李密影，陳淼，王嘉琳，田苗，王翠影

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心整形修復(fù)科，北京，100853）

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，我國(guó)有81.2%乳腺癌患者接受乳腺癌根治術(shù)［1］。手術(shù)導(dǎo)致患者乳房缺失和巨大瘢痕形成，嚴(yán)重破壞女性第二性征，影響患者生活質(zhì)量。在不影響乳腺癌預(yù)后和復(fù)發(fā)基礎(chǔ)上，乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建及整形術(shù)可有效恢復(fù)女性第二性征，重塑乳腺外形，對(duì)改善患者生活質(zhì)量、恢復(fù)社會(huì)功能及精神健康狀態(tài)有重要作用［2］。胸背動(dòng)脈穿支皮瓣是修復(fù)乳腺癌切除術(shù)、胸壁瘢痕疙瘩切除術(shù)等造成胸壁皮膚及軟組織缺損的有效方法，在整形外科的應(yīng)用非常廣泛［3-6］，其具有組織量大，易于塑形，保留背闊肌功能的優(yōu)點(diǎn)［3-4］。雖然有上述優(yōu)點(diǎn)，但因該手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)皮瓣壞死和感染等并發(fā)癥，而一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，重則需要再次進(jìn)行手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，為患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)及增加經(jīng)濟(jì)花費(fèi)［3-5］。本院于2019 年1 月至2022 年12 月共收治45 例乳腺癌術(shù)后行胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植局部修復(fù)重建術(shù)患者，其中分別發(fā)生血腫、感染、血管危象等并發(fā)癥，經(jīng)精心的治療和護(hù)理，所有患者移植皮瓣均成活，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法，選擇2019 年1 月至2022 年12 月在本院住院行胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植局部修復(fù)重建術(shù)的乳腺癌術(shù)后患者45 例，均為女性，年齡30～68 歲，平均（46.0±2.2）歲。皮瓣切取面積:3cm×5cm～5cm×10cm；均為胸背動(dòng)脈外側(cè)支穿支血管供養(yǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn):①均通過(guò)穿刺活檢或腫塊切取活檢，病理診斷為乳腺癌患者;②均為單側(cè)乳房缺失;③接受游離皮瓣乳房再造術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他惡性腫瘤患者;②重要臟器功能異常者，如嚴(yán)重的腎功能不全、嚴(yán)重的心力衰竭患者;③存在感染性疾病者;④認(rèn)知障礙不能配合研究者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)使用多普勒測(cè)定腹壁下動(dòng)脈的穿出點(diǎn)，術(shù)前明確穿出的位置、大小，有助于術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)中尋找。以標(biāo)記點(diǎn)為皮瓣橫軸一端，在背闊肌表面皮膚設(shè)計(jì)一橫行梭形切口，于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，或前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)后解剖肩胛下血管，胸背血管神經(jīng)束，逐一結(jié)扎胸背血管形成的細(xì)小分支，解剖穿支全程分離出胸背神經(jīng)，予以保護(hù)并保留原位。結(jié)合術(shù)前穿支標(biāo)記點(diǎn)仔細(xì)找尋并解剖肌皮穿支，將穿支血管連同周?chē)抽熂∫黄鸾馄?，在皮瓣供區(qū)及乳房缺損之間，于胸大肌的前方做一皮下通道，將胸背動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，皮瓣多于皮膚進(jìn)行去表皮化處理，塑形并與乳房皮下組織縫合。

1.3 結(jié)果

45 例患者，手術(shù)時(shí)間4～6h,平均（5.1±0.9）h；出血量50～100mL 平均（86.0±20.1）mL。發(fā)生血腫、感染各3 例（6.7%）和血管危象4 例（18.9%），經(jīng)治療和護(hù)理，所有并發(fā)癥均治愈，移植皮瓣均成活。

