黃秀麗 何瓊霞 林曉燕

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

急性心肌梗死是臨床常見的一種危急重癥，主要病因是心肌缺血缺氧以及冠狀動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄等[1]。該病的病情進(jìn)展迅速，需及時治療，否則可引起心功能衰竭，甚至死亡。在急性心肌梗死的治療方面，采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療可以在短時間內(nèi)促進(jìn)閉塞的動脈再通，使冠狀動脈血流再灌注，繼而改善患者心肌缺氧、缺血癥狀，是目前臨床治療該病的有效方法之一[2]。但術(shù)后的心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險，如心肌再梗死風(fēng)險、心絞痛風(fēng)險、心律失常風(fēng)險等[3]會危及患者的生命安全。故此，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)以預(yù)防心血管不良事件發(fā)生非常必要。臨床常規(guī)護(hù)理較為單一化，以密切觀察患者生命體征和病情變化等措施為主，導(dǎo)致護(hù)理效果受限。系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理是以促進(jìn)病情康復(fù)和預(yù)防術(shù)后心血管不良事件為主要護(hù)理目的的一種系統(tǒng)化護(hù)理模式，旨在通過心理干預(yù)、飲食干預(yù)等康復(fù)護(hù)理措施幫助患者恢復(fù)正?；蚪咏５纳顮顟B(tài)[4]?；诖?，本次研究于2021年1月至2022年12月選取80例急性心肌梗死患者為例，就系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理在該病患者PCI術(shù)后心功能康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行分組探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)將2021年1月至2022年12月期間于我院接受PCI術(shù)治療的80例急性心肌梗死患者分為對照組以及觀察組。分組參照隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行，二者均為40例。對照組中，男性共有22例，女性共有18例；年齡：最小為40歲，最大為82歲，平均年齡為（58.49±6.73）歲；梗死血管：前降支16例，右冠狀動脈14例，回旋支10例。觀察組男性共有23例，女性共有17例；年齡：最小為39歲，最大為83歲，平均年齡為（58.36±6.83）歲；梗死血管：前降支17例，右冠狀動脈14例，回旋支9例。對兩組急性心肌梗死患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計和比較，差異均顯示無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。于2021年1月前我院倫理委員會經(jīng)開會商討后同意開展本次研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床急診檢查、心電圖檢查、超聲心動圖檢查等均符合相關(guān)指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為急性心肌梗死。②發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI治療。③患者在聽專人講解研究詳情后自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心源性休克、未能控制的不穩(wěn)定型心絞痛。②預(yù)計壽命＜12個月。③精神狀態(tài)異常，無法配合護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理評估。④合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。⑤合并急性肺栓塞或心臟瓣膜病。⑥四肢功能異常。⑦合并惡性腫瘤。

