王曉敏,袁雪晶

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

腺樣體肥大是兒科常見的呼吸道疾病之一,影響呼吸道的通氣功能時會引起張口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞綜合征三大癥狀,可并發(fā)分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、生長發(fā)育遲緩等。目前西醫(yī)以鼻用糖皮質(zhì)激素、口服白三烯受體拮抗劑等藥物或手術(shù)手段治療本病。中醫(yī)辨證治療不僅可保護(hù)患兒的免疫系統(tǒng),避免藥物不良反應(yīng),還具有增強患兒免疫力、調(diào)理體質(zhì)等優(yōu)勢,受到患兒家長的推崇[1]。

袁雪晶老師師從江蘇省名中醫(yī)汪受傳教授,從事兒科工作20年余,臨床經(jīng)驗豐富,尤擅診治小兒呼吸系統(tǒng)疾病及免疫相關(guān)性疾病,診療疾病時有獨特的見解,且療效顯著,廣受患兒及家屬好評。袁雪晶老師認(rèn)為腺樣體肥大的基本病機為痰瘀互結(jié)、正虛竅阻,針對性提出化痰祛瘀、固本通竅法的治則,在臨床治療中取得較滿意的效果。筆者有幸隨師研習(xí),現(xiàn)將其治療兒童腺樣體肥大的經(jīng)驗介紹如下。

1 兒童腺樣體肥大的病機關(guān)鍵為痰瘀互結(jié)、正虛竅阻

肺為華蓋,主氣,司呼吸,當(dāng)邪氣侵犯人體時,肺衛(wèi)先受侵襲。又因小兒肺常不足,受侵襲后無力抵抗,導(dǎo)致外邪從鼻竅而入,進(jìn)而侵犯頏顙,致使頏顙不開。西醫(yī)認(rèn)為,兒童腺樣體肥大是上呼吸道反復(fù)出現(xiàn)炎癥,長期刺激腺樣體,導(dǎo)致出現(xiàn)病理性腫大引起的,這點與中醫(yī)認(rèn)為本病起因為外邪侵襲是相符的。另外,小兒脾胃運化功能弱,水濕容易停聚,上聚成痰,氣道受阻,也會導(dǎo)致咽喉不利。小兒飲食不節(jié)、過食生冷或外感后過用清熱之藥,傷及脾胃,日久痰濕阻滯,最終氣血瘀滯鼻咽,頏顙竅阻。本病以虛為本,水液停聚而生痰濁,結(jié)聚于局部,導(dǎo)致氣血運行不暢,化生瘀血;陰液虧虛,陽亢化火,煉液成痰或灼血成瘀,進(jìn)一步加重痰瘀的發(fā)生,因此標(biāo)在痰瘀。痰瘀凝聚于鼻咽部,阻塞腺樣體,致使增殖體產(chǎn)生病理性肥大。在耳鼻喉內(nèi)窺鏡下可見肥大的腺樣體組織硬實,表面布滿血絲。

腫大的增殖體形成后,急性增殖體炎、鼻咽炎、傷風(fēng)鼻塞等病反復(fù)發(fā)作,久病體弱,鼻窒、慢鼻淵等鼻部相關(guān)疾病耗傷肺氣,肺衛(wèi)功能受損,易受邪毒侵襲,導(dǎo)致頏顙難以消退。一方面,痰瘀阻絡(luò),日久導(dǎo)致水液運行失調(diào),阻礙脾胃運化,日久可致肺脾氣虛。另一方面,邪熱傷陰,痰瘀郁熱也會傷陰,陰津受灼,必生內(nèi)熱,虛火上炎,又因小兒有“腎常不足”的生理特性,病程日久,肺腎之陰易被煎灼耗傷,因此易致肺腎陰虛[2]。

綜上所述,本病的發(fā)生以肺、脾、腎虧虛為本,痰瘀為標(biāo),基本病機為痰瘀互結(jié)、正虛竅阻。本病遷延日久,易致肺脾氣虛或肺腎陰虛。

2 化痰祛瘀、固本通竅法治療兒童腺樣體肥大

2.1 化痰祛瘀貫穿始終 根據(jù)本病的發(fā)病病機可知,腺樣體肥大為痰瘀互結(jié)所致,因此治療以活血散結(jié)、化瘀消腫法為主。結(jié)合本病痰瘀互結(jié)的病因,袁雪晶老師在臨床中以通竅活血湯作為治療本病的基礎(chǔ)方,并進(jìn)行加減(基本方的主要組成藥物有桃仁、紅花、赤芍、川芎、浙貝母、海浮石、陳皮、炙甘草)。