2 護(hù)理

2.1 基于健康信念模式的心理護(hù)理

接受游離穿支皮瓣移植手術(shù)的患者，會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、悲觀等不同程度的負(fù)性情緒，這些不良心理狀態(tài)可導(dǎo)致血管收縮、心率加快和血壓升高，并引發(fā)皮瓣移植術(shù)后血管危象［7］。劉珊等［8］發(fā)現(xiàn)，乳腺癌手術(shù)患者的健康知識(shí)水平偏低，主要對(duì)危險(xiǎn)因素方面認(rèn)知不足?；颊咴谥委熯^(guò)程中由于對(duì)乳房重建術(shù)了解相對(duì)較少，希望醫(yī)護(hù)人員能夠就治療選擇及各種選擇的利弊與其進(jìn)行充分溝通，從而了解到更多疾病及治療相關(guān)的信息［9］。同時(shí)患者及其家人和朋友對(duì)乳房重建術(shù)也持不同態(tài)度，從而在情感支持程度上也存在不同。健康信念模式是一個(gè)以心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，由需要?jiǎng)訖C(jī)理論、認(rèn)知理論和價(jià)值期望理論綜合而成的理論體系［10］。本研究以健康信念模式為理論框架，實(shí)施評(píng)估-目標(biāo)制定-實(shí)施干預(yù)-發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的心理護(hù)理模式。在術(shù)前、術(shù)后多個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)通過(guò)與患者交流，了解其心理變化的情況和原因，找出導(dǎo)致患者發(fā)生負(fù)性情緒的主要原因，引導(dǎo)患者采取積極態(tài)度正確和客觀地認(rèn)識(shí)現(xiàn)存的問(wèn)題，實(shí)施正念減壓療法，消除患者不良心理活動(dòng)。如手術(shù)前責(zé)任護(hù)士在取得護(hù)患相互信任的基礎(chǔ)上，與患者及其配偶進(jìn)行訪談,評(píng)估患者心理狀態(tài)，設(shè)定訪談?lì)}綱：“您知道術(shù)后并發(fā)癥有哪些嗎?”“您知道術(shù)后注意的問(wèn)題嗎?”“您知道術(shù)前應(yīng)當(dāng)做哪些準(zhǔn)備嗎?”“您現(xiàn)在睡眠好嗎?”,訪談完畢后根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果及時(shí)與患者交流，了解其產(chǎn)生焦慮的原因后，發(fā)放健康教育手冊(cè)進(jìn)行宣教, 針對(duì)患者不同文化層次和認(rèn)知差異，為患者解釋胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植局部修復(fù)重建術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，講明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，處理方法以及需要患者配合要點(diǎn)等；對(duì)睡眠質(zhì)量差的患者，通過(guò)調(diào)整睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者采用分散注意力、放松療法，以達(dá)到提高患者睡眠質(zhì)量的目的。夫妻溝通是患者情感支持的途徑之一，也是加強(qiáng)夫妻關(guān)系的紐帶。指導(dǎo)患者配偶深入了解患者的內(nèi)心感受，與患者進(jìn)行有效的溝通交流，維護(hù)和鞏固夫妻感情，使患者保持愉快的心情。本組患者均以較積極態(tài)度接受手術(shù)治療。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 血管危象 相關(guān)研究結(jié)果顯示［11-12］，血管危象是微血管手術(shù)不可避免的潛在并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～30%。如不能早期及準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)血管危象并采取積極有效的干預(yù)措施，將導(dǎo)致移植皮瓣發(fā)生不可逆壞死［13］。因此，皮瓣移植術(shù)后早期準(zhǔn)確識(shí)別血管危象并及時(shí)處理可提高移植成功率。為此，組建護(hù)理部指導(dǎo)-科室質(zhì)控-病區(qū)觀察的三級(jí)監(jiān)控體系，對(duì)皮瓣移植術(shù)后血管危象進(jìn)行監(jiān)測(cè)及管理。（1）構(gòu)建實(shí)時(shí)血管危象監(jiān)控及報(bào)告平臺(tái)。設(shè)立血管危象風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,主要內(nèi)容包括皮瓣色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈狀況及觀察時(shí)間、責(zé)任人，并特別強(qiáng)調(diào)在血管危象高發(fā)時(shí)間段（夜間和凌晨）每1h 巡視1 次等。每日醫(yī)護(hù)交班，手術(shù)醫(yī)生介紹手術(shù)方法，護(hù)士報(bào)告術(shù)后護(hù)理評(píng)估、措施及皮瓣血運(yùn)情況等，并著重介紹出現(xiàn)血管危象的患者情況。同時(shí)根據(jù)患者術(shù)后皮瓣血運(yùn)變化情況，調(diào)整床頭標(biāo)識(shí)卡的顏色、記錄皮瓣成活情況，如術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好的患者床頭標(biāo)識(shí)卡的顏色為“綠色”、出現(xiàn)血管危象的患者床頭標(biāo)識(shí)卡的顏色為“紅色”給予重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)上報(bào)皮瓣血運(yùn)變化情況，為盡早解除血管危象贏得寶貴時(shí)間。本組有4 例發(fā)生血管危象，均是患者熟睡后護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)。（2）再造皮瓣術(shù)后血管危象觀察流程，即“一看—二摸—三壓—四測(cè)” 的方法來(lái)確定皮瓣的血運(yùn)，便以護(hù)士掌握。①一看顏色：如皮瓣顏色紅潤(rùn)與其他正常的皮膚顏色一致為正常; 皮瓣發(fā)白則可能為動(dòng)脈血液循環(huán)障礙；顏色發(fā)紫則可能為靜脈危象。②二摸飽和度：如指腹飽滿(mǎn),彈性好則皮瓣血供正常；如皮瓣張力小彈性差則可能為動(dòng)脈危象；皮瓣張力明顯增高則可能為靜脈危象。③三壓反應(yīng):輕壓皮瓣數(shù)秒后抬起,若受壓部位由白迅速變紅則皮瓣血液循環(huán)良好; 如果反應(yīng)遲緩則可能皮瓣動(dòng)脈血液循環(huán)出現(xiàn)障礙。④四測(cè)皮溫: 如皮瓣動(dòng)脈血液循環(huán)障礙則為皮瓣溫度低于健側(cè)對(duì)應(yīng)的部位皮膚溫度1℃以上,并且皮瓣張力差；如皮瓣靜脈回流障礙則為皮瓣張力過(guò)大或皮瓣周?chē)兴?。本組發(fā)生血管危象的主要表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白、局部溫度下降、針刺皮膚出血較慢，考慮為動(dòng)脈危象。（3）重建血管危象預(yù)防處理流程。①胸背穿支皮瓣其位置較為特殊，位于活動(dòng)較多的肩胛部，為了引流和減輕患者不適，在膝下墊軟枕保持屈膝位，在更換體位過(guò)程中，動(dòng)作不宜過(guò)大，注意避免推、拉、拖等動(dòng)作，保持引流管通暢和敷料的固定，同時(shí)視患者耐受情況，選擇盡可能讓其舒適的體位。②保持室內(nèi)溫度在25 ℃～28 ℃，溫度過(guò)高，患者不適；溫度過(guò)低，局部血管痙攣，影響血運(yùn)。③術(shù)后局部保溫，皮瓣局部給予60W 烤燈持續(xù)照射7～10d，烤距為30～40cm。用無(wú)菌巾遮蓋燈罩和皮瓣,但要注意烤燈距皮瓣不要太近，以免燙傷，夏季應(yīng)間歇照射。④動(dòng)脈痙攣可以鎮(zhèn)靜、止痛、保溫、補(bǔ)充血容量，應(yīng)用擴(kuò)容抗凝等措施來(lái)疏通微循環(huán)。擴(kuò)張血管藥物常選用低分子右旋糖酐等注射液靜脈點(diǎn)滴，其他如尿激酶及肝素等可酌情使用；對(duì)于靜脈回流障礙，皮瓣遠(yuǎn)端可以適當(dāng)加壓包扎，患肢抬高。藥物使用時(shí)嚴(yán)密觀察其不良反應(yīng)，每1～2h 巡視1 次。文獻(xiàn)報(bào)道［14］，應(yīng)用低分子右旋糖酐注射液期間會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，如腹脹和腹痛等。本組中有1 例患者在用藥25min 后出現(xiàn)輕度的腹脹和腹痛，給予減慢滴注速度并采用局部熱敷后緩解。4 例血管危象患者經(jīng)處理皮瓣均順利成活,血運(yùn)良好。

