董冬香，錢曉鶯，趙春華，周宇，張玲玲，陳星

浙江省榮軍醫(yī)院，浙江 嘉興 314000

痤瘡是毛囊及皮脂腺發(fā)生炎癥的一種損容性皮膚疾病，好發(fā)于皮脂腺豐富的青少年[1]。其中，囊腫型痤瘡是中重度分級(jí)的痤瘡，此時(shí)機(jī)體毛囊及皮脂腺有大量異常角化導(dǎo)管和細(xì)胞，結(jié)構(gòu)被破壞后形成膿包、囊腫和萎縮性疤痕，其較尋常型痤瘡病程長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)，且多位于顏面頸部，遺留的色素或疤痕等皮損有礙面部外觀的同時(shí)也會(huì)影響患者身心健康[2-3]。西醫(yī)治療囊腫型痤瘡時(shí)常用維A 酸類、抗生素及激素類藥物進(jìn)行治療，靶向作用強(qiáng)，療效顯著，但是存在明顯的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥性[4-5]。本研究擬通過(guò)化裁的傳統(tǒng)中藥處方二陳湯，采用化痰散結(jié)法治療囊腫型痤瘡，結(jié)合Visia 皮膚檢測(cè)儀分析其面部皮膚改善情況，探討其療效、安全性及可能作用機(jī)制，旨在為臨床提供更高效的治療方法。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床皮膚性病學(xué)》[6]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，Pillsbury 分級(jí)為Ⅲ或IV 級(jí)。Ⅲ級(jí)：面部、頸部及胸背部多發(fā)黑頭粉刺，炎性皮疹加深；Ⅳ級(jí)：皮疹發(fā)生于上半身，有囊腫和瘢痕形成。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)外科學(xué)》[7]辨證為痰瘀結(jié)聚型。面部油脂分泌多，皮疹呈紅色、暗紅色或紫色，伴有結(jié)節(jié)、囊腫且具有疼痛感，舌頭呈紅或暗紅色，舌苔發(fā)黃、膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)；既往無(wú)皮膚腫瘤史；無(wú)光敏性疾病及維A 酸制劑過(guò)敏史；治療前30 天內(nèi)未口服與本病相關(guān)的藥物，7 天內(nèi)未使用與本病相關(guān)的外用藥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＜16 歲或＞35 歲；存在其他功能障礙性的肝臟、心血管疾病或惡性腫瘤患者；由化學(xué)物質(zhì)或藥物引起的痤瘡，或同時(shí)使用其他方法、藥物治療的患者。

1.5 一般資料選取2020 年1 月—2021 年12 月浙江省榮軍醫(yī)院門診收治的120 例囊腫型痤瘡患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60 例。對(duì)照組男28 例，女32 例；年齡16～34 歲，平均（25.60±9.48）歲；病程1～7 年，平均（3.54±1.26）年。觀察組男30 例，女30 例；年齡18～31 歲，平均（27.43±8.57）歲；病程2～6 年，平均（3.86±1.55）年。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予維胺酯膠囊加火針療法。維胺酯膠囊（重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021842）口服，每次2 粒，每天3 次，治療8 周。火針治療：選用直徑0.5 mm 的盤龍細(xì)火針，面部痤瘡患者取仰臥位，頸背部皮損取俯臥位，從暴露的皮損部位選擇進(jìn)針點(diǎn)并進(jìn)行常規(guī)消毒。操作者左手持酒精燈，盡量靠近施針部位，右手拇、食、中指緊持針柄，置針于酒精燈焰的外焰，先針體后針尖的順序加熱，將針燒至發(fā)白后酒精燈略向外移，右手引針運(yùn)用腕力快、準(zhǔn)、穩(wěn)垂直點(diǎn)刺皮損頂部，然后快速出針。皮損若為粉刺、丘疹或膿皰，點(diǎn)刺一下即可，稍微擠壓，將內(nèi)部膿血混合性分泌物清除；若為質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，則應(yīng)在其中心和周圍不同地方點(diǎn)刺，勿擠壓，針刺深度以針尖穿透皮膚病變組織，插入結(jié)節(jié)中部為度；若為質(zhì)軟的囊腫，刺破囊壁時(shí)手下有落空感，用消毒棉簽輕輕擠出囊內(nèi)容物。出針后，用消毒干棉球輕按針孔，切忌揉搓，以防出血。不論何種皮損，點(diǎn)刺時(shí)都宜先淺后深，針刺深度盡量控制在2 mm 以內(nèi)。每周1 次，治療8 周，一般在治療后第2 天，施針部位開(kāi)始結(jié)痂，結(jié)痂期切忌用手搔抓碰觸，5 d 左右痂殼自行脫落，若痂殼脫落后皮損未消失可再行火針。治療期間囑患者調(diào)暢心情，忌食辛辣油膩之品，保證充足的睡眠，忌服避孕藥，不濫用化妝品等。

