丁蓉，劉路星

紹興第三醫(yī)院皮膚科，浙江 紹興 312000

痤瘡是一種發(fā)病率較高的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，發(fā)病部位以面部、胸背部為主，多見膿包、丘疹、粉刺等皮損癥狀，隨著病情加重可造成皮膚屏障功能受損，部分患者愈后會留下色沉或瘢痕，影響外觀形象。研究證實，毛囊內痤瘡丙酸桿菌感染、毛囊皮脂腺導管角化異常、炎癥等與痤瘡發(fā)病相關[1]。西醫(yī)治療痤瘡以抑制痤瘡丙酸桿菌生長和毛囊上皮過度角化、抗炎等為主，但長期用藥可能產生耐藥性。痤瘡屬于中醫(yī)學肺風粉刺、暗瘡范疇，中醫(yī)將痤瘡大致分為痰瘀結聚、沖任失調、濕熱蘊結、肺經風熱四種證型，其中以濕熱蘊結型最常見。中醫(yī)認為，臟腑失調，運化失常，濕熱內生，蘊久化熱，蘊結于肌膚，發(fā)為本病[2]，故治療以清熱解毒、消腫排膿法為佳?；疳槍僦嗅t(yī)特色療法之一，有軟堅散結、消腫止痛功效。本研究中，用清熱解毒湯聯合火針治療濕熱蘊結型痤瘡，并對治療前后癥狀、皮膚性質及屏障功能等進行觀察，評估該方案的有效性，為今后優(yōu)化痤瘡治療方案提供依據。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《中國痤瘡治療指南（2019 修訂版）》[3]中診斷標準。青春期男女高發(fā)；好發(fā)于面部、背部、上胸等皮脂腺發(fā)達部位，且呈對稱分布；皮損為膿包、丘疹、粉刺、囊腫及瘢痕，常伴皮脂溢出，易反復。

1.2 辨證標準參考《痤瘡（粉刺）中醫(yī)治療專家共識》[4]辨證為濕熱蘊結型。主癥：面部皮膚油膩、膿包、丘疹；次癥：口苦、口臭、大便秘結或黏滯不爽、納呆、尿黃；舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數。

1.3 納入標準年齡18～40 歲；入組前4 周未參加過其他臨床研究；依從性良好，能積極配合治療及相關檢查；痤瘡PILISBURY 分級為Ⅱ～Ⅲ級；患者自愿參與，且簽署《知情同意書》。

1.4 排除標準繼發(fā)性痤瘡；入組4 周內有激素用藥史，入組7 d 使用相關外用藥；合并惡性腫瘤；不耐受火針治療；備孕期、哺乳期或妊娠期女性；對本研究藥物及相關成分過敏者。

1.5 剔除標準治療期間出現暈針；未遵醫(yī)囑治療影響療效；因個人原因自愿退出者；不配合相關檢查及隨訪者。

1.6 一般資料選取2021 年4 月—2022 年4 月紹興第三醫(yī)院收治的118 例痤瘡患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各59 例。觀察組男31 例，女28 例；平均年齡（26.27±3.29）歲；平均體質量指數（BMI）23.53±2.04；平均病程（4.19±1.15）個月；痤瘡PILISBURY 分級：Ⅱ級26 例，Ⅲ級33 例。對照組男27 例，女32 例；平均年齡（25.92±3.17）歲；平均BMI 23.61±2.15；平均病程（4.27±1.23）個月；痤瘡PILISBURY 分級：Ⅱ級24 例，Ⅲ級35 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)西藥治療。異維A 酸軟膠囊（重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20113060）口服，每次10 mg，每天1 次，治療4 周；患處涂抹鹽酸克林霉素凝膠[金日制藥（中國）有限公司，國藥準字H20040314）]，早晚各1 次，見紅色丘疹消退后停藥。