2.2.2 血腫 當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)血腫或血清腫時(shí)，可以引起局部張力增高，影響皮瓣血運(yùn)，導(dǎo)致切口愈合不良、皮瓣缺血壞死、感染等情況，影響手術(shù)效果及恢復(fù)［15］。皮瓣下血腫形成的原因是凝血機(jī)制異常、術(shù)后患者肢體位置改變及患者血壓回升等因素［16］。本組有3 例發(fā)生血腫，發(fā)生時(shí)間均為術(shù)后24h，血腫面積（3 cm ×3 cm）～（4 cm×5 cm），其中2 例患者由于術(shù)后制動(dòng)不佳導(dǎo)致，1 例由于凝血機(jī)制異常導(dǎo)致。我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)后24h 為血腫高發(fā)期，需加強(qiáng)觀察，術(shù)前健康宣講時(shí)告知患者如果術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛不斷加重，且為脹痛，應(yīng)立即通知護(hù)士，聯(lián)系醫(yī)生。②手術(shù)創(chuàng)傷大、切口多，術(shù)后體位護(hù)理十分重要。術(shù)后6 h 全麻清醒后，床頭抬高以小于30°為宜，在患側(cè)手臂下墊軟枕，減輕切口的張力；將患側(cè)上肢于肩關(guān)節(jié)外展90°的功能位置，放置一枕頭支撐上肢，使患肢與前胸壁同高或略高于前胸壁，促進(jìn)淋巴和靜脈回流；保持皮瓣及供皮區(qū)切口引流管引流通暢，以預(yù)防和減少水腫、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。③本組發(fā)生血腫患者年齡均在55～60 歲。對(duì)于老年患者，由于心腦血管疾病的高發(fā)，患者會(huì)長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗凝藥，這類(lèi)患者由于術(shù)后局部毛細(xì)血管滲血情況較為突出，所以應(yīng)及早進(jìn)行藥物替代，并停藥至少1w 以上。本組3 例發(fā)生血腫的患者，在發(fā)現(xiàn)血腫后，給予穿刺抽積血時(shí)，如無(wú)法穿刺抽取出積血時(shí)，則敞開(kāi)部分傷口，將血凝塊清除后放置引流管，并適度加壓包扎，同時(shí)患側(cè)手臂墊軟枕以減輕切口張力，應(yīng)用止血藥物等。經(jīng)密切觀察及治療3d 后，血腫減退。