2.2 觀察組給予化痰散結(jié)法加火針療法?；疳槸煼ㄍ瑢?duì)照組?；瞪⒔Y(jié)法以化裁二陳湯口服，處方：制半夏、茯苓各15 g，薏苡仁20 g，陳皮、桃仁、丹參、枇杷葉、桑白皮、夏枯草、白花蛇舌草各10 g，生甘草6 g，川貝母3 g。大便干，加大黃6 g；心煩不寐、灼熱加蓮子心6 g。根據(jù)患者年齡及病情適當(dāng)調(diào)整處方用藥及各藥劑量，每天1 劑，水煎取300 mL，分裝成2 袋，每次1 袋，每天2 次，治療8 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①血尿常規(guī)、肝腎功能。抽取患者清晨空腹靜脈血2 mL，收集尿液。血常規(guī)指標(biāo)包括紅細(xì)胞（RBC）、血小板（BPC）和血紅蛋白（Hb），尿常規(guī)指標(biāo)包括尿量、pH，肝功能指標(biāo)包括丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP），腎功能指標(biāo)包括血尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）。②血清炎癥因子水平。抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。③癥狀體征積分。參考《尋常痤瘡嚴(yán)重程度分級(jí)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[8]，皮損計(jì)數(shù)面積以中心線劃界，選擇左側(cè)或右側(cè)一側(cè)面部、胸以及上背計(jì)算總個(gè)數(shù)。主要癥狀積分為皮疹形態(tài)和數(shù)目，粉刺、丘疹、膿胞個(gè)數(shù)≤25 個(gè)計(jì)為1 分，26～50 個(gè)計(jì)2 分，51～75 個(gè)計(jì)3 分，76～100 個(gè)計(jì)4 分，＞100 個(gè)計(jì)5 分，伴有1 個(gè)結(jié)節(jié)或囊腫計(jì)6 分，2 個(gè)計(jì)7 分，3 個(gè)計(jì)8 分，3 個(gè)以上計(jì)9 分。次要癥狀積分包括皮膚出油情況、便秘、灼熱和痛癢等。皮膚干性計(jì)0 分，中性計(jì)1 分，混合性計(jì)2 分，油性計(jì)3 分；無(wú)便秘計(jì)0 分，偏硬、每天1 次計(jì)1 分，硬結(jié)難解、2～3 天1 次計(jì)2 分，硬結(jié)伴腹脹、難解、3 天以上1 次計(jì)3 分；皮膚無(wú)灼熱計(jì)0 分，偶有不明顯計(jì)1 分，輕度計(jì)2 分，有明顯灼熱感計(jì)3 分；無(wú)癢痛計(jì)0 分，偶有計(jì)1 分，間歇性有計(jì)2 分，持續(xù)癢痛計(jì)3 分。分別于治療前、治療第2、4、8 周對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分并記錄。④Visia 面部圖像分析。清潔面部15 min 后，采用Visia 皮膚檢測(cè)儀（美國(guó)Canfield 公司）從患者正面、左側(cè)和右側(cè)拍攝面部標(biāo)準(zhǔn)照片，記錄并比較治療前、治療第2、4、8 周患者的紅色區(qū)特征值，其數(shù)值越大，皮損越嚴(yán)重。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。治療期間，每周門診隨訪患者1 次，記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。治療后3 個(gè)月記錄患者疾病復(fù)發(fā)情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：療效指數(shù)≥90%，皮損消退或僅存有極少數(shù)沉著色素，癥狀完全消失；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%，大部分皮損消退，癥狀有明顯改善；有效：30%≤療效指數(shù)＜60%，小部分皮損消退，癥狀稍有改善；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%，皮損無(wú)明顯消退或癥狀無(wú)改善。療效指數(shù)=（治療前癥狀體征積分-治療后癥狀體征積分）/治療前癥狀體征積分×100%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。觀察組總有效率為95.00%，高于對(duì)照組83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后血尿常規(guī)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。治療前后，2 組血尿常規(guī)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后血尿常規(guī)指標(biāo)比較（）

表2 2 組治療前后血尿常規(guī)指標(biāo)比較（）

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4.4 2 組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較見(jiàn)表3。治療前后，2 組肝腎功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2 組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較（）

表3 2 組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較（）

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4.5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見(jiàn)表4。治療前，2 組血清IL-4、IL-8、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-4、IL-8、TNF-α 水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組血清IL-4、IL-8、TNF-α 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（）ng/L

表4 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（）ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后面部紅色區(qū)特征值比較見(jiàn)表5。治療前，2 組面部紅色區(qū)特征值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療2 周、4 周、8 周時(shí)的面部紅色區(qū)特征值低于治療前（P＜0.05），且觀察組面部紅色區(qū)特征值低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后面部紅色區(qū)特征值比較（）

表5 2 組治療前后面部紅色區(qū)特征值比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.7 2 組治療前后癥狀體征積分比較見(jiàn)表6。治療前，2 組癥狀體征積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療2 周、4 周、8 周時(shí)的癥狀體征積分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組癥狀體征積分低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后癥狀體征積分比較（）分