2.2 觀察組在對照組基礎上加用清熱解毒湯及火針治療。清熱解毒湯處方：白花蛇舌草30 g，生地黃20 g，金銀花、連翹、牡丹皮各15 g，黃芩、黃柏、桑白皮、香附、赤芍各10 g，柴胡、炙甘草各6 g。每天1 劑，由醫(yī)院藥房統(tǒng)一煎煮300 mL，分早晚各1 次溫服，每次150 mL，服用5 d 后停藥2 d，之后繼續(xù)服用，療程為4 周?；疳樦委煟喝○畀從夷[頂部及頰車、大椎、胃俞、脾俞及足三里穴，局部皮膚消毒，酒精燈加熱一次性無菌針灸針的針尖并快速刺入囊腫頂部，之后迅速拔出，采用消毒粉刺針清理膿包、丘疹中內容物，治療結束再次進行皮膚消毒。用刺絡拔罐療法對上述穴位快速點刺，每穴5～10 次，留罐5 min，結束后對局部皮膚消毒。每周1 次，治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①主癥評分和皮損評分。參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]對主癥進行評分，面部皮膚油膩、膿包、丘疹，每項按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6 分，總分24 分，得分越高提示癥狀越嚴重。皮損評分：根據皮膚出油、皮損程度、顏色、數量、腫痛，每項按0～3 分評估，總分15 分，得分越高則皮損越嚴重。②皮膚病理學特征評分。治療前后用美國Canfield 科技公司的VISIA 皮膚圖像分析儀進行皮膚病理性定量分析及評估，包括皮膚紅色區(qū)、棕色斑、紫質和毛孔4 項，取絕對分值為最終結果。③皮膚屏障功能。分別于治療前后采用皮膚檢測儀對皮膚屏障功能進行檢測，包括經皮水分丟失量、皮膚黏脫蛋白質含量以及角質層含水量。④復發(fā)率。隨訪6 個月，記錄第3 個月、第6 個月復發(fā)率。復發(fā)評判標準：根據痤瘡綜合分級系統(tǒng)（GAGS）評分評估，隨訪時GAGS評分減前期治療完成后GAGS 評分，所得評分＞9 分即評為復發(fā)。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件分析數據。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準療程結束后根據癥狀改善情況及療效指數綜合評價。療效指數=（治療前皮損積分-治療后皮損積分）/治療前皮損積分×100%。痊愈：經治療，皮損完全消退，僅伴較小瘢痕或色素沉著，療效指數≥95%；顯效：皮損較治療前消退＞75%，可見少量瘢痕或色素沉著，但不影響工作和生活，70%≤療效指數＜95%；有效：皮損較治療前減少30%～75%，留有瘢痕和明顯色素沉著，50%≤療效指數＜70%；無效：皮損消退程度不足30%，或出現新皮損，療效指數＜50%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

4.2 2 組治療前后主癥評分及皮損評分比較見表1。治療前，2 組主癥評分、皮損評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組主癥評分及皮損評分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組主癥評分及皮損評分低于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后主癥評分及皮損評分比較（）分

表1 2 組治療前后主癥評分及皮損評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.3 2 組治療前后皮膚病理學特征評分比較見表2。治療前，2 組紅色區(qū)、紫質、棕色斑和毛孔評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組紅色區(qū)、紫質、棕色斑評分較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組紅色區(qū)、紫質、棕色斑評分低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后皮膚病理學特征評分比較（） 分

表2 2 組治療前后皮膚病理學特征評分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后皮膚屏障功能比較見表3。治療前，2 組皮膚屏障功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組經皮水分丟失量、皮膚黏脫蛋白質含量較治療前降低，角質層含水量較治療前增多（P＜0.05）；且觀察組經皮水分丟失量、皮膚黏脫蛋白質含量低于對照組，角質層含水量高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后皮膚屏障功能比較（）

表3 2 組治療前后皮膚屏障功能比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組臨床療效比較見表4。觀察組總有效率為96.61%，高于對照組86.44%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2 組臨床療效比較例（%）

4.6 2 組復發(fā)情況比較隨訪6 個月，觀察組1 例失訪，對照組3 例失訪。觀察組第3 個月復發(fā)率為1.79%（1/56），對照組為10.42%（5/48），2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.496，P=0.011）；觀察組第6 個月復發(fā)率為7.14%（4/56），對照組為18.75%（9/48），2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.981，P=0.014）。

5 討論

痤瘡是皮膚科常見病，高發(fā)病，尤其在青少年群體中發(fā)病率較高。痤瘡作為一種損容性疾病，給患者心理健康、生活及就業(yè)均會造成不同程度影響。西醫(yī)治療痤瘡以維A 酸、性激素、抗生素等為主，其中維A 酸應用最多。異維A 酸軟膠囊屬維A酸類制劑，能抑制皮脂腺活性，減少皮質分泌，緩解毛囊皮脂腺口膠質栓塞，同時還能抑制痤瘡丙酸桿菌生長繁殖，現已成為治療中重度痤瘡首選藥物[6]；聯合外用抗菌藥物克林霉素凝膠，能進一步抑制痤瘡丙酸桿菌活性，減少皮膚表面脂肪酸。西藥治療痤瘡有一定效果，但停藥后易復發(fā)，且外用抗菌藥物對皮膚刺激性大，局部皮膚易因耐受性差而出現皮膚屏障功能受損，因此，需進一步優(yōu)化治療方案。