活血化瘀是治療本病的切入點,一方面可以擴張病灶局部血管,疏通循環(huán);另一方面可以抑制局部炎性反應(yīng),有利于組織修復(fù)。因此,桃仁及紅花共為君藥,兩藥相須為用,加強活血化瘀的作用。臣藥在本方的作用,一是清虛熱,二是化痰。赤芍為臣藥,活血祛瘀,清熱涼血,清痰瘀郁久之熱;海浮石為礦物類藥,可祛頑痰,清肺熱;浙貝母清痰熱,散結(jié)消癰。上藥共為臣藥。川芎、陳皮為佐藥。川芎為藥引,助藥上行至鼻竅;陳皮固護(hù)脾胃,健脾理氣,助化痰之功。甘草調(diào)和諸藥。全方共奏化痰祛瘀、通竅行滯、清熱固本之效,使痰瘀得化,腫大的腺樣體逐步減小,氣道暢通。

2.2 固本通竅,尤重肺、脾、腎 《素問·評熱病論》

曰:“邪之所湊,其氣必虛。”患兒久病或體質(zhì)較弱時,會出現(xiàn)虛實夾雜的情況。本病病位在肺、脾、腎,因此當(dāng)患兒夾虛時,多為肺腎陰虛或肺脾氣虛。肺脾氣虛時,患兒可表現(xiàn)為面色少華、乏力、精神不振、惡風(fēng)、汗多,伴鼾聲、聲低,舌質(zhì)淡紅,苔白,舌體偏大,甚有齒痕、脈弱無力等癥狀;鼻內(nèi)窺鏡直視多見腺樣體表面顆粒樣腫脹明顯,多為蒼白色,黏附少量黏稠分泌物。在治療合并肺脾氣虛的患兒時,不僅要堅持化痰祛瘀的基本治則,同時還需固護(hù)肺脾、健脾化痰、溫陽益氣。患兒脾虛癥狀明顯時,可予四君子湯加減;若以肺氣虛為主,可加用玉屏風(fēng)散。臨床發(fā)現(xiàn)肺脾氣虛患兒多易外感,如果在治療過程中患兒發(fā)生外感,可在原方的基礎(chǔ)上,根據(jù)外感癥狀治療表證。若以發(fā)熱為主,出現(xiàn)咽痛、鼻塞、流涕等癥狀,可使用銀翹散加減治療;若以咳嗽為主,可使用止嗽散加減治療。

若合并肺腎陰虛,可表現(xiàn)為面紅、咽干、盜汗、手足心熱、口渴多飲、心煩氣躁,伴鼾聲尖,小便短少色黃或大便干,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)等癥狀。鼻內(nèi)窺鏡直視可見腺樣體表面顆粒樣腫脹明顯,多暗紅,黏附少量黏稠分泌物。因此,在治療合并肺腎陰虛的患兒時,在化痰祛瘀、固本通竅基本治則的基礎(chǔ)上,需注重滋陰潤肺、健脾養(yǎng)陰,可加用沙參麥冬湯加減治療。

3 關(guān)注共存病的治療

小兒腺樣體由于其解剖位置特殊,可導(dǎo)致臨近組織器官發(fā)生疾病。咽黏膜下的淋巴組織較為豐富,較大的淋巴組織團(tuán)塊組成了咽淋巴環(huán)。其中咽上方的咽扁桃體(即腺樣體)、咽下方的咽后壁淋巴濾泡、咽側(cè)索及舌扁桃體及兩側(cè)的咽鼓管扁桃體、腭扁桃體構(gòu)成了咽淋巴環(huán)的內(nèi)環(huán)。另外,腺樣體后方為連接鼻腔的氣道。由此可知,腺樣體一旦肥大,可引起一系列鼻咽部疾病甚至呼吸系統(tǒng)疾病,常見的相關(guān)病有鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、慢性咳嗽、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等[3]。此外,如果持續(xù)張口呼吸,由于氣流長期沖擊硬腭,在生長發(fā)育期導(dǎo)致面骨容易發(fā)生變形,從而出現(xiàn)腺樣體面容。如果出現(xiàn)嚴(yán)重打鼾癥狀,則易造成頭部缺血、缺氧,導(dǎo)致促生長激素分泌減少,影響兒童正常的身體和智力發(fā)育。少數(shù)患者還會因腺樣體過于肥大,慢性鼻阻塞而致長期缺氧,從而易患漏斗胸、雞胸等疾病,嚴(yán)重者可誘發(fā)肺源性心臟病[4]。

