孫丹,王顯飛,馮志松,黃旻

患者,女,34歲,因“腹痛2個月,加重2 d”于2020年8月21日入院。入院前2個月無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療后癥狀減輕。入院前2 d,患者自覺腹痛加重,疼痛由中上腹進(jìn)展至全腹,持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加重,伴反酸,進(jìn)食后加重,排氣或排便后有所緩解。10年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù),8年前因妊娠合并急性胰腺炎終止妊娠,3年前因聽力下降診斷線粒體腦肌病,長期服用輔酶Q10、維生素及精氨酸治療。查體:身高155 cm,體質(zhì)量35 kg,BMI 14.57 kg/m2。上瞼下垂,聽力明顯降低。心肺未見異常。腹部平軟,未見腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動波,全腹壓痛,無反跳痛及肌緊張,未觸及腹部包塊,Murphy征陰性,肝區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:TG 2.51 mmol/L,Alb 43.7 g/L,Lac 4.3 mmol/L。心電圖:竇性心律。胃鏡:慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流,胃多發(fā)息肉。腸鏡:未見異常。消化道造影:胃蠕動、排空功能減弱,食管及小腸未見確切器質(zhì)性病變。全腹增強(qiáng)CT:腹部腸區(qū)堆積,腸管內(nèi)見較多腸內(nèi)容物影,中下腹腸管內(nèi)輕度積液積氣改變,脂肪肝。頭顱MR:雙側(cè)大腦半球、小腦半球及腦干可見斑片狀、片狀異常信號影,病變分布較對稱,主要累及白質(zhì)區(qū),T1WI呈等—低信號,T2WI及FALAIR呈高信號,DWI上未見彌散受限。外周血基因測序:染色體號chr22,檢測基因TYMP,變體:NM-001113756,核苷酸改變:131G>C(外顯子1),氨基酸改變:P.R44P?；蛐蜑榧兒闲?其父和其母均為雜合型。遂診斷為線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病,囑患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、低脂肪飲食,繼續(xù)服用輔酶Q10及維生素,加用多潘立酮促進(jìn)胃腸蠕動,并請營養(yǎng)科會診進(jìn)行飲食指導(dǎo)。治療后患者訴腹痛較入院時緩解,予以出院。后期電話隨訪患者仍存在反復(fù)腹痛癥狀。

討 論線粒體病是由于細(xì)胞核DNA或線粒體DNA異常而導(dǎo)致的多系統(tǒng)疾病,多數(shù)患者表現(xiàn)為骨骼肌、心肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,其他系統(tǒng)如胃腸道和周圍神經(jīng)系統(tǒng)也可受累[1]:如果主要為骨骼肌受累稱為線粒體肌病;如果病變累及骨骼肌及中樞神經(jīng)系統(tǒng),稱為線粒體腦肌病[2]。線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病(mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy, MNGIE)是一種特殊的線粒體腦肌病[3],本病罕見,具體發(fā)病率不詳,主要臨床表現(xiàn)包括:胃腸道運(yùn)動障礙、惡病質(zhì)、上瞼下垂、周圍神經(jīng)病和腦白質(zhì)病等[4-5]。該病由Okamura等[6]在1976年首次提出,Hirano在1994年將其命名為線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病并于1998年確定其致病基因位于染色體22q13.32[7-8],隨后,Nishino進(jìn)一步明確該病由TYMP基因突變所致[9]。

線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病是與TYMP基因突變有關(guān)的常染色體隱性遺傳疾病。TYMP基因突變會導(dǎo)致脫氧胸腺嘧啶核苷磷酸化酶(thymidine phosphorylase, TP)缺乏或活性降低,從而損害線粒體DNA的合成,導(dǎo)致消化系統(tǒng)、腦和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。其主要臨床表現(xiàn)有:消化系統(tǒng)癥狀:腹痛、慢性腹瀉、惡心、吞咽困難、食欲下降、體質(zhì)量降低、早飽等;眼部癥狀:眼外肌麻痹、上瞼下垂、視神經(jīng)萎縮等;耳部癥狀:聽力下降;中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:記憶力缺陷、腦白質(zhì)病變等;周圍神經(jīng)病變:麻木及感覺異常;其他癥狀如心肌病及身材矮小等[10]。大多數(shù)患者以消化道表現(xiàn)為主要癥狀,但也有部分患者以聽力下降為首發(fā)癥狀[11]。

在臨床工作中,當(dāng)患者存在惡病質(zhì)、其他原因無法解釋的胃腸道動力障礙、胃腸道擴(kuò)張、上瞼下垂、聽力下降、腦白質(zhì)病變等癥狀時即需考慮本病。實(shí)驗(yàn)室檢查可能出現(xiàn)血清乳酸增高、高三酰甘油血癥,頭顱磁共振、肌肉活檢及小腸活檢有助于診斷及鑒別診斷。TYMP基因檢查有助于明確診斷,在TYMP基因檢查中,若發(fā)現(xiàn)未知的TYMP基因突變需進(jìn)一步檢測TP活性;若發(fā)現(xiàn)已知可造成本病的TYMP基因突變可診斷該病[12]。既往國內(nèi)有線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病患者與本例患者存在相同的基因突變[13],結(jié)合患者的癥狀、查體及病史,可明確診斷線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病。

線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病的治療措施包括:避免過量運(yùn)動,避免極冷極熱的環(huán)境,以及避免服用影響線粒體功能的藥物;血液透析、腹膜透析、TP-紅細(xì)胞載體、血小板輸注等對本病有短期療效,但治療的長期效果還有待進(jìn)一步觀察;造血干細(xì)胞移植雖然有長期效果,但卻有高并發(fā)癥與高病死率的風(fēng)險(xiǎn),限制了其在臨床中的應(yīng)用[12]。

本病罕見且缺乏特異有效的治療方案,預(yù)后差,平均生存年齡僅35～37歲,本病例雖出院時癥狀有所好轉(zhuǎn),但仍需密切隨訪其癥狀變化情況。