王佳瑋

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科,福建省泉州市 362000

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生在股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折,是老年人最常見骨折之一。股骨粗隆間骨折治療方式包括保守治療和手術(shù)治療,其中,髓內(nèi)釘固定術(shù)是其主要手術(shù)方式,股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation,PFNA)是臨床上使用最廣泛的術(shù)式之一。臨床研究證實(shí)[1],PFNA治療股骨粗隆間骨折手術(shù)時長短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快。但PFNA術(shù)后患者隱形出血量相對較大,不僅會導(dǎo)致患者貧血,增加患者輸血風(fēng)險,還會影響患者功能恢復(fù),導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生,增加患者遠(yuǎn)期死亡率。氨甲環(huán)酸是一種纖溶亢進(jìn)抑制酶,其可用于全身和局部異常出血,現(xiàn)氨甲環(huán)酸已得到大多數(shù)骨科醫(yī)師的認(rèn)可,其可在不增加DVT風(fēng)險的前提下明顯減少圍術(shù)期失血量[2]。目前氨甲環(huán)酸使用劑量為0.5～3.0g,但不同劑量的應(yīng)用效果尚未明確。基于此,本文對股骨粗隆間骨折PFNA患者采取不同劑量氨甲環(huán)酸止血,并探討其對隱性失血、纖溶指標(biāo)和炎癥因子的影響。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2020年7月—2022年6月我院骨科接收并施行PFNA治療的120例股骨粗隆間骨折患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],單側(cè)損傷;(2)無手術(shù)禁忌證,首次行PFNA治療;(3)無氨甲環(huán)酸過敏史及禁忌證;(4)近期無抗凝藥物史,凝血功能無異常;(5)受傷至手術(shù)時間2～10d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折,或合身體其他部位骨折;(2)既往有髖部手術(shù)者;(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦疾病;(4)血常規(guī)異常,有出血傾向者;(5)既往有下肢深靜脈血栓形成史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為低劑量組和高劑量組,每組60例。對照組男24例,女36例,年齡47～79歲,平均年齡(66.67±11.52)歲;AO分型:A1型30例、A2型23例、A3型7例;骨折原因:摔傷26例、跌落16例、交通事故11例、其他7例;ASA分級:Ⅰ級40例、Ⅱ級15例、Ⅲ級5例。觀察組男22例,女38例,年齡45～78歲,平均年齡(65.10±11.63)歲;AO分型:A1型35例、A2型17例、A3型8例;骨折原因:摔傷23例、跌落17例、交通事故12例、其他8例;ASA分級:Ⅰ級37例、Ⅱ級16例、Ⅲ級7例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成手術(shù),患者在全麻下實(shí)施PFNA(上海浦衛(wèi)醫(yī)療器械廠有限公司)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),兩組均在術(shù)后即刻靜脈注射氨甲環(huán)酸(山西普德藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H14020887,規(guī)格5ml∶0.5g)。低劑量組將1.0g氨甲環(huán)酸與生理鹽水稀釋后術(shù)后即刻靜脈注射;高劑量組將2.0g氨甲環(huán)酸與生理鹽水稀釋后靜脈注射。兩組手術(shù)過程和術(shù)后處理相同(抗感染、止痛等)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后7d總失血量、隱性失血量及輸血率。記錄術(shù)中出血量,利用Nadler公式計(jì)算術(shù)前血容量(PBV),PBV=[k1×身高(m)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3]×(置換前紅細(xì)胞壓積-置換后紅細(xì)胞壓積);(男性∶k1=0.366 9、k2= 0.032 19、k3=0.604 1;女性:k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3)。而后應(yīng)用Gross方程計(jì)算隱性失血,隱性失血量=7d總失血量+輸血量-術(shù)后7d引流量-術(shù)中出血量。(2)血紅蛋白(Hb):分別于術(shù)前、術(shù)后1d、3d及5d清晨采集患者空腹靜脈血3ml,檢測患者血常規(guī),記錄兩組Hb的變化。(3)纖溶指標(biāo):分別于術(shù)前及術(shù)后2d采集患者空腹靜脈血3ml,檢測患者D-二聚體(D-D)及纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)的變化。(4)炎癥因子:分別于術(shù)前及術(shù)后2d采集患者空腹靜脈血3ml,檢測患者血中白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子(TNF-α)的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后7d總失血量、隱性失血量及輸血率比較 高劑量組總失血量和隱性失血量均少于低劑量組(P<0.05);高劑量組輸血率低于低劑量組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后總失血量、隱性失血量及輸血率比較

