錢愛，朱雅文，程園園，黃傳兵

1 安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是由于關節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成后逐漸出現(xiàn)軟骨和骨破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失的一種難治性風濕病。RA前狀態(tài)（ACPA陽性的未分化關節(jié)炎）又被稱為RA的早期[1]，其起病隱匿，實驗室化驗指標參考作用不顯著，臨床表現(xiàn)主要為掌指關節(jié)、腕關節(jié)等四肢關節(jié)腫痛、僵硬，在中醫(yī)中屬于痹證范疇。臨床研究表明RA前狀態(tài)1年的RA轉(zhuǎn)化率可高達80%[2]，“機會治療窗”理論提示治療時間越早，出現(xiàn)嚴重關節(jié)破壞的情況越少，在滑膜炎癥狀出現(xiàn)12周內(nèi)進行干預可有效阻止關節(jié)破壞、改善預后。目前西醫(yī)對防止RA前狀態(tài)進展為RA缺乏基于循證證據(jù)的治療方案，而非甾體消炎藥、傳統(tǒng)DMARDs、激素類等藥物，又因存在代謝紊亂、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、藥效的個體差異性等缺點，難以被患者接受，導致多數(shù)患者發(fā)展成類風濕關節(jié)炎。而選擇中醫(yī)治療在幫助患者早期診斷、預防RA前狀態(tài)轉(zhuǎn)化為RA、協(xié)同治療RA活動期的增效減毒、控制發(fā)展、促進修復等方面均有優(yōu)勢[3]。導師黃傳兵系博士研究生導師，安徽省江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，國家臨床重點?？浦嗅t(yī)風濕病學科后備學術(shù)帶頭人。其從事風濕痹病臨床工作二十余年，經(jīng)驗豐富，筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將導師治療RA前狀態(tài)經(jīng)驗簡介如下。

RA前狀態(tài)內(nèi)因在脾

1 基于關節(jié)癥狀分析

RA前狀態(tài)以四肢關節(jié)疼痛，腫脹，屈伸不利，活動受限為突出表現(xiàn)?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸八闹苑A氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！比砩舷?、四肢百骸皆依賴胃氣以為用，然胃氣不能自至于諸經(jīng)，需脾氣領之，今“脾病”，脾氣虧虛、運化無力，不能助胃化生水谷精氣，筋骨肌肉得不到精微物質(zhì)的滋養(yǎng)，導致四肢不榮則痛或隨意運動受限，發(fā)為“痹癥”、“萎證”。近50年，尤其是西方國家，RA病例明顯增多，這與人群喜食油膩煎炸及一些敏感刺激食品的飲食結(jié)構(gòu)是有關的?！澳c-關節(jié)軸”相關研究發(fā)現(xiàn)，腸屏障功能受損導致的腸道慢性炎癥與關節(jié)炎的啟動密切相關。當炎癥發(fā)生時，滑膜增厚，軟骨及骨開始碎裂，關節(jié)遭受破壞，從而引發(fā)RA。為探究關節(jié)炎與脾臟的關系，筆者梳理相關研究[4-5]發(fā)現(xiàn)通過迷走神經(jīng)，脾神經(jīng)和脾臟可以調(diào)節(jié)膽堿能抗炎途徑，基于脾細胞的單細胞RNA測序揭示了可調(diào)節(jié)其與免疫細胞和巨噬細胞的神經(jīng)通訊，阻斷炎性細胞因子的產(chǎn)生并促進抗炎狀態(tài)，充分證明了調(diào)節(jié)脾臟治療RA等自身免疫性疾病的潛力。

2 基于關節(jié)外癥狀分析

RA前狀態(tài)以畏惡風寒、肢冷不溫、偶有汗出、消瘦乏力、脘腹脹悶、食少納呆為關節(jié)外突出表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾為水之中州，主運化水濕。脾虛運化失司，津液輸布失常，濕阻中焦，影響胃之腐熟功能，則見食少納呆；脾胃為氣機升降之樞紐，濕阻氣滯，則發(fā)生脘腹脹悶；脾虛生濕，濕盛傷脾，致機體水液輸布紊亂，升降失常，清陽不升，濁陰不降，則見頭身困重，倦怠乏力，頭重如裹，大便溏泄，甚則全身浮腫；舌淡胖苔膩或滑，脈濡也示濕邪痹阻?！端貑枴け哉撈吩弧皹s者，水谷之精氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹?！?脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣充足，運化水谷生生不息。水谷所化營衛(wèi)之氣，營衛(wèi)功能正常，則腠理得密，筋脈得通，關節(jié)活動自如。若濕邪困遏肌表，營衛(wèi)失和，則見惡寒發(fā)熱，汗出肢冷?！皟?nèi)傷脾胃，百病由生”脾為后天之本，作為機體最大的免疫器官，與免疫功能有著密切的關系。脾主升清，脾虛水谷精微下注于二便，故可解釋實驗室指標中白細胞、血小板、血紅蛋白、白蛋白、肌酐和尿酸均低于正常值下限?；謴推淦⑽腹δ?，相關腸道菌群[6]可刺激淋巴細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞、維持造血干細胞、造血祖細胞活性，從而促進免疫功能和造血功能穩(wěn)態(tài)。

