周岐鳴 鄭 烈 杜林柯 戴彥成 傅曉駿

（1.浙江省蘭溪市中醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；3.上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；4.浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院傅曉駿名中醫(yī)工作室，浙江 金華 320000）

《瘍科綱要》是張山雷在繼承嘉定黃墻朱師之學并結(jié)合自己多年實踐之結(jié)晶于中醫(yī)外科學經(jīng)典教材，書中充分反映了先生在外科瘡瘍的辨證治療上的學術(shù)思想。腎病下肢瘡瘍主要是由多種慢性腎臟疾病遷延不愈發(fā)展致中晚期后最常見的并發(fā)癥，常表現(xiàn)皮膚瘙癢、感覺異常、麻木、蟲蟻爬行感、肢端的冷暖異常感覺，甚至伴隨皮膚肌肉的潰爛，皮膚瘡瘍久久不能愈合。通過品讀《瘍科綱要》，在其基礎上從“毒、熱、瘀、脾虛”角度來論治因慢性疾病遷延不愈甚至惡變引起血管、神經(jīng)、皮膚、肌肉氣血受損，誘發(fā)潰瘍導致瘡瘍疾病發(fā)生——尤其以腎病下肢瘡瘍病最為典型［1-2］。

腎病下肢瘡瘍多由糖尿病、腎病等慢性疾病所致的并發(fā)癥。慢性腎衰竭晚期進入尿毒癥期，往往體內(nèi)毒素大量蓄積無法通過正常代謝排毒（內(nèi)毒），加上水/電解質(zhì)的紊亂，部分出現(xiàn)高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓的形成，常繼發(fā)甲狀腺功能亢進，導致鈣磷酸代謝紊亂，又使得血管容易發(fā)生硬化，下肢血供不足，更易誘發(fā)腎病下肢瘡瘍疾病。而糖尿病所致下肢瘡瘍更是全身微小血管病變在足部的表現(xiàn)，糖尿病足往往已有嚴重神經(jīng)病變導致皮膚神經(jīng)對外界感知下降、痛覺/溫度靈敏度減低，再加上高血糖，更使得極易受到外界感染（外毒）及物理生化因素的傷害，且下肢遠離心臟，血供伴隨重力因素的影響更易導致下肢缺血缺氧，使得下肢瘡瘍出現(xiàn)后瘡面更難愈合［3-4］。因此，下肢瘡瘍疾病的病理基礎錯綜復雜，筆者細品《瘍科綱要》后提出從“毒、熱、瘀、脾虛”論治腎病下肢瘡瘍。

1 《瘍科綱要》中腎病下肢瘡瘍病的致病因素

張山雷先生在《瘍科綱要》提出“別有足部之瘍，積濕蘊熱，忽發(fā)紅腫，形勢堅巨，浮紅光亮，按之隨指陷下，一時不能即起，此證濕火若盛，化腐最易”“此濕盛熱盛之證，臂臑手背，亦間有之，惟發(fā)于足跗兩脛者最多，故俗有手發(fā)背、腳發(fā)背之名”“足部亦有所謂水疔者（水疔亦稱陽發(fā)毒），初則紅腫蔓延，大熱大痛，不一二日而腐化甚巨，此其濕火毒邪，亦必犀羚芩連，大劑急投，可救危難，而又以淡滲導濕輔之”。故可見下肢瘡瘍病，都因積病日久，多伴濕熱瘀毒俱盛，內(nèi)有脾腎陽虛氣化不行，三焦水液代謝失常，外有痰瘀濕濁內(nèi)蘊甚至外感毒邪，并由虛致?lián)p，陰陽兩虛，致使真陰不足，邪熱叢生等眾多因素交織，其虛實夾雜，互為因果，病情變化多端，為復合之證，單從局部皮膚狀況未必能很好地彰顯出真實之狀，故須通過舌脈之象互參，以別決陰陽，探明臟腑氣血之虛實［5］。對造成這一切根本原因，“毒、熱、瘀”諸邪是其最大的破壞干擾因素，熱結(jié)血瘀，伏毒不解，變化多端，濕熱毒邪浸淫肌膚，氣血失和，肌膚不潤，可見皮膚色紅，甚則潰爛。毒、熱、瘀三者關系密切，脾氣虛弱，一則祛邪不利，二則脾虛可生濕熱瘀毒，瘀可化毒，毒可致瘀，熱、毒、瘀可耗氣傷血，使正氣更虛，虛、毒、熱、瘀相互影響，互為因果，使虛更虛，使實更實，致使疾病纏綿難愈。同時病患自身的正氣不足導致脾虛不生肌也是根本，故臨床治療上應先把握“毒、熱、瘀、脾虛”四者，分清虛實，在通過辨證辨病結(jié)合，臨證論治，可采取益氣養(yǎng)陰、健脾生肌、清利濕熱、活血化瘀、泄?jié)崂戎T法，來治療下肢瘡瘍病。

