趙蜀川, 徐廣民,2△,李明芳

肝臟手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈,中重度疼痛發(fā)生率為45.95%,疼痛部位以切口痛最常見(jiàn),術(shù)后3個(gè)月慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)18.97%[1]。疼痛控制不佳會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,心腦血管事件、肺部并發(fā)癥等增加,住院時(shí)間延長(zhǎng)[2],目前常用的肝臟術(shù)后疼痛控制方式是全身靜脈鎮(zhèn)痛及神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛[3,4],全身靜脈注射鎮(zhèn)痛藥(如阿片類藥物和非甾體類抗炎藥)存在潛在的副作用,如呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、消化道出血和腎功能衰竭等[4]。近年來(lái),隨著加速康復(fù)外科理念的發(fā)展,區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)在肝臟術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛運(yùn)用,方式多樣且各有優(yōu)缺點(diǎn)。常見(jiàn)的區(qū)域神經(jīng)阻滯有胸椎硬膜外神經(jīng)阻滯、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、腰方肌阻滯等技術(shù)。本文就區(qū)域神經(jīng)阻滯在肝臟切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為臨床應(yīng)用提供一定依據(jù)和參考。

1 肝臟的神經(jīng)支配

肝臟的神經(jīng)[5]主要來(lái)自T7～T9交感神經(jīng)、延髓發(fā)出的副交感神經(jīng)(左右兩側(cè)迷走神經(jīng))及右側(cè)膈神經(jīng),并在入肝血管周圍形成神經(jīng)叢,由肝門入肝,大多與肝動(dòng)脈和膽管伴行。肝的傳入(感覺(jué))神經(jīng)是右側(cè)膈神經(jīng),對(duì)切割、穿刺的痛覺(jué)不敏感。

2 區(qū)域神經(jīng)阻滯在肝臟切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

2.1 胸椎硬膜外神經(jīng)阻滯(thoracic epidural anesthesia, TEA)TEA是在T7～T8或T8～T9棘突間進(jìn)行硬膜外腔穿刺,穿刺針達(dá)到硬膜外間隙給麻醉藥物阻滯脊神經(jīng)。Aloia等[6]在開(kāi)腹肝膽胰切除術(shù)后TEA與靜脈自控鎮(zhèn)痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,TEA組留置硬膜外導(dǎo)管輸注0.075%的布比卡因和5 mg/ml的氫嗎啡酮以5～8 ml/h持續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛,在手術(shù)后的最初48小時(shí)內(nèi)顯示TEA提供了優(yōu)越的疼痛控制,提高了患者滿意度,在手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、住院時(shí)間方面均無(wú)缺陷。Schreiber等[7]在開(kāi)腹肝臟切除術(shù)后TEA與TPVB隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,手術(shù)結(jié)束時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管(5～6 ml/h)或椎旁導(dǎo)管(每側(cè)7 ml/h)輸注0.2%羅比卡因,未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,硬膜外組的主要預(yù)后疼痛評(píng)分顯著降低,雖然在術(shù)后24小時(shí),硬膜外組的平均動(dòng)脈壓較基線顯著降低,但圍術(shù)期升壓藥物以及血液制品的使用并沒(méi)有顯著增加。

硬膜外神經(jīng)阻滯因其術(shù)后鎮(zhèn)痛明確,能顯著減少阿片類藥物的用量,曾是胸腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。然而,TEA也可能導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓,需要過(guò)多的液體和血液制品輸注[8],另外肝臟切除術(shù)后凝血功能障礙的發(fā)生率較高,可導(dǎo)致硬膜外拔管操作出血風(fēng)險(xiǎn)增高[8]。TEA因操作難度較大,有硬膜外導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、低血壓、硬膜外血腫、尿潴留、瘙癢等不良反應(yīng)備受麻醉醫(yī)師質(zhì)疑,目前TEA在肝臟切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用較少。

2.2 胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block,TPVB)TPVB是在椎間孔(椎旁間隙)附近的脊神經(jīng)處注射局麻藥,從而阻斷一側(cè)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng),達(dá)到同側(cè)軀體阻滯的效果。Yanovski等[9]在T10水平行TPVB,通過(guò)導(dǎo)管注入造影劑后影像檢查提示:造影劑從T4～T5椎間盤到T10～T11椎間盤平行于脊柱縱向和第五肋至第十肋間神經(jīng)都有顯影,研究表明椎旁間隙上下是連續(xù)且和肋間隙之間相互交通。

