王寒笑，李文娟，劉磊，李敬偉，周海洋，孫恒，呂威林

安徽中醫(yī)藥大學附屬太和中醫(yī)院 安徽太和 236600

食管癌（esophageal cancer，EC）是指來源于食管上皮的惡性腫瘤，屬于中醫(yī)學“噎膈”“反胃”的范疇[1]。據2020年全球癌癥中心統(tǒng)計，食管癌新發(fā)病人數和死亡人數分別達60.4萬、54.4萬[2]。目前食管癌根治術為其主要治療方式[3]，手術直接作用于腫瘤病灶，可以有效防止癌性物質擴散、蔓延，進而緩解患者進食梗阻、納而復出等臨床癥狀，在很大程度上提高了患者生存質量[4-5]。雖然手術治療能有效提高患者生存率，但由其引起的胃腸功能紊亂也嚴重影響患者的營養(yǎng)狀況，繼而影響了患者的手術預后，延長了患者住院時間。相關研究顯示，癌癥患者中因營養(yǎng)不良及由其引起的并發(fā)癥而死亡的約有40%[6]，現代醫(yī)學對此僅能做到對癥支持治療——如選用促進胃腸動力盡快恢復的藥物治療或者改進手術治療方案，以求減少營養(yǎng)不良癥狀的產生，目前來看效果尚不理想[7-8]。

劉磊，安徽省中醫(yī)藥大學副教授，碩士研究生導師，副院長，皖北名醫(yī)，主任醫(yī)師，全國中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才，美國麻省總醫(yī)院訪問學者，安徽省醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會委員，安徽省醫(yī)院管理協(xié)會理事，擁有雙碩士學位。吾師從事臨床多年，擅長運用中西醫(yī)知識治療胸外科疾病，在食管癌、乳腺癌、肺癌等多種疾病術中手術及術后調理，縮短患者住院時間，提高患者生存質量方面經驗頗豐。吾師及其團隊大量的臨床研究證明[9-12]，胃及食管癌患者術后早期使用中藥能有效恢復其胃腸動力和分泌功能，進而縮短患者住院時間，提高患者生存質量。現將劉磊副教授運用通幽導滯湯加減治療食管癌術后臨床經驗介紹如下。

病名病因

1 病名

食管癌在祖國醫(yī)學上無明確記載，但其臨床癥狀與表現和“噎膈”一病極其相似，噎膈一名最早出現于《黃帝內經》。

2 中醫(yī)病因

噎膈病因在我國古籍中多有記載：例如：《三因極一病證方論》載：“喜怒不常，憂思過度，恐慮無時，郁而生涎，涎與氣搏，升而不降，逆害飲食，與五膈同，但此為咽隘，故名五噎”、《諸病源候論》：“憂恚則氣結，氣結則不宣流，使噎。噎者，噎塞不通也?！闭f明噎膈的形成與情志因素有關；《丹溪心法》提出“夫氣之初病，或飲食不謹，或內感七情，或食味過濃，偏助陽氣，積成膈熱”、《醫(yī)學統(tǒng)旨》：“酒面炙煿，黏滑難化之物滯于中宮，損傷脾胃，漸成痞滿吞酸，甚則為噎膈反胃”，以上指出過食辛辣刺激、肥甘厚味、食時情志不穩(wěn)易致噎膈；《黃帝內經》：“年四十，陰氣自半”、《掃葉莊醫(yī)案》曰：“老人脘中狹窄，氣不通”、《景岳全書》：“五臟之傷，窮必及腎”、趙獻可《醫(yī)貫·噎膈論》：“蓋腎主五液，又腎主大小便，腎水既干，陽火偏盛，煎熬津液，三陽熱結”、《金匱翼·膈噎反胃統(tǒng)論》：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多?！闭f明年老體衰，腎水不足、津液不足也是噎膈病形成的重要因素。由以上不同角度的記載可以總結出，平素七情過極、飲食偏嗜不節(jié)、年老腎水衰竭、津液不足等可致肝、脾、腎三臟失調，日久體內氣、痰、瘀、毒等病理產物形成，交結阻隔于食道、胃脘，致食道干澀或食道狹窄，形成噎膈。

3 西醫(yī)病因

現代醫(yī)學認為誘發(fā)食管癌的病因與傳統(tǒng)醫(yī)學有較多相似之處，如：攝入較多亞硝胺、食用腐敗或含有某些真菌的食物、飲食偏嗜導致缺乏微量元素及維生素、長期吸煙飲烈酒、食用硬度過高及辛辣刺激食物、進食速度過快及遺傳因素等[13]。

