李莉，劉加新，徐甦

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院脾胃科，浙江 湖州 313000

慢性萎縮性胃炎（CAG）是指各種原因?qū)е碌奈葛つぢ匝装Y，伴或不伴有腸化生的胃黏膜固有腺體進(jìn)行性萎縮或消失的一種慢性消化系統(tǒng)疾病，是胃癌發(fā)生的高危因素[1-2]。西醫(yī)治療CAG 主要以抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、促動(dòng)力藥及補(bǔ)充微量元素等對(duì)癥處理，但病情易反復(fù)，長(zhǎng)期服用會(huì)影響腸道微生態(tài)平衡，遠(yuǎn)期療效不甚理想[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為脾虛濕阻是CAG 主要發(fā)病基礎(chǔ)，宜健脾祛濕治療。本研究采用和胃化濕湯加減聯(lián)合葉酸治療脾虛濕阻型CAG，取得較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。胃鏡下見(jiàn)黏膜紅白相間，以白為主；黏膜皺襞變平、變淺，血管網(wǎng)顯露，甚至黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣；病理組織學(xué)提示固有腺體萎縮，數(shù)量減少。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]脾虛濕阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：胃脘痞滿，胃脘疼痛；次癥：反酸或噯氣，惡心或嘔吐，納呆食少，口中黏膩，身重肢倦，神疲乏力，大便失常，小便色黃；舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈濡緩或細(xì)滑。主癥具備或主癥1 項(xiàng)加任意2 項(xiàng)次癥結(jié)合舌脈確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)陰性；年齡18～70 歲；愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的過(guò)敏體質(zhì)；有胃黏膜異型增生或病理診斷疑有惡變；合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。挥邢詽兓蚓窦膊?；妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女及哺乳期婦女。

1.5 一般資料選取2019 年8 月—2022 年3 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院收治的82 例脾虛濕阻型CAG 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各41 例。治療組男18 例，女23 例；年齡18～64 歲，平均（49.80±9.42）歲；病程0.50～12.00 年，平均（5.39±3.07）年。對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡27～65 歲，平均（50.01±10.02）歲；病程0.50～12.50 年，平均（5.27±3.14）年。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2019-079-A 號(hào)）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予葉酸片（天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020215）口服，每次10 mg，每天2 次。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予化濕和胃湯加減治療。處方：煅瓦楞子（先煎）30 g，炒白術(shù)20 g，海螵蛸15 g，蒼術(shù)、醋延胡索、厚樸各12 g，神曲、炒萊菔子、佛手、郁金、法半夏各10 g，白豆蔻（后下）、炒雞內(nèi)金、陳皮各6 g，砂仁（后下）、黃連、制吳茱萸各3 g。隨癥加減：呃逆明顯者加旋覆花（包煎）10 g，刀豆12 g，煅代赭石（先煎）30 g；大便溏泄者加炒薏苡仁、炒山藥各15 g，煨葛根9 g；神疲乏力明顯者加黃芪10 g，黨參、仙鶴草各15 g。上述藥物水煎2 次，取藥汁400 mL，每次200 mL，分早晚2 次溫服。

2 組均以12 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。按癥狀的無(wú)、輕、中、重度程度，主癥（胃脘痞滿、胃脘疼痛）計(jì)為0、2、4、6 分，次癥（反酸或噯氣、惡心或嘔吐、納呆食少）計(jì)0、1、2、3 分，舌脈不計(jì)分，分值越高癥狀越嚴(yán)重[7]。②胃功能指標(biāo)。采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2 組治療前后血清胃泌素-17（G-17）、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平，并計(jì)算PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）。③T 淋巴細(xì)胞亞群。通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)2 組治療前后外周血CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。④不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，采用[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]擬定。痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤中醫(yī)證候積分減少率＜95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分減少率＜70%；無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少率＜30%。中醫(yī)證候積分減少率=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率為87.80%，高于對(duì)照組68.29%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表2。2 組治療前中醫(yī)證候積分（主癥、次癥、總分）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分（主癥、次癥、總分）均較治療前降低（P＜0.05），治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較[M（P25，P75）]分

4.4 2 組治療前后血清G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ、PGR 水平比較見(jiàn)表3。2 組治療前血清G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清G-17、PGⅠ、PGR水平均高于治療前（P＜0.05），血清PGⅡ水平低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后血清G-17、PGⅠ、PGR 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），PGⅡ水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平比較（）

表3 2 組治療前后血清G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

?

4.5 2 組治療前后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較見(jiàn)表4。治療前，2 組外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后外周血CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前（P＜0.05），CD8+水平低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后外周血CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組（P＜0.05），CD8+水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較（）

表4 2 組治療前后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

?

