倪堅(jiān)正，劉愛民，趙勇

紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院急診醫(yī)學(xué)科，浙江 紹興 312030

前脫位是肩關(guān)節(jié)脫位中常見的類型之一，多因持續(xù)暴力沖擊、創(chuàng)傷等原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)活動(dòng)不便、肩關(guān)節(jié)疼痛、萎縮感等癥狀，若不及時(shí)治療會(huì)出現(xiàn)修復(fù)效果不佳引發(fā)肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位，給患者日常生活造成嚴(yán)重影響[1-3]。目前臨床常用手法復(fù)位及復(fù)位后外固定治療，但傳統(tǒng)的手牽足蹬法在復(fù)位過程中患者疼痛感明顯，且容易損傷患者軟組織，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷及肱骨干、肋骨骨折[4]。椅背屈肘復(fù)位法是在手牽足蹬法基礎(chǔ)上利用屈肘位下壓肘窩牽引，能夠放松肱二頭肌，達(dá)到關(guān)節(jié)復(fù)位的復(fù)位方法[5-6]。本研究觀察椅背屈肘復(fù)位法聯(lián)合舒筋活血湯加減治療肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用骨科學(xué)》[7]中關(guān)于肩關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有明顯的外傷史，肩部空虛感，觸及異位肱骨頭，且經(jīng)X 線檢查、影像學(xué)檢查確診為單側(cè)單純肩關(guān)節(jié)前脫位。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《針灸學(xué)》[8]中氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。肩部刺痛或脹痛拒按，部位固定不移，暮夜甚劇，舌紫暗或暗淡，有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈澀或弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18~70 歲；受傷至就診時(shí)間≤24 h；未合并其他類型骨折；患者均同意參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他損傷或骨折；習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位、陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位或開放性肩關(guān)節(jié)脫位；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全；合并同側(cè)神經(jīng)損傷或血管損傷；存在患側(cè)肩關(guān)節(jié)慢性疼痛史；嚴(yán)重過敏體質(zhì)或?qū)χ兴幊煞诌^敏；不接受隨訪。

1.5 一般資料選取2019 年3 月—2021 年11 月在紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院就診的60 例肩關(guān)節(jié)前脫位患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組各30 例。觀察組男19 例，女11 例；年齡44～70 歲，平均（50.98±2.33）歲；受傷至就診時(shí)間15～23 h，平均（19.18±1.84）h；部位：左側(cè)18 例，右側(cè)12 例；受傷原因：摔傷17 例，交通事故傷10 例，其他3 例。對照組男20 例，女10 例；年齡42～67 歲，平均（50.67±2.42）歲；受傷至就診時(shí)間17～23 h，平均（19.27±1.65）h；部位：左側(cè)20 例，右側(cè)10 例；受傷原因：摔傷19 例，交通事故傷9 例，其他2 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均給予舒筋活血湯加減治療，處方：桃仁、三七、生地黃、當(dāng)歸、澤蘭、赤芍各10 g，紅花、生甘草各5 g。隨癥加減：疼痛嚴(yán)重者加三棱15 g；發(fā)熱者加蒲公英10 g。上述藥物加水煎煮，取藥汁500 mL，分2 次服，每次250 mL，連續(xù)服用2 周。

2.1 對照組對照組在舒筋活血湯加減治療基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)手牽足蹬法治療。手牽足蹬法操作手法如下：以右側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位為例，術(shù)者立于患側(cè)，雙手握住患者腕部，在保持患肩輕度外展的情況下指導(dǎo)患者仰臥于診察床上，雙下肢放平。術(shù)者坐于診察床患者的右側(cè)小腿邊，在患側(cè)腋窩處放置一軟墊，術(shù)者以右側(cè)足跟抵于患側(cè)腋窩，雙手握住患者腕部，將患肩外展、外旋，然后右足跟和雙手同時(shí)相向發(fā)力，緩慢加大力量，持續(xù)1~2 min 后。若術(shù)者右足跟感到患者腋窩處出現(xiàn)咯噔的震動(dòng)，同時(shí)患者感覺疼痛大減，此時(shí)放松患者右肩，檢查患肩。若此時(shí)方肩畸形消失，腋窩下、喙突下、鎖骨下未能觸到脫位的肱骨頭，搭肩試驗(yàn)陰性，表示復(fù)位成功。復(fù)位后進(jìn)行X 線檢查以證實(shí)復(fù)位是否成功。術(shù)后使用繃帶、三角巾固定2~3 周，同時(shí)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。