2 固護脾腎是治療腎病下肢瘡瘍的關鍵之法

“脾主肌肉”理論最早見于《素問·五臟生成論》“脾主運化水谷之精，以養(yǎng)肌肉，故主肉”；而后《太平圣惠方》曰“脾胃者……化為氣血……潤養(yǎng)身形，榮于肌肉也”，說明脾可以將化生的水谷精微輸送至全身以濡養(yǎng)皮膚肌肉，保證皮膚肌肉豐滿充實強健有力，從而發(fā)揮維持其正常生理功能?！镀⑽刚摗酚醒浴皟?nèi)傷脾胃，百病叢生”。脾虛是下肢瘡瘍病的根本原因，該病的核心問題在于脾胃虛弱，不能運化水液，氣血生成不足，下肢長期失于濡養(yǎng)。在整個治療過程中不忘固護脾胃之正氣，且需分清毒、熱、瘀而針對性補虛。

張山雷先生在《瘍科綱要》曾對王洪緒《外科全生集》所立陽和湯之意論述就提到“蓋脾胃有生死，故首貴止痛，次宜健脾。痛止則惡氣自化，脾健則肌肉自生。陽和轉(zhuǎn)盛，紅潤肌生，惟仗調(diào)和補養(yǎng)氣血之劑，若夫性寒之藥，始終咸當禁服”之法就有盛贊，但其對后世醫(yī)家又提出警戒，云“盡管世人多夸黃芪為‘瘡家圣藥’，但若不分腫瘍內(nèi)證轉(zhuǎn)歸隨意加用，反而易招致邪毒內(nèi)閉、郁而化火”，“故豈不知黃芪只對元氣虛損極佳，若無元虛不可濫用”之論點。黃芪味甘、性溫；歸肺、脾經(jīng)，是一味非常重要的補氣藥，不但可以補全身之氣，更善補肌表之氣，兼燥濕健脾而利水，也能活血行痹癥，此外生肌托瘡之效，尤其對于慢性腎病所發(fā)展表現(xiàn)出的脾虛水腫、氣虛血瘀特征有著很好針對作用。但在黃芪治療腎病下肢瘡瘍時，必須重視內(nèi)外合治，要通過舌脈診來把握局部與臟腑氣血的關系，提倡張山雷先生所提出的外證內(nèi)治，《瘍科綱要》有“癥雖外發(fā)，病本內(nèi)因，固不僅大癰大疽，非通乎內(nèi)科學者，不能措手，即尋常瘡癤亦無不與內(nèi)證息息相通，其可專治其外，而謂可有全績”［1］之說，而非見黃芪生肌就一味濫用之。

腎病下肢瘡瘍的治療要注重溯本求源，作為各種慢性腎臟疾病發(fā)展到后期的各種并發(fā)癥的一種表現(xiàn)，其根本在于腎病本源，而腎病最易損傷先后天之本。腎病下肢瘡瘍作為由“水腫”“淋證”“尿濁”“消渴”等病長期反復發(fā)作下的并發(fā)癥，有肺、脾、腎三臟虛損過甚之因，陽氣疲憊，氣化失司，濕濁內(nèi)蘊，氣滯血瘀，絡脈阻塞，最后腎絡瘀阻、郁久化毒，毒郁積于皮膚肌肉脈管，化生瘡瘍是根本［6-7］?！毒霸廊珪吩啤捌橥?，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣”，脾胃是氣機升降的樞紐，是氣血生化之源，亦是水液運化的關鍵。《醫(yī)林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。故腎病下肢瘡瘍的內(nèi)因不離脾腎氣虛，外因常為毒、瘀血、痰濕日久郁而化熱，其中瘀血、濕熱等邪總是貫穿于疾病的始終。在內(nèi)因治療上必須重視“脾虛”的部分，尤其是在于調(diào)理脾胃氣血，脾胃的健運，氣血的充盛是腎病下肢瘡瘍愈后良否的關鍵之法［8-9］。