Mistry等[10]對(duì)活肝供體術(shù)后疼痛的回顧性研究中,手術(shù)開(kāi)始前用0.2%羅哌卡因以10～14 ml/h持續(xù)椎旁阻滯,證明TPVB的使用顯著減少了術(shù)后3天疼痛,尤其是術(shù)后第一天差異最顯著。Chen等[11]對(duì)開(kāi)腹肝右葉切除術(shù)的患者行T7水平TPVB并留置導(dǎo)管,手術(shù)結(jié)束前20 min,通過(guò)椎旁導(dǎo)管推注0.2%羅哌卡因10 ml,用0.2%羅哌卡因以6 ml/h持續(xù)右側(cè)椎旁阻滯,結(jié)果顯示術(shù)后24 h椎旁組休息和咳嗽時(shí)的疼痛強(qiáng)度(NRS評(píng)分)顯著降低,滿意度更高,在術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間方面無(wú)差異。薈萃分析表明,TPVB與TEA相比,有更少的尿潴留、術(shù)后惡心嘔吐和低血壓等副作用,TPVB組的技術(shù)失敗率也低于硬膜外鎮(zhèn)痛組,同時(shí)肝臟術(shù)后內(nèi)臟疼痛通過(guò)TPVB成功控制[12,13]。雖然PVB的常見(jiàn)問(wèn)題是潛在的氣胸、血管或神經(jīng)損傷、導(dǎo)管移位等風(fēng)險(xiǎn)。但椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)較簡(jiǎn)單,隨著超聲的普及,成功率可顯著提高。

2.3 腹橫筋膜平面阻滯(transversus abdominus plane block, TAP)TAP阻滯是一種筋膜平面阻滯,在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面內(nèi)注射局麻藥可有效阻斷腹部感覺(jué)神經(jīng)分布。McDonnell等[14]報(bào)道的傳統(tǒng)入路注射劑的分布在T10和L1之間,似乎難以有效達(dá)到肝臟切除術(shù)切口平面,而Lee[15]報(bào)道的肋下入路TAP阻斷的最大范圍可達(dá)T7～L1之間,用于阻斷腹壁內(nèi)脊神經(jīng)的感覺(jué)傳入,更適合上腹部手術(shù)。

Zhang等[16]在腹腔鏡肝臟切除術(shù)后疼痛的隨機(jī)對(duì)照研究中,在雙側(cè)肋緣下分別注射15 ml羅哌卡因(3 mg/kg的羅哌卡因稀釋至60ml),研究表明單次注射肋下TAP阻滯顯著減少了48小時(shí)內(nèi)阿片類藥物的消耗,降低了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及患者靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛(VAS)評(píng)分。另一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[17],在開(kāi)腹肝臟手術(shù)結(jié)束時(shí)外科醫(yī)生通過(guò)直接開(kāi)放的TAP平面上手術(shù)放置2根導(dǎo)管,一根位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的平面,另一根位于腹直肌鞘后層,通過(guò)每根導(dǎo)管推注20 ml 0.2%羅哌卡因,然后通過(guò)每根導(dǎo)管輸注0.2%羅哌卡因以5 ml/h持續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示導(dǎo)管組減少了阿片類藥物的需求、疼痛評(píng)分和住院時(shí)間。Qiao等[18]在開(kāi)腹肝切除術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中,麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉,并在關(guān)腹前,使用150 mg 0.375%羅哌卡因和5 mg地塞米松進(jìn)行單次TAP阻滯,結(jié)果顯示術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)明顯降低,能早日讓患者排便和下床活動(dòng),住院時(shí)間明顯縮短。TAP阻斷提供腹壁鎮(zhèn)痛,在原發(fā)性軀體疼痛的術(shù)后治療中是有效的。然而,這種阻滯不能為術(shù)后內(nèi)臟疼痛提供滿意的鎮(zhèn)痛效果[19]。

2.4 豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)ESPB是將穿刺針插入棘突外側(cè)2～3 cm,并在橫突上或豎脊肌深面和橫突之間的間隙注射局部麻醉藥。Forero等[20]在新鮮尸體T5水平雙側(cè)行ESP阻滯,注入20 ml亞甲基藍(lán)染料,研究發(fā)現(xiàn)染料可擴(kuò)散至T1～T8,并穿過(guò)肋橫突孔擴(kuò)散至胸脊神經(jīng)的腹側(cè)支和背側(cè)支。

一項(xiàng)ESPB治療肝切除術(shù)后疼痛和恢復(fù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21]認(rèn)為ESPB聯(lián)合0.5%羅哌卡因20 ml可有效鎮(zhèn)痛,早日讓患者下床活動(dòng),縮短住院天數(shù),同時(shí)減少阿片類藥物的需求,提高肝切除術(shù)患者的舒適度和滿意度。Kang等[22]分別使用ESPB(T8水平)和QLB在腹腔鏡肝切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較,均應(yīng)用0.375%羅哌卡因20 ml行雙側(cè)阻滯,研究結(jié)果表明兩組術(shù)后24小時(shí)阿片類藥物累積消耗量相當(dāng),在阻滯后30分鐘,QLB組的羅哌卡因血漿濃度顯著低于ESP組,然而,所有測(cè)量值均低于血漿中羅哌卡因濃度全身毒性風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。

ESPB操作簡(jiǎn)單,對(duì)凝血功能要求較低[23],可能為局部膿毒癥、凝血功能障礙、已有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和胸椎解剖異常的患者提供一種更有吸引力的替代方法。