2.2 觀察組采用舒筋活血湯加減治療聯(lián)合椅背屈肘復(fù)位法治療。具體方法：取常用的單人木質(zhì)靠背椅子，椅背高度90 cm 左右。以左側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位為例，術(shù)者左手抓住患側(cè)腕部，輕度外展患者肩關(guān)節(jié)，讓患者側(cè)坐在椅子上。幫助患者將患側(cè)腋窩架于椅背上緣，然后，在椅背上緣與腋窩之間放一軟墊。在始終保持肩關(guān)節(jié)輕度外展角度的情況下緩慢抬高患側(cè)腕部，直至將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°。將患側(cè)前臂外旋，使掌心朝上。適當(dāng)旋后肩關(guān)節(jié)。術(shù)者用右手掌壓于肘窩的前臂近端，再沿上臂縱軸方向持續(xù)向遠(yuǎn)端加壓，同時(shí)將患肩關(guān)節(jié)做少許的內(nèi)外旋活動(dòng)。持續(xù)1~2 min 后，若術(shù)者感到患者前臂出現(xiàn)了咯噔的震動(dòng)，同時(shí)患者感覺疼痛大減，立即檢查患肩。若此時(shí)方肩畸形消失，腋窩下、喙突下、鎖骨下未能觸到脫位的肱骨頭，搭肩試驗(yàn)陰性，表示復(fù)位成功。復(fù)位后進(jìn)行X 線檢查以證實(shí)復(fù)位是否成功。術(shù)后使用繃帶、三角巾固定2~3 周，同時(shí)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。

所有患者復(fù)位固定后進(jìn)行門診復(fù)查，并進(jìn)行為期6 個(gè)月的電話或微信隨訪。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①復(fù)位時(shí)間、1 次復(fù)位成功率。②疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）評分評估患者的疼痛程度，分值0～10 分，得分越高提示疼痛越嚴(yán)重[9]。③Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分[10]。內(nèi)容包括日?；顒?dòng)、疼痛、肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，分值0～100 分，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好。④不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[11]以肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率表示臨床療效。優(yōu)：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力正常，肩部無疼痛感；良：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度疼痛；差：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肌力弱，肩部活動(dòng)疼痛。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較見表1。觀察組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率96.67%，高于對照組80.00%（P＜0.05）。

表1 2 組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較例（%）

4.3 2 組復(fù)位時(shí)間、1 次復(fù)位成功率比較見表2。觀察組復(fù)位時(shí)間短于對照組（P＜0.05），1 次復(fù)位成功率高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組復(fù)位時(shí)間、1 次復(fù)位成功率比較

4.4 2 組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較見表3。治療前，2 組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能維度（日?；顒?dòng)、疼痛、肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度）評分及總分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較（）分

表3 2 組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后VAS 評分比較見表4。治療前，2 組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS 評分低于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后VAS 評分比較（）分

表4 2 組治療前后VAS 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 不良反應(yīng)2 組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