RA前狀態(tài)從脾辨治

1 健脾祛邪，標本兼顧

RA前狀態(tài)時期已有風寒濕熱等邪氣積聚，潛伏體內(nèi)。基于痹證的風、寒、濕、熱外邪積聚的特點，中醫(yī)藥往往根據(jù)邪氣偏盛的不同，分別采用祛風、散寒、除濕、清熱等不同治法。然單純祛邪，效果往往不能令人滿意，究其原因，經(jīng)典中指出“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”“兩虛相得，乃客其形”“兩實相逢，眾人肉堅”強調(diào)人體正氣強弱是發(fā)病與否的關鍵。RA前狀態(tài)發(fā)病內(nèi)有正氣虧損，衛(wèi)氣固表失職，外有風、寒、濕、熱浸淫，因此治療應健脾祛邪，標本兼顧。行痹者，散風佐以補血之劑。所謂“治風先治血，血行風自滅”也。脾具有統(tǒng)血、生血及行血的功能。故治以固護脾胃、健脾益氣補血，祛除體內(nèi)游走之風邪，制約燥烈之風藥，同時調(diào)理機體使得內(nèi)風難成，外風難襲。痛痹者，散寒佐以補火之劑。陰寒內(nèi)漬，脾胃火微，無以溫煦，血得寒則凝。需補火生土，用辛溫發(fā)散之類來振奮脾胃生化之氣，補益脾胃本火，溫暖脾胃本土。所謂熱則流通，寒則凝塞，不通則痛，通則不痛也。著痹者，燥濕佐以補脾之劑。所謂“土旺能勝濕，氣足無頑麻”也。濕為陰邪，易傷脾之陽氣，清陽不得升舉，肢體浮腫重墜也。治以健脾益氣、淡滲利濕、通調(diào)脈絡，祛除濕邪之重濁黏滯，緩解肢體陰位之頑麻重著。熱痹者，清熱佐以溫陽之劑。四肢為“諸陽之本也，陽盛則四支實”。RA前狀態(tài)患者內(nèi)因脾陽不足，運化水濕無力，外因濕熱毒邪強盛，耗傷陽氣，內(nèi)外相合，濕濁叢生，治以溫運脾陽、清熱解毒、祛風除濕為法?！八^其飲食居處，為其病本也”RA前狀態(tài)患者生活中更應當規(guī)避不良氣候?qū)ψ陨淼膿p害，如冷風、炎熱、潮濕、陰雨、寒涼、涉水等。

2 健脾化痰，通利行瘀

百病多由痰作祟，脾為生痰之源?！吨T病源候論·虛勞痰飲候》指出：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰也。”臨床上RA前狀態(tài)患者多因飲食不節(jié)、情志不舒、年高體弱、久病失治等導致脾氣虧虛，精微不運，從而凝結(jié)，聚而成痰。痰在經(jīng)絡則腫，在四肢則痹，此時RA前狀態(tài)體內(nèi)多種炎性遞質(zhì)釋放于血管內(nèi)，沉積在關節(jié)腔，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白，進而導致繼發(fā)性高纖維蛋白溶解，導致凝血功能指標升高。董西園《醫(yī)級》所載：“痹非三氣，患在痰瘀”[7]，脾氣不足，脈道氣血鼓動無力，少宣通流動之勢，寒凝血瘀，濕滯痰凝，濕熱內(nèi)伏，痰瘀膠著，合而為痹也。痰邪為患者，藥用茯苓、法半夏、陳皮、白芥子、紫菀、桔梗之品可達健脾化痰之效；瘀血致病者，藥用赤芍、丹參、桃仁、當歸、川芎、姜黃、牡丹皮之品活血化瘀、通絡止痛。又因此證為本虛標實之證，若脾氣不足，確屬進補時，也應慎防補而留滯，加重絡脈瘀阻，因此方中可用大血藤、雞血藤[8]補血兼活血；瘀阻嚴重時，酌加蜈蚣、全蝎、地龍搜剔通絡；對于氣虛血瘀者，可加黃芪、香附、枳殼行氣活血，使氣血并存。

3 健脾滋腎，堅固關節(jié)