2.5 前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block, SAPB)Blanco等[24]在2013年最早提出的的SABP在腋中線的T5水平進(jìn)行,可以阻斷胸肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支,主要為前外側(cè)胸部提供鎮(zhèn)痛。Elsharkawy等[25]對(duì)SAPB進(jìn)行改良,提出低位前鋸肌平面阻滯,在肩胛下角T6～T9水平(根據(jù)手術(shù)切口情況而定)前鋸肌和肋間外肌之間進(jìn)行阻滯,阻滯的最大范圍為T7～T12水平,該范圍的阻滯平面可以提供較好的胸腹手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。

王永徽等[26]研究表明,超聲引導(dǎo)下低位SAPB-肋緣下TAP-腹直肌后鞘阻滯與超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯比較,三點(diǎn)法阻滯使用0.375%羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下低位SPAB(10 ml)、肋緣下TAP(15 ml)復(fù)合腹直肌后鞘阻滯(15 ml)、椎旁組使用0.375%羅哌卡因20 ml,結(jié)果顯示應(yīng)用三點(diǎn)法阻滯與單側(cè)椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),且低血壓發(fā)生率明顯低于椎旁阻滯。唐宇翔等[27]采用了“二點(diǎn)法”低位SAPB,在右側(cè)腋中線7～8、8～9肋間對(duì)開(kāi)腹肝部分切除術(shù)患者分別單次注入0.375%羅哌卡因10 ml研究顯示,VAS疼痛評(píng)分明顯降低、舒芬太尼用量明顯減少,術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短,有助于患者早期康復(fù)。超聲引導(dǎo)下低位前鋸肌阻滯操作簡(jiǎn)單、置管固定方便、遠(yuǎn)離手術(shù)切口等特點(diǎn),仍需警惕有刺破胸膜的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)QLB作用機(jī)制尚不明確,通常認(rèn)為是局麻藥物直接阻滯周圍神經(jīng)或沿著胸腰筋膜擴(kuò)散到椎旁發(fā)揮作用[28]。根據(jù)藥物注射部位的不同將QLB分為4種入路:外側(cè)路(QLB1)、后路(QLB2)、前路(TQLB)及肌內(nèi)入路(IQLB)[29]。

一項(xiàng)開(kāi)放性肝切除術(shù)在L2水平行連續(xù)前路QLB,到達(dá)阻滯位點(diǎn)后注射 0.4%羅哌卡因0.6 ml/kg,手術(shù)結(jié)束時(shí)用0.2%羅哌卡因以5 ml/h持續(xù)鎮(zhèn)痛,研究顯示QLB顯著降低了術(shù)中全麻藥物劑量,減輕了術(shù)后咳嗽疼痛,縮短了術(shù)后肛門排氣時(shí)間和第一次下床活動(dòng)時(shí)間,促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù),阻滯范圍完全覆蓋了T7～T12胸神經(jīng)支配的區(qū)域[30]。

2.7 其它阻滯Lee等[31]分別使用雙側(cè)QLB2(每側(cè) 20 ml 0.375% 羅哌卡因)和鞘內(nèi)注射(嗎啡0.4 mg)在腹腔鏡肝切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較,研究顯示術(shù)后24 h內(nèi)QLB2 引起的靜息痛評(píng)分及阿片類累計(jì)消耗量均高于鞘內(nèi)注射嗎啡。另一項(xiàng)在開(kāi)放式肝膽胰手術(shù)回顧性研究中,關(guān)腹前外科醫(yī)生向腹腔神經(jīng)叢注射0.25%的布比卡因10～20 ml,研究顯示術(shù)后兩天嗎啡消耗量顯著減少,對(duì)內(nèi)臟疼痛控制較好,疼痛評(píng)分更低[32]。

3 總結(jié)與展望

區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)在肝臟切除術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用廣泛,目前區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛使用較普遍,TEA現(xiàn)臨床應(yīng)用較少,可能與肝臟手術(shù)凝血功能障礙增加硬膜外出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。TPVB、QLB、ESPB、TAPB、SPAB均可有效緩解肝臟切除術(shù)后切口疼痛,但對(duì)內(nèi)臟疼痛的控制TPVB及前路QLB效果確切[13,30]。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)在肝臟術(shù)后鎮(zhèn)痛中方式多樣且各有優(yōu)缺點(diǎn),最佳阻滯方式還有待考究。肝臟術(shù)后鎮(zhèn)痛局麻藥物主要通過(guò)肝臟代謝[33],肝臟大部切除后清除率進(jìn)一步降低,需警惕局麻中毒風(fēng)險(xiǎn),局麻藥物最佳注射濃度以及最佳注射劑量、安全性仍有待進(jìn)一步研究。肝臟術(shù)后疼痛機(jī)制復(fù)雜,難有單一的區(qū)域神經(jīng)阻滯能為肝臟術(shù)后提供完善的鎮(zhèn)痛。目前隨著加速康復(fù)外科及多模式鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展,通過(guò)區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合不同作用機(jī)制的靜脈藥物來(lái)獲得最理想的鎮(zhèn)痛效果,減少了圍術(shù)期阿片類藥物的使用,降低了阿片類藥物相關(guān)的副作用,可能是肝臟術(shù)后鎮(zhèn)痛的較優(yōu)選擇。