術后病機

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，西醫(yī)學外科治療雖可以提高患者生存率，延長其生存周期，但在其治療中，麻醉和手術會使噎膈患者的臟腑氣血陰陽受到損害。因食管癌根治術是直接損傷食管，會使得離經之血產生，手術的創(chuàng)傷也會間接損傷脾胃，使得血虧虛中焦升降失調，氣血運行失衡，患者出現脾胃虛弱、胃氣上逆癥狀，進而致其氣血不足，營養(yǎng)不良[14]。

吾師認為，噎膈術后的主要病機是燥濕相混、陰衰陽結，因手術創(chuàng)傷所致的氣虛、血虛、血瘀引起的氣血運行失宜，清氣不升，濁氣不降，全身津液輸布障礙，在上主要表現為惡心嘔吐，在下表現為腑氣不通、大便積于腸道。術后出現的引起患者營養(yǎng)不良的胃腸功能紊亂屬于“痞癥”范疇。吾師認為該類患者術后早期出現的腹脹、腹痛、嘔吐、大便難下等腑氣實的癥狀易致患者胃腸道難以吸收營養(yǎng)物質，易造成營養(yǎng)不良，對患者的生活質量和生存時間有很大的影響。從祖國醫(yī)學角度出發(fā)，金刃所傷形成的血瘀加上血肉的流失造成的血虛會對患者的精氣進行再次消耗，使得患者營養(yǎng)不良的癥狀進一步加重；從現代醫(yī)學角度來看，外科手術治療會造成胃腸動力和分泌功能障礙，影響患者術后進食時間，進而影響其營養(yǎng)和免疫功能恢復，這種并發(fā)癥的存在不僅會延長患者住院時間，還會降低患者生存質量，甚至會導致更嚴重并發(fā)癥發(fā)生，繼而影響后續(xù)食管癌患者多學科綜合治療。

臨床癥狀

古代醫(yī)籍對噎膈的臨床癥狀有詳細描述，如：《素問·至真要大論篇》：“食飲不下，鬲咽不通”、《諸病源候論》：“噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，在胃口之上，未曾入胃即帶痰涎而出。”噎膈患者早期癥狀不明顯，隨著病情的進展，可見患者吞咽食物哽咽不順，泛吐痰涎，胸骨后伴有疼痛，后期以飲食難下，或納而復出，日漸消瘦為主癥。噎膈患者因難以進食，日久逐漸出現營養(yǎng)不良癥狀，再加上其本身為一種慢性消耗性疾病，所以在行手術治療之前，患者已存在營養(yǎng)不良的情況。

治則治法

1 西醫(yī)治則治法

食管癌本身是一種慢性消耗性疾病，大多數患者存在營養(yǎng)不良狀況，對于行外科手術治療的患者來說，術中重建的消化道解剖位置、受損的雙側迷走神經、患者機體的應激反應以及術后長時間的禁飲禁食都會加重患者的營養(yǎng)不良癥狀[15-17]，進而極易并發(fā)切口感染、食管吻合口瘺、出血等，嚴重影響手術療效及患者預后?，F代醫(yī)學治療食管癌患者術后胃腸功能紊亂，改善營養(yǎng)不良癥狀，主要是應用促進胃動力和調節(jié)腸道菌群的藥，以給胃腸道減壓為主，這種治療方式雖然在一定程度上能起到促進患者排氣排便的作用，但是對于癥狀較頑固患者效果不佳，而且，這種治法沒有有效與普通胃腸道功能障礙性疾病進行區(qū)分，整體治療效果欠佳[18]。

2 中醫(yī)治則治法

辨證論治是傳統(tǒng)醫(yī)學中重要的組成部分，根據噎膈證型的不同選用不同治療方法，由噎膈病因病機可知其發(fā)病與肝脾腎三臟密切相關，所以治療上以理氣散結、化痰消瘀、扶正補虛為主，如：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣阻胃氣……其未成者，用消瘀去痰降氣之藥”；《赤水玄珠》云：“或見咽嗌閉塞，胸膈痞悶，似屬氣滯……中氣不運而致者，當補氣而自運。有大便燥結如羊屎者，似屬血熱……補血潤血而自行”；《儒門事親》曰：“假如閉久，慎勿陡攻?？v得攻開，必慮后患。宜先潤養(yǎng)……關扃自透”。傳統(tǒng)醫(yī)學治療食管癌術后胃腸功能紊亂以補益脾胃、調整氣機為主，究其原因，在于手術治療致使患者血肉流失，精血虧虛，從而引起脾胃虛弱，使得脾不升清，胃不降濁，其升降功能失調[19-20]。