1.3 方法 對照組接受常規(guī)護(hù)理。詳細(xì)告知患者藥物的用藥劑量、服用頻率、相關(guān)不良反應(yīng)等，并囑咐其嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。密切觀察患者的生命體征變化情況，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時處理異常情況。及時與患者進(jìn)行溝通，為其解答疑惑，宣教疾病相關(guān)健康知識和護(hù)理知識，并給予適當(dāng)安慰和鼓勵，鼓勵其積極進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)其出院后循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組基于對照組實施系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①康復(fù)護(hù)理評估：護(hù)理人員在醫(yī)師的協(xié)助下系統(tǒng)化評估患者病情及康復(fù)情況，評估的內(nèi)容包括精神心理狀態(tài)、危險因素、臨床癥狀表現(xiàn)、睡眠質(zhì)量、臨床病情資料、運(yùn)動能力以及營養(yǎng)狀態(tài)等方面。匯總各項評估結(jié)果后，以此為依據(jù)協(xié)助醫(yī)師為患者制訂康復(fù)策略。②康復(fù)健康宣教：接受宣教對象包括患者本人及其家屬，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)進(jìn)行宣教，宣教內(nèi)容，分別為心臟康復(fù)知識、疾病危險因素管理、疾病基礎(chǔ)知識、健康生活方式以及危險癥狀與自我救治措施5個方面。護(hù)理人員在進(jìn)行健康宣教期間，不僅需要宣教上述知識，還需注重評估患者及其家屬對上述知識的掌握情況、生活行為方式的調(diào)整情況等，及時結(jié)合其行為優(yōu)化健康教育方案，全面提高其健康認(rèn)知水平和健康行為。③康復(fù)心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員通過詢問的方式初步了解患者病情、情緒變化等情況，初步判斷其心理狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上使用醫(yī)院用焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[6]對其心理狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)化評估，結(jié)合評估結(jié)果，通過個體化健康教育、認(rèn)知行為干預(yù)、五情相勝法、暗示療法、情緒宣泄法、正念減壓療法、轉(zhuǎn)移注意力法、敘事療法以及接納承諾療法等為其提供心理支持。HADS包含焦慮、抑郁2個亞量表，每個亞量表共7個條目，每個條目0～3分，每個亞量表總分均為21分。評分在8～10分為可能存在抑郁或焦慮癥狀的界線，＜8分則為無相關(guān)癥狀，＞10分則為肯定存在相應(yīng)癥狀。④飲食的康復(fù)護(hù)理：針對心功能較差的患者，告知其攝入鹽量≤2 g/d，禁食鹽水漬菜、醬、油條等含鹽量高的食品。同時告知患者過多攝入鹽水會增加心臟和腎臟負(fù)荷，不利于病情康復(fù)。多食用富含維生素C和植物蛋白的食物，而且宜將食物切成小塊食用、細(xì)嚼慢咽以利于消化吸收，并少食多餐。保持就餐環(huán)境安靜舒適，注意營養(yǎng)平衡，防止發(fā)生便秘。⑤呼吸康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行彎腰、擴(kuò)胸、四肢活動等鍛煉呼吸功能，指導(dǎo)其堅持練習(xí)以腹式呼吸和縮唇呼吸為主的呼吸操，并詳細(xì)告知其進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練對其病情康復(fù)的益處。腹式呼吸訓(xùn)練不受時間地點限制，可指導(dǎo)患者隨時進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練前先自然呼吸3～5 min，每次訓(xùn)練10 min，訓(xùn)練時間選在10：00～16：00為宜，每日2～3次，告知其訓(xùn)練過程中需放松心情和身體，禁止勉強(qiáng)擴(kuò)張腹部，避免憋氣或在饑餓時或飽餐后進(jìn)行訓(xùn)練，若訓(xùn)練時感到呼吸困難需隨時停止。⑥運(yùn)動康復(fù)：護(hù)理人員根據(jù)患者耐受情況為其制訂循序漸進(jìn)的運(yùn)動康復(fù)方案，內(nèi)容包括運(yùn)動種類、運(yùn)動時間、運(yùn)動量等。在運(yùn)動前需充分熱身5～20 min，運(yùn)動種類包括床上坐位訓(xùn)練、床旁站立訓(xùn)練、床上被動運(yùn)動訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、床上踝泵運(yùn)動訓(xùn)練、坐位雙腳懸于床邊訓(xùn)練以及上下樓梯或踏車訓(xùn)練等，以有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動及平衡功能訓(xùn)練為主。在運(yùn)動過程中觀察患者的癥狀、Borg指數(shù)[7]評分及生命體征。此外，囑咐患者清晨3：00～8：00是病情危險期，此階段血壓相對較高，不宜進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)鍛煉，否則容易發(fā)生意外，建議在10：00左右進(jìn)行鍛煉。⑦康復(fù)安全管理：在運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練過程中存在一定風(fēng)險，如胸部不適、頭暈或頭痛、聲音嘶啞、心律失常、反復(fù)背痛、腹痛、吞咽困難等，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確識別上述康復(fù)訓(xùn)練風(fēng)險，做到根據(jù)其運(yùn)動情況佩戴心率監(jiān)測設(shè)備，必要時佩戴血氧飽和度監(jiān)測設(shè)備，以便及時了解其生命體征異常情況，并告知醫(yī)師緊急處理。⑧出院隨訪：出院前指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動水平測試，根據(jù)測試結(jié)果制訂出院后的康復(fù)運(yùn)動方案，包括康復(fù)運(yùn)動計劃、注意事項等內(nèi)容，便于其出院后運(yùn)動。告知患者若出現(xiàn)心絞痛或其他異常情況及時到醫(yī)院檢查復(fù)診。

兩組均持續(xù)護(hù)理3個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①心功能水平：分別于護(hù)理前后檢測3項心功能指標(biāo)，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）水平，檢測儀器為全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀（瑞華公司，型號RG-3200）。②6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWT）[8]：分別于護(hù)理前后讓兩組患者在平直的走廊上以最快速度行走6 min，共試驗2次，其間休息30 min，記錄2次運(yùn)動長度（m），計算平均值，距離越長提示患者運(yùn)動耐力越強(qiáng)。③心肌梗死多維度量表（myocardial infarction dimensional assessment scale，MIDAS）[9]：分別于護(hù)理前后對患者進(jìn)行評估。此表包含7個亞量表，分別為情緒反應(yīng)、軀體活動、依賴性、安全性、飲食、擔(dān)心用藥、藥物不良反應(yīng)，條目總數(shù)量為35個，單個條目分值區(qū)間為0～4分，量表總分值為140分，填表者生活質(zhì)量越好時所填量表分?jǐn)?shù)則會越低。④心血管不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組發(fā)生心力衰竭、心絞痛、心律失常等心血管不良事件的總概率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 本次研究采用的統(tǒng)計學(xué)處理軟件為SPSS 22.0，心功能、6MWT等符合符合正態(tài)分布的計量資料的描述方式為（），檢驗值為t；心血管不良事件發(fā)生情況及其他計數(shù)資料的描述方式為[n（%）]，檢驗值為χ2，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的心功能水平比較 兩組護(hù)理前的LVEDD水平、LVESD水平以及LVEF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組護(hù)理后的LVEDD水平以及LVESD水平均低于對照組（均P＜0.05）；觀察組護(hù)理后的LVEF水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的心功能水平比較（）