痤瘡屬于中醫(yī)學肺風粉刺、暗瘡范疇，先天體熱，后天素喜食肥甘厚味，日久則脾胃運化失常，聚濕成痰，壅結氣血，熱在腠理發(fā)于皮膚而令丘疹形成，濕邪阻滯，久之則粉刺生，濕熱內蘊，腐肉為膿，發(fā)為膿瘡。可見，濕熱內生，脾胃運化失司，濕熱蘊結成毒為痤瘡根本病因病機，應以清熱利濕、散結消壅法為佳。清熱解毒湯由白花蛇舌草、金銀花、生地黃、牡丹皮等中藥組成，方中金銀花、連翹為君，金銀花有清熱解毒、消癰散結、消炎退腫之效；連翹清熱解毒、散結消腫，與金銀花配伍可增強清熱解毒之效。臣以黃芩清熱除濕；桑白皮行水消腫，瀉肺熱火毒；生地黃解熱消炎；牡丹皮和赤芍能清熱涼血，散瘀止痛；柴胡與香附配伍能和解表里，行氣止痛；白花蛇舌草有清熱解毒、消痛散結之效；佐以炙甘草，可奏清熱解毒、補脾益氣之功，還可調和諸藥?？v觀全方，配伍得當，內清臟腑濕熱，外透肌膚熱結?，F代藥理學表明，金銀花中黃酮類、水提取物、多糖類化學成分有抗菌、抗炎作用[7]。連翹中連翹苷、揮發(fā)油及水提取物等成分具有強效抗炎作用，與金銀花配伍能增強清熱解毒、疏散風熱效果[8]。黃芩中黃芩苷、黃芩素有解熱、消炎作用，同時對多種真菌、細菌有強效抑制作用[9]。研究表明，在異維A 酸膠囊用藥基礎上，聯合中藥暢樞湯治療中重度痤瘡療效優(yōu)于單用異維A 酸膠囊[10]。馬騰飛等[11]研究結果顯示，在西藥治療基礎上聯合清熱消痘方，能進一步減輕濕熱蘊結型痤瘡癥狀，提高療效。由此可推測，中西醫(yī)結合治療能進一步提高療效?；疳樦委熤笇⑨樦糜诿骰鹬?，燒紅后迅速刺入指定穴位，以此達到治療疾病的一種中醫(yī)特色療法。研究表明，濕熱為痤瘡發(fā)病基礎，火針療法可利用火針熱力刺激達到以熱引熱之效，引火熱外散，令火針之熱與肌腠表里之熱毒結合，強開門戶而泄熱毒，發(fā)揮清熱解毒、軟堅散結、消腫止痛作用[12]?，F代研究表明，火針能改善毛囊擴張和角化異常，并能促進膿血排出，同時還具有抗菌、抗炎、抑制微生物等作用，在治療痤瘡和粉刺方面效果較好[13]。本研究中，2 組治療4 周后主癥評分及皮損評分均降低，且觀察組主癥評分及皮損評分低于對照組，證實清熱解毒湯聯合火針治療濕熱蘊結型痤瘡能進一步緩解癥狀，減輕皮損程度。

VISIA 皮膚圖像分析儀能對面部皮膚性質進行定量分析，通過分析棕色斑、紅色區(qū)、紫質及毛孔等檢測數據，可直接反映皮膚病理特征。研究表明，痤瘡患者皮膚紅色區(qū)、棕色斑、紫質及毛孔評分均明顯高于健康皮膚[14]。本研究中，2 組治療4 周后，皮膚紅色區(qū)、棕色斑、紫質評分均明顯下降，且觀察組各項評分低于對照組，而2 組治療后毛孔評分變化不明顯，提示清熱解毒湯聯合火針治療在控制炎癥、減輕色素沉著方面有突出優(yōu)勢，而在改善毛孔方面作用不明顯。從皮膚屏障改善狀況來看，2 組治療4 周后經皮水分丟失量、皮膚黏脫蛋白質含量均減少，角質層含水量增多，與對照組相比，觀察組水分丟失量和皮膚黏脫蛋白質含量更低，角質層含水量更高，提示清熱解毒湯聯合火針能顯著提高濕熱蘊結型痤瘡患者皮膚屏障功能，分析原因是聯合中藥內服及火針治療發(fā)揮協同增效作用，從而增強皮膚屏障功能。本研究中，觀察組總有效率高于對照組，隨訪第3 個月、6 個月的復發(fā)率低于對照組，提示清熱解毒湯聯合火針治療濕熱蘊結型痤瘡療效突出，且復發(fā)率低。在西藥治療基礎上，聯合清熱解毒湯口服，可內調濕熱體質，重在治“本”；火針可抗炎、抗菌，并能促進粉刺、丘疹、結節(jié)等皮損在早期消退，重在治“標”，二者聯合，標本兼治，療效突出，并能減少復發(fā)。

綜上所述，針對濕熱蘊結型痤瘡患者，采用清熱解毒湯聯合火針治療能減輕皮損程度，改善皮膚病理性特征，增強皮膚屏障功能，減少復發(fā)，療效確切。