3 治療腎病下肢潰瘍注重清熱解毒、利濕活血之法

治療腎病下肢潰瘍時要重視養(yǎng)陰清熱解毒、利濕活血生肌之法，濕熱、瘀、毒是下肢瘡瘍的重要病因，濕熱、瘀、毒三者糾纏皆易傷及氣陰，故宜養(yǎng)脾陰而生脾氣［10-11］。此外下肢瘡瘍者亦常因久病而情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，肝陰虛損，氣郁化火，肝經(jīng)火毒，散行肌膚肌肉而發(fā)瘡瘍；也有飲食不節(jié)，脾失健運，而致濕熱內(nèi)蘊，熱毒壅聚皮膚筋骨肌肉脈管之間，化生瘡瘍，皆宜行清熱瀉火解毒、利濕活血之法［12-13］。臨床上具體運用當從病辨治，若兼有腎病不離腎病本源的特點，常以黃芪、白術(shù)、黨參、制黃精、當歸等核心藥物以補氣健脾養(yǎng)陰生肌，起扶正補虛之用；另又選取積雪草、匍匐瑾、薏苡根、土茯苓、六月雪、金錢草等清利肝膽濕熱、活血解毒瀉火；鬼箭羽、水蛭、徐長卿、丹參、桃仁等活血化瘀、通利血脈并清解邪熱、化散瘀毒；若見有下肢瘡瘍氣血失和、營衛(wèi)失溫煦濡養(yǎng)則添以淫羊藿、菟絲子、附片、肉桂、干姜等溫脾助腎，扶助先后天之本；此外沉香和大黃兩藥作為引藥尤為特殊，前取大黃瀉下瀉下逐瘀排毒，大黃者《藥性論》謂其“貼熱毒腫……蝕膿，破留血”。除能清熱泄?jié)幔钛ū阃膺€可療瘡瘍腫毒，使?jié)駶狃龆拘坝谐雎?，不致壅滯脈管，聚溢皮膚肌肉發(fā)為瘡瘍腫毒；而后取沉香溫腎活血納氣、降逆止嘔外，沉香者《海藥本草》謂其亦“諸瘡腫宜入膏用”，陶弘景說它能療惡核毒腫；沉香之所以可用于瘡瘍，在于其性芳香，善于行氣，張山雷先生在《瘍科綱要》中就提出“況在瘍患，明是氣滯不行為病，茍不振動其氣機，何能有濟？此固治瘍者……固無一不在行氣二字之中者矣”。故歷代治瘍藥劑無不善用如血竭、乳香、沒藥、冰片、降香、麝香、沉香等芳香行氣之品，達收濕斂瘡、活血防腐、生肌長皮之效，且芳香之藥較之黃精、當歸、熟地黃生肌無甘膩礙脾之嫌，也無助膿之生膿之意。此外三葉青具有清熱解毒、活血散結(jié)等功效，外用涂擦，藥效直達皮膚，且簡便廉效，可有效減輕疼痛促進瘡面愈合。

4 驗案舉隅

患某，女性，70 歲。2021 年4 月6 日初診。主訴：左足左大趾壞疽4月余?，F(xiàn)病史：患者4個月前無明顯誘因下出現(xiàn)左足左大趾潰爛，滲出量較少，潰爛處愈合遲緩，疼痛劇烈，伴足背皮膚紅腫灼熱，乏力，口干。既往糖尿病病史10 年余，具體用藥不詳，血糖控制不佳，未規(guī)律服用降血糖藥物?，F(xiàn)精神軟，形體消瘦，聲音低微，面色少華，有典型的糖尿病癥狀，多食、多尿、多飲、消瘦，大便干結(jié)，小便清長，伴口干舌燥，舌紅，苔薄黃，舌下絡脈曲張，脈細澀。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病足病。中醫(yī)診斷：脫疽病。辨證：氣陰兩虛，瘀毒內(nèi)蘊。治法：健脾養(yǎng)陰、活血解毒。方藥：黃芪20 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，酒黃精10 g，當歸20 g，玄參9 g，金銀花15 g，石斛15 g，蒼術(shù)10 g，黃柏15 g，炒薏苡仁15 g，沉香10 g，水蛭10 g（研末吞服），熟大黃10 g，土茯苓30 g，桃仁10 g，川牛膝15 g。7 劑，每日1 劑，水煎分服，早晚各1次。另三葉青30 g，鮮品外用，每日1 次。二診（2021年4月13日）：足背皮膚紅腫熱痛減輕，流膿較少，服藥后大便一日2 次，通暢，乏力、口干好轉(zhuǎn)。黃芪20 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，酒黃精10 g，當歸20 g，乳香9 g，沒藥9 g，薏苡根15 g，土茯苓30 g，水蛭10 g（研末吞服），丹參12 g，菟絲子10 g，山藥30 g，生甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎分服，早晚各1次。另，三葉青30 g鮮品外用，每日1次。三診（2021年4月21日）：足背皮膚紅腫熱痛明顯減輕，流膿少，潰爛處創(chuàng)面明顯縮小，二便基本正常。方藥：黃芪20 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，酒黃精10 g，當歸20 g，乳香9 g，沒藥9 g，薏苡根15 g，土茯苓30 g，積雪草15 g，菟絲子10 g，生甘草10 g，白芷10 g，山藥30 g，水蛭10 g（研末吞服），丹參12 g。14 劑，每日1劑，水煎分服，早晚各1次。另三葉青30 g，鮮品外用，每日1次。

