吳菊紅 彭蒙蒙 邢 潁

1 天佑中西醫(yī)結(jié)合腫瘤醫(yī)院麻醉科,河南省新鄭市 451100; 2 漯河市中醫(yī)院麻醉科

宮頸癌是威脅女性健康的惡性腫瘤,常采用宮頸癌根治術(shù)治療,可影響血流動力學(xué)穩(wěn)定性,造成醫(yī)源性創(chuàng)傷,部分老年患者術(shù)后發(fā)生心臟損傷,手術(shù)創(chuàng)傷可加重心肌組織耗氧、心肌缺血,增加心血管不良事件發(fā)生率。影響患者預(yù)后,同時(shí)手術(shù)范圍廣,已影響女性患者生理、心理健康,造成器官功能障礙,術(shù)后患者抑郁發(fā)生率達(dá)到48%左右,因而尋找適宜麻醉方法有助于減低術(shù)后疼痛、促進(jìn)恢復(fù)[1]。目前常采用阿片類、非甾體類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,但使用劑量與不良反應(yīng)發(fā)生率呈正相關(guān),且具封頂效應(yīng),可增加消化道潰瘍、心血管疾病發(fā)生率,研究表明瑞芬太尼可用于宮頸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療,但術(shù)后疼痛時(shí)間長,單獨(dú)使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果不佳[2]。氯胺酮屬于N-甲基-D-天冬氨酸受體非競爭性解抗體,其與阿片類藥物聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用,其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于α2受體激動劑。研究表明氯胺酮具抗抑郁作用,有助于改善宮頸癌患者術(shù)后抑郁程度[3]。本文探討氯胺酮聯(lián)合瑞芬太尼對宮頸癌根治術(shù)術(shù)后疼痛程度、氧化應(yīng)激及術(shù)后恢復(fù)的干預(yù)效果,為臨床選擇合適麻醉藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年2月于本院接受宮頸癌根治術(shù)患者77例為觀察對象,隨機(jī)化法分為對照組(n=38)、觀察組(n=39)。對照組:年齡48～68歲,平均年齡(52.37±1.63)歲;腫瘤分期:ⅠB期17例、ⅡA期19例、ⅡB期2例;ASA分級:Ⅰ級21例、Ⅱ級17例;鱗癌33例、腺癌5例;分化程度:低分化8例、中分化19例、高分化11例。觀察組:年齡46～69歲,平均年齡(52.58±1.71)歲;腫瘤分期:ⅠB期16例、Ⅱ A期21例、Ⅱ B期2例;ASA分級:Ⅰ級22例、Ⅱ級17例;鱗癌34例、腺癌5例;分化程度:低分化8例、中分化20例、高分化11例。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05),具可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理學(xué)確診;術(shù)前未接受化療、放療;均進(jìn)行宮頸癌根治術(shù);未有其他手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤;近期服用鎮(zhèn)靜劑等藥物;感染發(fā)熱者;合并代謝性疾病者;近期服用抗炎藥物者;合并糖尿病、高血壓者。

1.3 方法 術(shù)前禁食8h,入室后連接心電監(jiān)護(hù),對照組靜脈推注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143315,規(guī)格:2ml∶0.1mg)2ml/h(瑞芬太尼∶0.9%氯化鈉注射液=4ml∶96ml)。觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈推注氯胺酮(浙江九旭藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20023609,規(guī)格:10ml∶0.1g)0.5mg/kg,時(shí)間30min,麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)方法:丙泊酚2.5mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg,意識消失后置于7～7.5號氣管,12～14次/min,吸氧(2L/min),CO2分壓為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),丙泊酚4～8mg/(kg·h),維持標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中血壓、心率波動在基礎(chǔ)值20%左右,生命體征穩(wěn)定;維持藥物:瑞芬太尼0.3μg/(kg·h)、維庫溴銨0.3mg/(kg·h)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)后24h(T1)、術(shù)后48h(T2)疼痛程度:視覺模擬量表(VAS)評估疼痛程度,總分為10分,分值越高表示疼痛程度加重。(2)比較兩組應(yīng)激反應(yīng):抽取患者術(shù)前(T0)、T1、T2時(shí)空腹靜脈血3ml,離心5min(4 000r/min,半徑10cm)提取血清,采用ELISA法檢測超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平,試劑盒購自上海心語生物;放射免疫法檢測去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素1(Ang-1),試劑盒購自上?？道噬?。(3)比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況:下床活動、排氣、排便、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度比較 與T1相比,T2時(shí)兩組VAS評分降低,且觀察組T1、T2時(shí)VAS評分低于對照組,差異顯著(P<0.05),見表1。