3 吾師觀點

吾師認為此病除與脾胃虛弱、升降失司有關外，還與術中形成的瘀血有關。六腑以通為用，以通為補，術中造成的血瘀及血虛影響了六腑受盛和傳化水谷的生理特性，致使腹中糟粕難以下行；因血為氣之母，氣為血之帥，氣行則血行，血行則瘀散，吾師認為術后應治以通腑，養(yǎng)血、活血之法。

通幽導滯湯藥物組成及組方理論

1 藥物組成及中醫(yī)組方理論分析

通幽導滯湯是劉磊副教授臨床用于治療食管癌術后胃腸功能紊亂的有效經驗方，臨床效果顯著，其主要功效為活血化瘀、養(yǎng)血滋陰、通腑行氣，主要用來治療瘀血內停，陰液損傷，通降失司引起的惡心，噯氣，腹脹，腹痛，便秘等證，適用于食管癌外科根治術后早期患者。通幽湯治療食管癌瘀血內結證效果較好，《醫(yī)學匯函》曰：“通幽湯治大便難，幽門不通，上沖，吸門不開，噎塞不便，燥閉，氣不得下，治在幽門，以辛潤之?！蔽釒熕鶆?chuàng)通幽導滯湯由通幽湯加減而成，方中桃仁苦甘辛潤，可祛瘀生新，緩肝和脾，具有滋潤的作用；檳榔苦澀溫，能斂氣而降泄之，以燥濕除痰，使下行而達于下極，治二便閉結，里急后重；升麻甘辛寒，行肝氣以達脾胃，而達之膻中，使清氣升則濁氣自降，其與檳榔一降一升，通壅塞效果較好；紅花辛甘苦，功專潤燥行血，去瘀生新；當歸辛甘溫，可補血活血，潤腸止痛；丹參活血祛瘀止痛，涼血消癰除煩，祛瘀生新而不傷正；木香、沉香、烏藥均具有行氣止痛的功效，木香可健脾，沉香可止嘔，烏藥可溫腎；生地養(yǎng)血滋陰；大黃為治療積滯便秘及瘀血證要藥，可瀉下攻積清熱，解毒逐瘀通經；枳實破氣消積、化痰散痞；甘草可厚脾土、滋血氣、和陰陽。諸藥合用共奏活血化瘀、養(yǎng)血滋陰、通腑行氣之效。

2 現代藥理分析

現代藥理研究表明：木香煎劑[21]及揮發(fā)油[22]和沉香破壁飲片[23]可促進小腸推進作用；烏藥中的去甲烏藥堿[24]和丹參[25-26]具有抗炎抗腫瘤作用；桃仁[27]、紅花[28]具有抗腫瘤，抗炎，提高免疫功能的作用；當歸中的當歸多糖[29]、地黃中的提取物[30-31]可提高免疫功能、抗腫瘤；從升麻中提取出的苯丙素類、三萜皂苷類、色原酮類等化學成分，具有抗感染、促進胃動力、抗腫瘤等作用[32]；枳實具有促進ICCs的增殖，提高胃腸蠕動的作用[33]；此外，枳實中的幾種黃酮類成分橙皮苷、新橙皮苷、柚皮苷均可改善大鼠胃腸道功能，枳實中的主要有效活性成分——黃酮類化合物具有抗癌、抗炎作用[34-35]；大黃水提物能提高血清MTL、GAS水平，促進小鼠胃腸道運動[36]；檳榔中的氫溴酸檳榔堿（Ah）促進小鼠胃動力與Cajal間質細胞（ICCs）網絡調控以及平滑肌中M受體調控有關[37]。甘草中藥效成分具有調節(jié)免疫、廣譜抗腫瘤作用，其中甘草查耳酮H對于食管鱗狀細胞癌患者來說，可抑制癌細胞增殖，促進癌細胞凋亡[38]。全方藥物在促進患者胃腸動力恢復的同時，降低患者術后炎癥因子水平，提高免疫功能，抑制腫瘤細胞增殖。