肩關(guān)節(jié)又稱盂肱關(guān)節(jié)，是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨的肱骨頭構(gòu)成，具有肱骨頭大、關(guān)節(jié)盂小而淺、關(guān)節(jié)囊松弛等特點(diǎn)，是人體全身運(yùn)動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到肩關(guān)節(jié)周圍的靜力結(jié)構(gòu)和動(dòng)力性結(jié)構(gòu)的影響。由于肩關(guān)節(jié)下方的囊壁相對薄弱，肩關(guān)節(jié)外傷后肱骨頭容易從此處脫出，發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位[12-13]。目前臨床對于新鮮肩關(guān)節(jié)前脫位的治療多采用手法復(fù)位，而手法復(fù)位的方法較多，包括手牽足蹬法、椅背復(fù)位法等。傳統(tǒng)手牽足蹬法成功復(fù)位后有明顯復(fù)位感，不適用于上臂肌肉發(fā)達(dá)的青年肩關(guān)節(jié)前脫位患者。該法需要術(shù)者使用較大牽引力量才可達(dá)到滿意的復(fù)位效果，操作不當(dāng)容易引發(fā)臂叢神經(jīng)損傷、肱骨干骨折等并發(fā)癥，一定程度上限制了該復(fù)位方法的臨床推廣應(yīng)用[14-15]。

本研究采用的椅背屈肘復(fù)位法是通過屈肘位下壓肘窩牽引，放松肱二頭肌，達(dá)到關(guān)節(jié)復(fù)位效果。由于患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，受到疼痛、肩部肌肉痙攣的影響，導(dǎo)致其肱骨處于內(nèi)旋位，而進(jìn)行椅背屈肘復(fù)位法時(shí)可通過適當(dāng)前臂旋后，外旋肩關(guān)節(jié)，屈肘90°，進(jìn)而促使患者的肱骨頭順利通過關(guān)節(jié)囊破裂處從而達(dá)到復(fù)位，符合骨折整復(fù)手法中的“欲合先離，離而復(fù)合”的治療原則，一定程度上避免了因暴力牽引而造成的醫(yī)源性骨折。為進(jìn)一步促進(jìn)患者復(fù)位后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，本研究在復(fù)位基礎(chǔ)上予以舒筋活血湯加減治療。方中桃仁、三七消腫止痛、活血化瘀，共為君藥。澤蘭、紅花助君藥活血化瘀，共為臣藥；生地黃涼血養(yǎng)陰，赤芍活血祛瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥共奏活血化瘀、消腫止痛之功。本研究結(jié)果顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，提示椅背屈肘復(fù)位法聯(lián)合舒筋活血湯加減治療肩關(guān)節(jié)前脫位療效確切。

肩關(guān)節(jié)脫位因偏離初始位置會(huì)對肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)疼痛癥狀。臨床上盡可能提高1 次復(fù)位成功率來減輕患者疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)位時(shí)間、VAS 評分均較對照組減少，1 次復(fù)位成功率、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，提示椅背屈肘復(fù)位法聯(lián)合舒筋活血湯加減治療有助于縮短患者復(fù)位時(shí)間，提高患者肩關(guān)節(jié)功能。分析原因：椅背屈肘復(fù)位法符合肩關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)原理，避免因暴力牽引而導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷和醫(yī)源性骨折，1 次復(fù)位成功率高；同時(shí)，復(fù)位后予以舒筋活血湯加減治療，有助于促進(jìn)血液循環(huán)，提高復(fù)位效果，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，桃仁、紅花均具有良好的擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、抗血栓、抑制炎癥反應(yīng)等作用[16-17]；三七含有效成分三七皂苷、黃酮苷等成分，其中三七皂苷可提升免疫力，改善微血管循環(huán)，還能夠促進(jìn)血腫消散發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用[18-19]。此外，2 組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，表明椅背屈肘復(fù)位法聯(lián)合舒筋活血湯加減治療安全性較高。

綜上所述，椅背屈肘復(fù)位法聯(lián)合舒筋活血湯加減治療肩關(guān)節(jié)前脫位療效良好，能縮短患者復(fù)位時(shí)間，緩解疼痛，改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，安全性較高。