2.2.3 切口感染 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大導(dǎo)致患者免疫力降低，對(duì)供區(qū)、受區(qū)未進(jìn)行充分術(shù)前清潔準(zhǔn)備等均會(huì)增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)［17］。本組3 例發(fā)生感染的患者中，年齡均大于50 歲并且行動(dòng)不便，因此應(yīng)加強(qiáng)行動(dòng)不便患者術(shù)前供區(qū)、受區(qū)清潔準(zhǔn)備工作，病室進(jìn)行紫外線消毒，每日3 次，消毒液拖地；予增強(qiáng)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，改善患者全身狀況。術(shù)后如已出現(xiàn)感染征象，應(yīng)取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，盡早根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗菌藥物抗感染。3 例發(fā)生感染的患者，體溫37.5 ℃～38 ℃，均通過(guò)物理降溫，及時(shí)拆除傷口縫線，將傷口敞開(kāi)，保證充分引流；2 次/d，采用雙氧水、碘伏消毒換藥，生理鹽水沖洗傷口，經(jīng)處理3d，切口感染均痊愈。

3 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后行胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植局部修復(fù)重建術(shù)，術(shù)后因血管痙攣、靜脈回流不暢等原因?qū)е卵[、切口感染和血管危象等并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，給患者及家屬造成極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)修復(fù)的組織創(chuàng)面的功能及外形均有較大影響。因此，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，特別是并發(fā)癥觀察和護(hù)理，對(duì)提高皮瓣成活率，促進(jìn)傷口愈合極為重要。本院2019 年1 月至2022 年12 月共行胸背動(dòng)脈穿支皮瓣局部修復(fù)術(shù)患者45 例，其中發(fā)生血腫、感染各3 例和血管危象4 例。通過(guò)并發(fā)癥觀察和護(hù)理認(rèn)為，提高患者健康知識(shí)水平和維持其穩(wěn)定心理狀態(tài)，可降低患者恐懼和焦慮等負(fù)性情緒，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，做好體位的護(hù)理及增強(qiáng)免疫力、營(yíng)養(yǎng)支持等，可預(yù)防血腫和感染發(fā)生；建立實(shí)時(shí)化血管危象監(jiān)控及報(bào)告平臺(tái)、構(gòu)建皮瓣移植術(shù)后血液循環(huán)的監(jiān)測(cè)及管理流程，對(duì)預(yù)防和治療血管危象具有積極的作用。然而，目前對(duì)皮瓣移植術(shù)后血管危象的監(jiān)測(cè)及管理，主要采用臨床監(jiān)測(cè)和醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，這些主觀的判斷有可能造成識(shí)別延遲或識(shí)別錯(cuò)誤［17］。隨著信息化的快速發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療信息系統(tǒng)因其具有信息量大、隨時(shí)可獲取患者疾病信息等優(yōu)勢(shì)，為皮瓣移植術(shù)后患者血管危象的識(shí)別與防控管理提供了相對(duì)客觀的方式［18］。因此，構(gòu)建皮瓣移植術(shù)后血管危象識(shí)別防控管理信息系統(tǒng)和探討其臨床實(shí)踐效果，將是未來(lái)研究的方向。