表6 2 組治療前后癥狀體征積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.8 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表7。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，低于對(duì)照組6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

4.9 2 組復(fù)發(fā)率比較見(jiàn)表8。治療結(jié)束后3 個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。觀察組復(fù)發(fā)率為5.26%，低于對(duì)照組20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表8 2 組復(fù)發(fā)率比較例

5 討論

目前臨床認(rèn)為痤瘡的發(fā)病機(jī)制是多種因素的綜合作用，如對(duì)皮脂腺發(fā)育和分泌皮脂起調(diào)控作用的雄激素睪酮異常合成，寄居于人體皮膚毛囊和皮脂腺內(nèi)的丙酸桿菌大量增殖后引發(fā)內(nèi)源性感染而導(dǎo)致一系列免疫應(yīng)答，毛囊皮脂腺內(nèi)異常角化的導(dǎo)管等均可能是痤瘡發(fā)生的因素[9-10]。其治療主要以物理治療、藥物治療為主，采用西藥治療痤瘡即時(shí)療效確切，但不良反應(yīng)大[11]。

囊腫型痤瘡屬于中醫(yī)肺風(fēng)粉刺范疇，由于風(fēng)邪、熱邪侵入肺胃，經(jīng)絡(luò)阻滯導(dǎo)致血瘀痰結(jié)，或因飲食過(guò)于辛辣、油膩而損傷脾胃，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾胃主升清降濁，如內(nèi)生濕熱，痰濁生成，上輸于肺，氣機(jī)阻滯而發(fā)于皮表，郁結(jié)成膿或囊腫。化痰散結(jié)法即理氣化痰、散結(jié)消瘀，同時(shí)兼?zhèn)溆星宄?、胃熱邪作用，可從根源上解決痤瘡復(fù)發(fā)的問(wèn)題[12]。

本研究以傳統(tǒng)二陳湯為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁。制半夏為方中君藥，具有燥濕、化痰和消腫的功效。陳皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、丹參、枇杷葉和桑白皮共為臣藥，陳皮長(zhǎng)于理氣，能通肺氣阻滯，健脾燥濕；茯苓行水，能治療水腫，健脾胃、除濕氣，與同樣健脾消腫、滲濕除痹的薏苡仁配伍使用，功效增強(qiáng)；丹參、桃仁均具備活血袪瘀之功，能改善皮損；枇杷葉與桑白皮配伍，可清肺火泄熱。川貝母、夏枯草和白花蛇舌草共為佐藥，川貝母清肺氣散結(jié)，夏枯草清熱解毒，治肝火旺，白花蛇舌草性寒，歸胃經(jīng)，清熱除濕。生甘草為使藥，輔以調(diào)和諸藥并解其毒，大黃、蓮子心則根據(jù)患者具體病情酌情加入。除內(nèi)服二陳湯外，研究加入火針治療，火針具備針和灸雙重作用，既有良好的導(dǎo)熱性，溫通經(jīng)脈，加速血液循環(huán)，也能深入皮下組織，疏通毛囊從而抑制炎癥發(fā)展[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，Visia 面部分析結(jié)果顯示，2 組治療2 周、4 周、8 周時(shí)的面部紅色區(qū)特征值低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明化痰散結(jié)法能明顯改善囊腫型痤瘡患者的皮損狀況，減少不良反應(yīng)的發(fā)生和疾病的復(fù)發(fā)。王慶興等[14]的報(bào)道表明，中藥聯(lián)合火針治療囊腫結(jié)節(jié)性痤瘡的不良反應(yīng)遠(yuǎn)小于口服維A 酸制劑，與本研究結(jié)果一致。

痤瘡的本質(zhì)是病灶內(nèi)炎癥介質(zhì)高度表達(dá)的一種免疫應(yīng)答反應(yīng)[15]，劉波等[16]研究發(fā)現(xiàn)，早期痤瘡患者的Toll 樣受體2 能引發(fā)IL-8 和TNF-α 的表達(dá)，刺激炎癥介質(zhì)的釋放，且IL-4、IL-8 和TNF-α 的表達(dá)水平與痤瘡的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究觀察2 組患者治療前后血清炎癥因子水平的變化，結(jié)果顯示治療后3 種因子水平較治療前明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明化痰散結(jié)法可能通過(guò)抑制血清IL-4、IL-8 和TNF-α 等血清炎癥因子的表達(dá)而達(dá)到治療的效果。二陳湯內(nèi)服，能活血散瘀，使機(jī)體經(jīng)絡(luò)得到疏通，輔以火針外治，以熱力刺激表皮真皮，可增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激性，促進(jìn)白細(xì)胞分泌，誘導(dǎo)病理性組織灼燒壞死，從而抑制炎癥因子表達(dá)，加快皮損修復(fù)速度[17]。

綜上所述，化痰散結(jié)法聯(lián)合火針療法治療囊腫型痤瘡的療效顯著，安全性高，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)患者血清中IL-4、IL-8 和TNF-α 等炎癥因子的表達(dá)有關(guān)。