4.6 不良反應(yīng)2 組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

CAG 的發(fā)病與Hp、遺傳、自身免疫、不良的生活方式等因素有關(guān)，治療以改善癥狀，逆轉(zhuǎn)萎縮為主[8]。中醫(yī)認(rèn)為CAG 的病機(jī)為脾胃虛弱，運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)停，痰濕凝聚，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，伏藏成毒，毒邪化生，停留難祛，胃膜失于滋養(yǎng)所致，本病以脾虛為本，濕濁內(nèi)阻為標(biāo)，脾胃功能失常是CAG 發(fā)生的重要病機(jī)，治以健脾化濕為法[9]。和胃化濕湯由平胃散、左金丸結(jié)合臨床化裁而成，方中白術(shù)、蒼術(shù)補(bǔ)脾益氣、運(yùn)脾燥濕，陳皮、半夏化痰止嘔、消痞散結(jié)；砂仁、白豆蔻化濕醒脾、溫中止嘔，佛手、厚樸調(diào)理氣機(jī)、和胃消痞；黃連、吳茱萸疏肝瀉火、和胃止痛，煅瓦楞子化痰散結(jié)，聯(lián)合海螵蛸制酸止痛；神曲、雞內(nèi)金健胃運(yùn)脾、消食調(diào)中，萊菔子消食除脹化痰；郁金、醋延胡索活血通絡(luò)止痛。諸藥相伍，共奏健脾和胃扶正、運(yùn)脾化濕之效。研究結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，表明和胃化濕湯加減聯(lián)合葉酸治療CAG 療效確切，能夠有效緩解患者臨床癥狀。

G-17 是由胃竇G 細(xì)胞合成和釋放的胃腸激素，主要功能是刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸，調(diào)節(jié)消化道功能以維持其結(jié)構(gòu)完整性；當(dāng)胃竇黏膜萎縮時(shí)，降低血清G-17 的生成，導(dǎo)致血清G-17 水平下降[10]。PGⅠ主要由胃底腺的主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞分泌，PGⅡ由全胃腺和近端十二指腸的Brunner 腺產(chǎn)生。當(dāng)胃黏膜萎縮時(shí)，主細(xì)胞數(shù)量減少，PGⅠ水平下降，而分泌PGⅡ的細(xì)胞分布廣，故降低幅度小，從而使PGR下降[11]。臨床上常通過(guò)檢測(cè)血清PG、PGR 水平來(lái)反映胃黏膜萎縮的變化，是篩查、診斷CAG 和胃癌前病變的血清生物學(xué)標(biāo)記物[12]。本研究結(jié)果顯示，治療組血清G-17、PGⅠ、PGR 水平高于對(duì)照組，PG Ⅱ水平低于對(duì)照組，表明和胃化濕湯加減聯(lián)合葉酸能進(jìn)一步改善患者胃功能?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)能促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞的增殖，刺激胃蛋白酶的分泌[13]；廣陳皮中橘皮素能提高胃蛋白酶活性，促進(jìn)蛋白酶排出量[14]。

研究發(fā)現(xiàn)CAG 的發(fā)生發(fā)展也與以T 淋巴細(xì)胞亞群為中心的細(xì)胞免疫功能有關(guān)，血清CD4+、CD8+細(xì)胞是決定慢性炎癥性疾病發(fā)展的關(guān)鍵免疫細(xì)胞，與腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)之間存在相關(guān)性[15-16]。T 淋巴細(xì)胞與CAG 關(guān)系密切，患者的病情程度與CD4+、CD4+/CD8+水平呈顯著負(fù)相關(guān)，與CD8+水平呈正相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，治療組血清CD4+、CD4+/CD8+較對(duì)照組升高，CD8+水平降低，提示和胃化濕湯加減聯(lián)合葉酸治療能夠調(diào)節(jié)患者免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)多糖能通過(guò)降低半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3 的活力及線粒體絲氨酸蛋白酶表達(dá)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[18]；白術(shù)多糖能夠顯著增強(qiáng)外周血T 淋巴細(xì)胞增殖，促進(jìn)淋巴細(xì)胞進(jìn)入S 和G2/M 期，提高免疫功能[19]；黃連的免疫調(diào)節(jié)作用與上調(diào)CD4+、CD25+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞表達(dá)與下調(diào)炎癥因子水平有關(guān)[20]。2 組均未發(fā)生不良反應(yīng)，提示和胃化濕湯加減聯(lián)合葉酸治療安全性較高。

綜上所述，和胃化濕湯加減聯(lián)合葉酸治療脾虛濕阻型CAG 療效確切，能夠有效改善患者胃黏膜功能及機(jī)體免疫功能，安全性較高。