按語：糖尿病足病也歸屬于下肢瘡瘍范圍，可繼發(fā)于糖尿病血管病變，也是多種糖尿病腎臟疾病遷延不愈發(fā)展致中晚期后最常見的并發(fā)癥，致殘率很高，預后不良。常因消渴病日久，失治誤治，氣陰兩虛，可治以補氣健脾、養(yǎng)陰生肌，或陰損及陽，久病入絡，絡脈瘀結(jié)，濕熱瘀毒蘊結(jié)，治以清熱瀉火解毒、利濕活血。要處理好扶正與祛邪的關系，內(nèi)治外治配合使用［14］。本病例即糖尿病足患者，乃氣陰兩虛基礎上，絡脈血瘀，濕熱毒邪壅結(jié)所致。所以，治療應在益氣養(yǎng)陰和健脾生肌基礎上，予以清利濕熱和活血解毒。一診處方以腎毒寧方［15］、四妙勇安湯、四妙散加味。藥用黃芪、白術(shù)、黨參、黃精、石斛、當歸益氣養(yǎng)陰、健脾生肌，玄參、土茯苓、金銀花、甘草、大黃、桃仁可涼血活血、清熱解毒，兼有通便排毒之用。蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝為四妙散起健脾清熱除痹、活血利濕之效。同時方中予水蛭來搜風活血，和黃芪配伍，可以起到補氣行血之功效，為針對糖尿病腎病所表現(xiàn)微小血管病變的病理特征及其所展現(xiàn)出氣滯血瘀特色用藥。在此還加沉香一則降氣止嘔，溫腎納氣；二則可起“活血不遠溫”之功，且其性芳香，能達收濕斂瘡、活血防腐、生肌長皮之效。更配合三葉青中藥外治，清熱解毒、活血散結(jié)，是治病尤當著力之處。內(nèi)治外治相合，故取得了較好療效。二診時，瘡面，足部熱象已減，大便通暢，患者本有脾虛，故中病即止改大黃、桃仁、玄參通便之品為乳香、沒藥活血生肌，去金銀花、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁加山藥補脾氣陰以生肌，改川牛膝為丹參增強活血；三診時患者下肢瘡瘍進一步改善，加積雪草、白芷祛風活血生肌，治療1 個月余，就使患者免于截肢致殘之苦。

5 結(jié) 語

腎病下肢瘡瘍是臨床腎病科極其常見，也是令患者倍感痛苦，身心摧殘，同時又是極易致殘并讓醫(yī)生極其頭疼苦惱的疾病并發(fā)癥，給患者自身和家屬帶來極大痛苦，并加重社會負擔。著名醫(yī)家張山雷先生所編著《瘍科綱要》是一本對外科瘡瘍疾病中醫(yī)治驗經(jīng)驗及學術(shù)總結(jié)集大成之作，里面許多觀點新穎突出，對當今外科瘡瘍治療仍有啟迪作用。筆者細品《瘍科綱要》在其基礎上提出了對腎病下肢瘡瘍針對性中醫(yī)內(nèi)外治療，從“毒、熱、瘀、虛”論治，有著非常高的臨床指導意義，對我們認識疾病治愈疾病提供了臨床經(jīng)驗的準則。