1.1.2 NSTE-ACS

NSTE-ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死。2021年的ACC/AHA/SCAI冠狀動脈血運重建指南[28]強調(diào)應對NSTE-ACS進行危險分層,包括GRACE評分及TIMI評分,高危NSTE-ACS患者應早期行血運重建治療,對于中低?；颊叱鲈呵靶醒\重建即可。部分研究[29-30]認為與僅接受藥物治療相比,NSTE-ACS患者受益于血運重建治療。然而Sharon等[31]對2008—2021年的7 107例非ST段抬高型心肌梗死患者進行回顧性研究后發(fā)現(xiàn),早期侵入性策略可顯著降低死亡率(HR=0.70, 95%CI0.56～0.85),但這種益處隨著腎功能下降而下降,對于估算的腎小球濾過率<45 mL/(min·1.73 m2)的中重度CKD患者(n=483)無顯著的生存優(yōu)勢(HR=0.89,95%CI0.64～1.24)。2020年ESC關(guān)于NSTE-ACS患者管理指南[32]也指出了類似的情況,但并未進一步就治療方案選擇作出推薦。

因此,目前國內(nèi)外對于NSTE-ACS合并晚期CKD患者治療方案尚無定論[5,33],仍需前瞻性研究進一步提供證據(jù)。但由于NSTE-ACS進展為心肌梗死或再次發(fā)生心肌梗死的危險性高,目前臨床醫(yī)生對符合適應證的患者多傾向于血運重建治療。

1.2 穩(wěn)定型冠心病

藥物治療是無腎臟疾病的穩(wěn)定型冠心病患者的首要治療策略[34-35],僅對于左室射血分數(shù)<35%、左主干狹窄≥50%、藥物難以控制的心絞痛、近期曾患ACS及紐約心功能分級Ⅲ級和Ⅳ級的心力衰竭患者應考慮PCI聯(lián)合藥物治療。對于合并CKD的患者,CKD與穩(wěn)定型心絞痛患者的院內(nèi)、短期和長期預后不良相關(guān),且患者更有可能死于心血管病因,而不是發(fā)展為需透析或移植的終末期腎病[36],其治療方案的選擇一直是研究的熱點之一。

部分研究[22,37]表明進行血運重建的穩(wěn)定型冠心病合并晚期CKD患者心血管死亡或心肌梗死的風險較低。但由于上述研究多是觀察性、無對照的單中心試驗,循證等級相對不足。近期,ISCHEMIA-CKD試驗[38]公布了5年隨訪結(jié)果,該試驗納入777例患有晚期CKD和中重度心肌缺血的穩(wěn)定型冠心病患者,是目前規(guī)模最大的、對比此類人群有創(chuàng)治療策略(最佳血運重建+最佳藥物治療)和保守治療策略(單純最佳藥物治療)的多中心、隨機對照試驗,結(jié)果表明侵入治療組和保守治療組全因死亡(HR=1.12,95%CI0.89～1.41,P=0.322)與心血管死亡(HR=1.04,95%CI0.80～1.37,P=0.753)均無顯著差異。

因此,對于穩(wěn)定型冠心病患者,雖然預先血運重建策略可改善生活質(zhì)量,減少癥狀發(fā)作,但可能不會提供顯著的生存益處,甚至會將患者暴露于術(shù)后并發(fā)癥的風險中,故臨床應首選最佳藥物治療。而侵入性治療策略的制定,需依據(jù)患者對改善生活質(zhì)量的要求以及患者自身的意愿等進行全面考量。

2 對比劑腎病風險應對

考慮到對比劑腎病相關(guān)風險,《2019 ESC慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》[39]支持患有嚴重CKD的患者應盡量減少碘對比劑的使用,以防止腎功能進一步惡化。近期有研究[40]通過低剖面導管和雙翼系統(tǒng),成功實現(xiàn)以極微量對比劑對晚期CKD患者高度復雜的冠狀動脈病變進行檢查和血運重建。同時,基于血管內(nèi)超聲成像的零對比劑PCI也是保護CKD患者腎功能的一種安全且有前景的方法,且該方法在復雜冠狀動脈病變中也是可行的[41]。此外,應采取積極措施預防CI-AKI的發(fā)生,比如術(shù)前用等滲鹽水水化[42]。其他幾種特定的藥物雖不能顯著降低CI-AKI的發(fā)生率,但也可用于保護腎功能,包括他汀類藥物、碳酸氫鹽、N-乙酰半胱氨酸、抗壞血酸、腺苷拮抗劑和血管擴張劑等[42]。

3 總結(jié)與展望

冠心病合并晚期CKD患者逐年增多,其預后差,心血管死亡率較高,帶來的經(jīng)濟負擔巨大,故應更加重視這一亞群患者的最佳治療策略。對于STEMI合并晚期CKD患者,早期行血運重建治療與降低死亡率相關(guān),且腎損害不應成為侵入性治療的阻礙,其中,CABG可能優(yōu)于PCI,但需前瞻性研究進一步證實。對于非ST段抬高型心肌梗死患者的最佳治療方案仍缺乏充足證據(jù),但臨床對于符合適應證的患者更傾向于選擇血運重建治療。對于穩(wěn)定型冠心病,優(yōu)先推薦最佳藥物治療。

因CKD患者存在尿毒癥相關(guān)機制可能加速冠狀動脈病變的發(fā)展,未來應繼續(xù)探究其病理生理機制。同時,晚期CKD合并冠心病患者冠狀動脈病變嚴重且復雜,且相關(guān)危險因素仍無定論,未來應建立相關(guān)風險模型以便識別出高風險人群,并對高風險人群進行個體化診療。冠心病合并晚期CKD患者行冠狀動脈血運重建術(shù)是具有挑戰(zhàn)性的,存在相關(guān)的高死亡率,但對于此類患者行血運重建治療后并發(fā)癥的預防尚未明確,未來仍需大量臨床研究明確對此類高風險人群術(shù)后并發(fā)癥的預防方案。臨床對于治療方案的選擇,應積極評估患者心血管疾病風險,權(quán)衡利弊,實行個體化的治療方案。