慢性扁桃體炎、咽喉炎及鼻-鼻竇炎是臨床治療本病時較易發(fā)現(xiàn)的共存病,因此更需要得到關(guān)注并及時用藥治療。當(dāng)合并扁桃體炎或咽喉炎時,可加用羅漢果、桔梗、沙參、麥冬等利咽滋陰藥,以兼顧咽痛、喉中有痰等癥狀;鼻塞較重時,可加用辛夷、細(xì)辛解表通竅;若出現(xiàn)膿涕,可加用蒼耳子、魚腥草清熱排膿;若患兒鼻炎病史較長,容易反復(fù),可加用蟬蛻疏風(fēng)抗敏。治療共存病,一方面可以改善患兒鼻咽喉部的癥狀,另一方面可以恢復(fù)鼻咽喉部的引流,改善患病組織周圍的慢性炎癥,有助于腺樣體肥大的治療。

研究表明,由小兒腺樣體肥大導(dǎo)致的其他并發(fā)癥若不及時診治,長期發(fā)展將嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量及生長發(fā)育。因此,在治療本病過程中,應(yīng)重視小兒腺樣體肥大帶來的各種影響,積極予以預(yù)防和干預(yù)[5]。

4 調(diào)護(hù)得當(dāng),預(yù)防復(fù)發(fā)

本病病位在肺、脾、腎,調(diào)護(hù)時應(yīng)從此三臟入手。對于肺氣的養(yǎng)護(hù),主要需要家長預(yù)防患兒感冒。一方面,氣溫下降時注意添衣保暖;另一方面,小兒多汗時注意保持干爽,勤換衣物,以免腠理大開,邪氣外襲,傷及肺衛(wèi)。脾胃是后天之本,因此調(diào)護(hù)脾胃對本病的預(yù)防及復(fù)發(fā)十分重要。在飲食上,忌食甜膩、生冷、油炸的食物,忌飲食不定時,忌過飽過饑,以免礙脾,傷及脾陽。另外,過敏體質(zhì)的患兒日常應(yīng)少吃海魚、蝦蟹等易引起過敏反應(yīng)的食物。日常飲食應(yīng)清淡,多食蔬菜,飲食規(guī)律,多運動,以促進(jìn)消化。對于腎臟的養(yǎng)護(hù),關(guān)鍵在于保證充足的睡眠,夜間陰入陽為寐,若時常熬夜,會耗傷腎陰,不利于本病愈后,甚至可加重瘀血,導(dǎo)致復(fù)發(fā)[6]。

5 驗案舉隅

患兒,男,3歲,因“打鼾反復(fù)發(fā)作6個月余,咳嗽1個月”于2021年12月12日來診?？滔掳Y:反復(fù)咳嗽,鼻塞,呼吸不暢,睡眠打鼾,黑眼圈,食欲不佳,睡眠尚可,二便調(diào)。舌質(zhì)紅,苔白膩,脈滑澀。查體:鼻黏膜充血,雙肺呼吸音清,無明顯干濕啰音,心腹觸診陰性。當(dāng)日X 線片顯示腺樣體明顯肥大。鼻咽后壁軟組織明顯增厚,氣道明顯受壓。西醫(yī)診斷:腺樣體肥大。中醫(yī)診斷:鼻窒,屬痰瘀阻絡(luò)證。治則:化瘀祛痰,解表止咳。處方:桃仁10 g,紅花10 g,炒赤芍10 g,浙貝母10 g,海浮石10 g,川芎10 g,陳皮10 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,辛夷5 g(包煎),苦杏仁10 g(后下),前胡10 g。14 劑,水煎服,每日1 劑,加入3 碗水,煎至1碗,分兩次溫服。另予清肺口服液口服(江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,蘇藥制字Z04000512),每次20 m L,每日3次。囑患兒服藥期間忌食生冷、甜膩、煎炸食物,注意飲食清淡,注意保暖。