表1 兩組的心功能水平比較（）

2.2 兩組的6MWT、MIDAS評分比較 兩組護(hù)理前的6MWT、MIDAS評分比較結(jié)果為二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后再次進(jìn)行比較，結(jié)果為觀察組6MWT長度長于對照組（P＜0.05）；觀察組MIDAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的6MWT、MIDAS評分比較（）

表2 兩組的6MWT、MIDAS評分比較（）

2.3 兩組的心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組與對照組的心血管不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

急性心肌梗死是臨床上較為多見的急性缺血性心臟病，不僅會造成患者心臟功能和形態(tài)發(fā)生改變，降低其生活質(zhì)量水平，還會對其生命安全造成威脅[10]。目前，PCI是治療該病的主要措施，具有操作簡便、安全性高、效果顯著等優(yōu)勢[11]。給予急性心肌梗死患者PCI治療后仍需進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，以改善心功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)健康。

目前臨床常規(guī)護(hù)理尚未形成統(tǒng)一的康復(fù)體系，用藥指導(dǎo)、觀察生命體征、健康宣教等護(hù)理形式和體系較為單一，導(dǎo)致護(hù)理效果不理想。系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理是以心臟功能康復(fù)和病情康復(fù)為主要目標(biāo)，通過康復(fù)評估、飲食指導(dǎo)、健康宣教、運(yùn)動康復(fù)等干預(yù)措施為其提供系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理服務(wù)[12]。本次研究對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理，并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對比，結(jié)果顯示其LVEDD、LVESD水平更低，LVEF水平更高，由此可見系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理可改善其心功能。分析原因：系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理可以通過規(guī)律、系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練等措施擴(kuò)張其冠狀動脈，調(diào)節(jié)血管張力，改善梗死血管血液循環(huán)，提高動脈順應(yīng)性，進(jìn)而有效緩解心肌缺血，提高心臟供血，恢復(fù)其心功能[13]。此外，該護(hù)理模式還可以為患者提供健康飲食方案、科學(xué)的康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練、健康的日常生活行為，這些均有助于增強(qiáng)其心功能[14]。王方方與李華蕊[15]的研究對急性心肌梗死患者實施心臟康復(fù)護(hù)理后，其西雅圖心絞痛調(diào)查問卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）評分為（86.45±8.37）分，高于常規(guī)護(hù)理的患者（68.29±7.46）分（t=11.453，P＜0.001）。在本次研究中，對急性心肌梗死患者應(yīng)用系統(tǒng)化心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，其6WMT距離長于常規(guī)護(hù)理的患者（t=3.232，P=0.002），且其MIDAS評分低于常規(guī)護(hù)理的患者（t=2.413，P=0.018）。這進(jìn)一步表明，系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理可以提高患者的運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量水平。究其原因，系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理在確?；颊哌\(yùn)動訓(xùn)練安全的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以及各種有氧運(yùn)動訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，對提高患者的運(yùn)動耐力有重要作用[16]。心功能異常是導(dǎo)致患者運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量下降的重要影響因素，該護(hù)理模式通過改善其心功能水平有效提高其運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量水平[17]。此外，該護(hù)理模式還可以幫助患者有效控制情緒，消除和緩解消極情緒，建立積極的生活態(tài)度，對提高其生活質(zhì)量水平有一定的效果[18]。本研究中急性心肌梗死患者接受系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理后心血管不良事件發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理，說明系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理可以預(yù)防和減少發(fā)生心血管不良事件。分析原因發(fā)現(xiàn)，這與實施系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理后有效改善患者心功能有密切關(guān)系，即通過改善心肌血液循環(huán)繼而預(yù)防發(fā)生心血管不良事件[19]。此外，該護(hù)理模式還較為注重患者的飲食和健康生活行為方式，包括健康運(yùn)動、健康飲食、呼吸訓(xùn)練安全等，力求降低因不良生活行為引起的心力衰竭、心絞痛、心律失常等心血管不良事件風(fēng)險，繼而提高了護(hù)理安全性[20]。

綜上所述，對急性心肌梗死患者實施系統(tǒng)化心臟康復(fù)干預(yù)護(hù)理可改善其心功能水平，增強(qiáng)其運(yùn)動耐力，提高其生活質(zhì)量，且較少引發(fā)心血管不良事件。