表1 兩組VAS評分比較分)

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 T0時(shí)兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)。與T0相比,T1、T2時(shí)兩組SOD活性降低,MDA、NE、Ang-1水平升高,且T1、T2時(shí)兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較差異顯著(P<0.05),觀察組SOD活性高于對照組,MDA、NE、Ang-1水平低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 兩組VEGF-C、Survivin水平比較 T0時(shí)兩組VEGF-C、Survivin水平比較無顯著差異(P>0.05) 。與T0相比,T1、T2時(shí)兩組VEGF-C、Survivin水平降低,且觀察組低于對照組,差異顯著(P<0.05),見表3。

表3 兩組VEGF-C、Survivin水平比較

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組下床活動、排氣、排便、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

瑞芬太尼屬于μ型阿片受體激動劑,由非特異性酯酶代謝,半衰期短,在血液、組織中水解后發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,停藥后血藥濃度快速減少導(dǎo)致蘇醒期迅速,促使蘇醒期躁動,其作用時(shí)間短,而宮頸癌根治術(shù)患者疼痛持續(xù)時(shí)間長,需采取相應(yīng)干預(yù)措施提高鎮(zhèn)痛效果[4]。氯胺酮對中樞、外周神經(jīng)、持續(xù)性疼痛具有良好鎮(zhèn)痛作用,可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng),進(jìn)而抑制皮質(zhì)、丘腦間通路生成,抑制丘腦內(nèi)側(cè)核,并可增強(qiáng)交感神經(jīng)活性,提高兒茶酚胺水平,抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),維持生命體征穩(wěn)定性,還可增加突觸相關(guān)蛋白表達(dá)量,激活前額葉皮質(zhì)內(nèi)蛋白質(zhì)通路,發(fā)揮抗抑郁作用[5]。氯胺酮與NMDA受體結(jié)合可抑制神經(jīng)興奮性、應(yīng)激反應(yīng),降低神經(jīng)元易化效應(yīng),增加痛覺閾值,減輕術(shù)后疼痛,可抑制Th細(xì)胞偏移,增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答,抑制炎癥反應(yīng),減弱單胺類神經(jīng)遞質(zhì)攝取能力,增強(qiáng)中樞疼痛下行抑制,阻斷外周傷害性沖動傳入,抑制鈣離子釋放、內(nèi)流,增加內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度,抑制炎癥細(xì)胞因子生成,阻礙外周傷害性刺激生成[6]。本文結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。分析原因可能在于氯胺酮可調(diào)節(jié)多種疼痛信號機(jī)制,可減短N(yùn)MDA受體平均開放時(shí)間,減低其開放頻率,重置神經(jīng)元超興奮,抑制中樞敏化,減輕瑞芬太尼引起的痛覺過敏,還可抑制炎癥細(xì)胞因子生成,進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛程度。

SOD可反映抗氧化能力,MDA可反映氧化損傷,手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛均可引起氧化反應(yīng),影響術(shù)后恢復(fù)速度。本文結(jié)果顯示,觀察組SOD活性高于對照組,MDA、NE、Ang-1水平低于對照組,提示氯胺酮的輔助應(yīng)用可抑制術(shù)后氧化應(yīng)激。分析其原因可能為氯胺酮抑制NMDA受體表達(dá),可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化作用,激活谷氨酸系統(tǒng),抑制去甲腎上腺素釋放、交感神經(jīng)興奮,進(jìn)而減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致?lián)p傷。VEGF-C、Survivin屬于腫瘤轉(zhuǎn)移標(biāo)志物,在腫瘤組織中均呈高表達(dá),并可促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展,VEGF-C可促進(jìn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,增強(qiáng)脈管通透性,均與腫瘤患者預(yù)后密切相關(guān)[7]。本文發(fā)現(xiàn)術(shù)后觀察組VEGF-C、Survivin水平低于對照組,提示聯(lián)合用藥可增強(qiáng)抗腫瘤效果。原因可能為氯胺酮可減輕其對機(jī)體免疫程度的抑制作用,提高腫瘤學(xué)療效,抑制腫瘤轉(zhuǎn)移,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。同時(shí)本文結(jié)果顯示,觀察組下床活動、排氣、排便、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組,提示聯(lián)合用藥有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述,氯胺酮聯(lián)合瑞芬太尼可減輕宮頸癌根治術(shù)術(shù)后疼痛程度,抑制氧化應(yīng)激,維持Th1/Th2細(xì)胞平衡,改善免疫功能、胃腸道功能,降低VEGF-C、Survivin水平,提高術(shù)后恢復(fù)速度。