2021年12月31日二診:患兒鼻塞好轉(zhuǎn),涕少,咳嗽偶作,有輕微呼吸不暢,睡眠打鼾,黑眼圈,食欲仍不佳。舌質(zhì)紅,苔白稍膩,脈滑。查體:鼻黏膜稍有充血。治則:化瘀祛痰,消積健脾。處方:桃仁10 g,紅花10 g,炒赤芍10 g,浙貝母10 g,海浮石10 g,川芎10 g,陳皮10 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,辛夷5 g(包煎),苦杏仁10 g(后下),前胡10 g,焦山楂10 g,炒雞內(nèi)金10 g,炙甘草3 g。14劑,煎服法同前。

2022年1月12日三診:患兒無咳嗽,鼻塞好轉(zhuǎn),呼吸不暢及睡眠打鼾好轉(zhuǎn),現(xiàn)仍有黑眼圈,食欲及睡眠良好。舌紅苔薄白,脈濡緩。查體:鼻黏膜稍充血。治則:化瘀祛痰,補氣固衛(wèi)。處方:桃仁10 g,紅花10 g,炒赤芍10 g,海浮石10 g,浙貝母10 g,川芎10 g,陳皮10 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,辛夷5 g(包煎),麩炒山藥10 g,黃芪10 g,芡實10 g,炙甘草3 g。14劑,煎服法同前。

2022年1月26日四診:患兒無咳嗽,鼻塞不顯,睡眠打鼾好轉(zhuǎn),無呼吸不暢,黑眼圈好轉(zhuǎn),食欲及睡眠良好。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈緩。查體:陰性。今日X線片顯示腺樣體無肥大。腺樣體厚度(約12 mm)/鼻咽腔寬度(約21 mm)≈0.57,氣道無狹窄?；純喊Y狀明顯好轉(zhuǎn),囑患兒停藥觀察,注意飲食清淡,預(yù)防感冒,不適隨診。

按語:該患兒平素體虛,外邪易從鼻咽而入,加之患兒平素厭食,脾不健運,食積脾胃,日久生痰,最終氣血瘀滯于頏顙而成此病,治應(yīng)祛痰化瘀、散結(jié)通竅。就診時患兒食欲不佳等脾虛癥狀明顯,因此以通竅活血湯為基礎(chǔ)方合四君子湯進(jìn)行加減?；純撼踉\時已咳嗽1個月,現(xiàn)癥見咳嗽、鼻塞,急則治其標(biāo),故加苦杏仁宣肺止咳,加前胡止咳化痰,加辛夷解表通竅。囑患兒服藥期間忌食生冷、甜膩、煎炸食物,飲食注意清淡,注意保暖,以免外邪內(nèi)陷,加重疾病。二診時患兒外感癥狀及呼吸不暢有所好轉(zhuǎn),效不更方,續(xù)用原方,但患兒食欲仍不振,考慮積食日久,脾胃難運,結(jié)合舌脈象,加用山楂、雞內(nèi)金消食健脾。三診時患兒外感癥狀及睡眠打鼾癥狀明顯好轉(zhuǎn),患兒素有黑眼圈,此癥提示腎精不固,可加用芡實、山藥益腎固精;患兒食欲有所好轉(zhuǎn),可去消食藥,改用黃芪補氣固表,增強免疫力,以防疾病復(fù)發(fā)。四診時復(fù)查腺樣體X線片,腺樣體厚度/鼻咽腔寬度比值正常,氣道無狹窄,陽性癥狀基本不顯,囑患兒可停藥觀察,注意飲食清淡,預(yù)防感冒,以免病情反復(fù)。

6 小結(jié)

腺樣體肥大在古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有記載具體的病名,因此現(xiàn)代運用中醫(yī)治療該病多參照“鼾眠”“鼻窒”“頏顙不開”等疾病進(jìn)行治療。袁雪晶老師認(rèn)為,腺樣體肥大是由外邪反復(fù)侵襲及體質(zhì)偏頗的內(nèi)外因所引起的,腺樣體本質(zhì)上是局部有痰瘀。在臨床治療該病時,袁雪晶老師以通竅活血湯加減為基礎(chǔ)方,重視辨證,標(biāo)本同調(diào),同時還要注意該病與鼻咽喉疾病的相關(guān)性,注意及預(yù)防共存病也可提高治療本病的效果。除藥物治療外,日常防護(hù)是減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,平時應(yīng)注意保暖,飲食有節(jié),規(guī)律作息,提高患兒自身的免疫力。