2.2 兩組Hb比較 術(shù)前,兩組Hb水平無顯著差異(P>0.05);術(shù)后1d,兩組Hb水平均較術(shù)前降低,且低劑量組下降更明顯(P<0.05);術(shù)后3d,兩組Hb水平較術(shù)后1d進(jìn)一步下降,組間對比高劑量組高于低劑量組(P<0.05);術(shù)后5d,兩組Hb水平較術(shù)后3d上升,組間對比高劑量組高于低劑量組,但仍低于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Hb水平比較

2.3 兩組纖溶指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組D-D及FDP水平無顯著差異(P>0.05);術(shù)后2d,兩組D-D及FDP水平均較術(shù)前上升,但高劑量組低于低劑量組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組纖溶指標(biāo)比較

2.4 兩組炎癥因子比較 術(shù)前,兩組IL-6、IL-8及TNF-α無顯著差異(P>0.05);術(shù)后2d,兩組IL-6、IL-8及TNF-α均上升,但高劑量組低于低劑量組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子比較

3 討論

近年來,PFNA內(nèi)固定術(shù)因其微創(chuàng)、操作簡單、手術(shù)時間短及療效顯著等優(yōu)勢被臨床骨科醫(yī)師所青睞。但PFNA術(shù)后所致的隱性出血也引起學(xué)者的關(guān)注。隱性出血可增加患者疲勞感,不利于術(shù)后恢復(fù),不僅會延長患者術(shù)后康復(fù)時間,還會增加墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生,且早期大量失血會增加患者心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心血管意外。因此,減少股骨粗隆骨折PFNA患者術(shù)中、術(shù)后隱性出血問題刻不容緩。

氨甲環(huán)酸廣泛應(yīng)用于各種外科術(shù)后止血,具有起效快、止血性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。已有研究表明[4],在股骨粗隆骨折PFNA圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸能夠降低失血量,但目前其不同使用劑量應(yīng)用效果尚未明確。研究認(rèn)為,氨甲環(huán)酸減少失血的作用具有劑量依賴性[5]。Palija等[6]基于髖部手術(shù)患者研究顯示,術(shù)后追加1g氨甲環(huán)酸能夠有效減少患者圍術(shù)期總失血量。本文結(jié)果顯示,高劑量組總出血量及隱性出血量少于低劑量組,輸血率低于低劑量組,由此表明,氨甲環(huán)酸對股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)患者有較好的止血效果,且使用劑量為2g時效果更好。究其原因:氨甲環(huán)酸是一種纖溶亢進(jìn)抑制劑,可抑制纖溶酶原吸附纖維蛋白,降低纖溶酶原活性,進(jìn)而延緩纖維蛋白原的降解,達(dá)到止血的目的;低劑量氨甲環(huán)酸主要是競爭性阻斷纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白原的結(jié)合,其對術(shù)后持續(xù)出血有抑制作用;而高劑量氨甲環(huán)酸注射后迅速擴(kuò)散至術(shù)區(qū),對纖溶酶產(chǎn)生直接抑制作用,其凝血、止血的作用更強(qiáng),且能夠維持抗纖溶作用,減少術(shù)后出血。本文還表明,氨甲環(huán)酸用量不同時,患者Hb丟失也不同,高劑量組有著較高的術(shù)后Hb水平,提示增加用藥劑量能夠更好地對抗術(shù)中出血。

纖溶亢進(jìn)是反映機(jī)體有出血傾向的重要預(yù)測因子。本文結(jié)果顯示,術(shù)后2d,高劑量組D-D及FDP水平低于低劑量組,通過纖溶指標(biāo)發(fā)現(xiàn),高劑量組較低劑量組抑制纖溶活性的效果更好。炎癥是機(jī)體為保護(hù)自我而出現(xiàn)的防御性反應(yīng),適當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)可促進(jìn)機(jī)體組織修復(fù),但持續(xù)過重的炎癥反應(yīng)則會損傷機(jī)體免疫系統(tǒng),給患者恢復(fù)帶來不利影響。本文結(jié)果顯示,術(shù)后2d,高劑量組IL-6、IL-8及TNF-α均低于低劑量組,表明靜脈注射2.0g氨甲環(huán)酸可減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。分析其原因,高劑量氨甲環(huán)酸改善患者凝血功能的效果更佳,凝血功能的改善可阻止或減少血管滲透性增加、變態(tài)反應(yīng)及炎性病變的激肽反應(yīng),利于炎癥因子滲出,進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)[7]。

綜上所述,靜脈注射2.0g氨甲環(huán)酸可進(jìn)一步減少股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后出血,且能有效改善患者纖溶功能,利于炎癥反應(yīng)降低,效果優(yōu)于1.0g氨甲環(huán)酸。