病案舉隅

付某，男，79歲，于2022年12月1日入院?；颊?022年6月29日外院胸部CT檢診斷賁門及胃竇占位性病變，考慮腫瘤，7月5日電子胃鏡檢查報告：胃鏡診斷（賁門占位），賁門活檢6塊。7月6日病理檢查報告（賁門活檢組織）腺癌，浸潤至黏膜肌。因“確診賁門癌5月，進食梗阻半月?！笔兆∥以?，完善相關檢查，未發(fā)現明顯手術禁忌，將術中及術后可能出現的情況及并發(fā)癥向患者家屬交代，并完善相關簽字手續(xù)，在全麻下行剖腹探查備賁門癌根治術，術后西醫(yī)常規(guī)禁飲禁食，對癥治療?？滔掳Y見：患者口干咽燥，惡心欲嘔，腹脹，腹痛，眠差，大便難下，形體消瘦，舌紅少津，脈弦細數，吾師四診合參，將其辨為噎膈，津虧熱結證。為讓患者盡早恢復健康，吾師使用鼻腸管將其經驗方——通幽導滯湯加減（處方：桃仁 10 g，檳榔10 g，紅花10 g，丹參10 g，當歸12g，木香10 g，沉香10 g，烏藥10 g，生地12g，熟地12g，升麻12g，大黃后下15 g，枳實12g，甘草6 g）滴注于患者腸內，此方由我院現代化中藥制劑中心代煎，1劑/d，禁飲禁食時分兩次腸內滴注（滴注時，流速每分鐘保持在30～40 mL，溫度為37～38℃[39-40]），每次100mL，7d為一個療程。此方中木香、沉香、烏藥理氣止痛、溫補中下焦；枳實、大黃、檳榔消痞散結、通腑下行；紅花、桃仁、丹參、當歸活血化瘀，其中當歸又能補血兼潤燥滑腸；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津； 熟地黃養(yǎng)血滋陰；升麻升舉清陽，利于降濁；甘草調和諸藥、補脾益氣、緩急止痛。全方共奏通腑下氣、活血化瘀、清熱生津、理氣止痛之功效。

觀察記錄相關指標，示：患者術后36.64h開始排氣，57.42h排便，30.62h恢復進食，使用通幽導滯湯3天后，患者口干咽燥、腹脹癥狀改善，眠尚可，舌紅苔黃，脈弦細數，前方奏效，方藥同前，繼觀；7d后，患者口干咽燥、腹脹癥狀基本消失，眠安，舌紅苔白，脈弦細。檢驗分析患者血漿示：患者胃腸運動和分泌功能較前恢復。

按：本例患者診斷為食管賁門癌，為延長生存周期，行賁門癌根治術治療，術后患者經臨床辨證為津虧熱結證。該患者術后主要病機為津虧血虛、氣血瘀滯，津液不足，氣血升降失調，則清氣不升，濁氣不降，故濁氣礙胃，患者見口干咽燥，惡心欲嘔，腹脹，腹痛，大便難下。因胃不和則臥不安，故見眠差。該患者病位主在脾胃，因脾主運化，脾氣可運行津液營衛(wèi)之氣濡養(yǎng)防衛(wèi)周身，胃主受納，以下行為順，以通降為和，若脾胃升降失司，則機體消化功能障礙，因此治療上以調理脾胃氣機為主。全身氣機的調節(jié)與肝肺密不可分，在治療中也要注重使用疏肝理肺的藥物，肝氣疏瀉正常，則脾主升清、胃主降濁的生理功能才能恢復正常。

吾師以當歸、丹參止痛活血清熱；以生地黃清熱涼血生津；以木香、沉香、烏藥疏肝理氣止痛；以紅花、桃仁活血化瘀；升麻“性溫味辛，氣味俱薄，浮而升，陽也”，可升舉清陽之氣；以枳實、大黃、檳榔通糟粕濁邪于體外、消除痞滿；甘草尊為“國老”，調和諸藥，補益中焦，緩急止痛。為減輕患者術后疼痛，全方活血理氣止痛藥較多，為改善術后胃腸功能紊亂，減輕腹脹癥狀，采用升降結合的方法，在升的同時，降濁于外。本方在改善患者臨床癥狀，恢復患者營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力方面療效較好，體現了中醫(yī)在治療食管癌術后胃腸功能紊亂上的優(yōu)勢。

結 語

食管癌是我國發(fā)病率及病死率均較高的惡性腫瘤之一，其早期癥狀不明顯，多數患者發(fā)現患病時已處于中晚期，手術為其主要治療方法，但術后引起的營養(yǎng)不良嚴重影響患者預后，西醫(yī)目前對此尚無有效治療方法，劉磊副教授從醫(yī)多年，認為胃腸功能紊亂的本質在于氣機升降的失調，氣滯、血瘀及血虛為食管癌術后的主要病理特點。治療上，以活血化瘀、養(yǎng)血滋陰、調理氣機為主，處方以通幽導滯湯為基礎，隨證加減。術后早期使用通幽導滯湯治療，可促進患者胃腸動力恢復，幫助患者盡快改善營養(yǎng)狀況，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者預后，臨床效果較好。