脾與腎關系密切，在肌肉骨骼的生長發(fā)育中，先天與后天相互資生，相輔相成?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩唬骸澳I者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也?！蹦I主水，司氣化，腎陽虛運化無力，水液停滯，流注關節(jié)，可出現(xiàn)關節(jié)腫脹甚或積液，水液停聚日久，郁而化熱，蒸津為痰，煉液為瘀，郁閉經(jīng)絡，造成疼痛，機關不利?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩唬骸捌⒉t下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！蹦I為先天之本，主骨生髓，有賴于水谷精微的充養(yǎng)；脾為后天之本，在體合肉，離不開命火的溫煦。腎陽虧虛，內(nèi)生寒邪，脾陽不足，內(nèi)生濕邪，寒濕相合，致經(jīng)脈氣血阻滯，關節(jié)冷痛拘急，活動不便，遇寒痛甚，得溫痛減。由于RA病程長，病勢纏綿難愈，易致使筋傷骨損，因此治療時不僅要健脾強肌，也需補腎固筋。臨床上導師喜用芪黃健脾滋腎顆粒[9]治療脾腎虧虛型RA前狀態(tài)，芪黃健脾滋腎顆粒由益氣健脾之四君子湯和滋補肝腎之六味地黃丸加減化裁，方中黃芪、菟絲子為君；熟地黃、山藥為臣；白術(shù)、茯苓、覆盆子、金櫻子肉為佐使，全方共奏健脾滋腎，益氣固元之效。研究表明，患者血清水平ESR、CRP、IgG、BUN、24hPRO均顯著降低，證明健脾滋腎法能夠抑制早期RA患者體內(nèi)炎癥活動，從而調(diào)節(jié)其免疫功能，改善關節(jié)和關節(jié)外癥狀。

病案舉隅

患者，女，27歲，2020年12月15日初診。主訴：全身多關節(jié)肌肉游走性疼痛半年，加重1月?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因情況下出現(xiàn)雙膝關節(jié)、雙肩關節(jié)疼痛，活動不利，癥狀可自行緩解，活動后癥狀減輕。期間患者未予以重視及治療，1月前全身多關節(jié)游走性疼痛癥狀加重，現(xiàn)右手拇掌關節(jié)、拇指關節(jié)腫痛明顯，屈伸不利，膚色紅，膚溫高，晨僵明顯，雙膝關節(jié)腫脹，外膝眼處可及活動性包塊，輕壓痛，活動后減輕。汗出尚可，汗后無不舒，口不干，口有異味，納可，胃脘部無不適，小便色黃，大便黏膩，夜寐安，舌質(zhì)紅，苔滑潤，脈濡數(shù)。查：腕關節(jié)MRI示右側(cè)腕關節(jié)符合類風濕性關節(jié)炎超聲聲像圖改變，右側(cè)腕關節(jié)伸肌肌腱炎，膝關節(jié)MRI示雙側(cè)髕上囊積液，滑膜增厚、滑膜炎，CCP抗體＜1.50U/ml，類風濕因子14.1U/mL，紅細胞沉降率40mm/h，抗鏈球菌溶血素“O”157IU/mL。西醫(yī)診斷：未分化關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證（脾虛濕熱痹阻證）。予以健脾祛濕，清熱除痹，處方：蒲公英30g，蛇舌草30g，薏苡仁30g，茯苓15g，山藥15g，陳皮10g，澤瀉15g，澤蘭15g，青風藤15g，萆薢15g，車前草20g，麥芽10g，山楂10g，木瓜15g，甘草6g。7劑。

2020年12月23日二診。患者右手拇掌關節(jié)、拇指關節(jié)腫痛有所緩解，雙膝關節(jié)仍有腫脹。上方加忍冬藤15g，豨薟草15g。14劑。

2021年1月8日三診?；颊叨嚓P節(jié)腫痛較前明顯好轉(zhuǎn)，雙膝關節(jié)腫脹明顯消退，偶有夜間睡眠欠安，二便調(diào)。查：類風濕因子9.4IU/ml，紅細胞沉降率27mm/h，予二診方加川牛膝15g、酸棗仁15g。14劑。

此后患者定期復診，予健脾清熱除痹方治療。隨診至2022年5月，患者雙膝關節(jié)疼痛腫脹明顯好轉(zhuǎn)。查：紅細胞沉降率13mm/h，CCP抗體＜1.50U/ml。

按：患者周身關節(jié)游走性疼痛半余年，是為風邪行于體表關節(jié)，首診舌質(zhì)紅，苔滑潤，脈濡數(shù)，顯示濕熱之邪入里，濕熱易阻滯氣機，日久濕熱入絡，阻塞脈絡，因而成痹。濕熱交織互結(jié)，可見關節(jié)疼痛，紅腫發(fā)熱；濕熱流注下焦，伏于膀胱，故小便黃，排尿不暢；脾土轉(zhuǎn)樞失司，陽明之陽不主司事，食腥膩遂不化，濕熱黏滯腸腑，則見大便黏膩；胃失升降而上逆，則見口中異味。治療上一方面清熱除濕，舒筋通絡，另一方面健運脾胃，顧護中焦，予以健脾清熱除痹方加減治療。方中蒲公英、蛇舌草、車前草清熱消腫，利濕通淋，防熱盛成毒?，F(xiàn)代藥理學研究表明，白花蛇舌草具有抗炎、抗菌、增強免疫力的作用，可以抑制類風濕關節(jié)炎滑膜過度增生[10]。萆薢、青風藤搜風通絡，加以木瓜舒筋活絡，和胃化濕。澤蘭、澤瀉活血通經(jīng)，泄痹證濕熱之邪。山藥、薏苡仁、茯苓健脾利水滲濕，又加以陳皮、麥芽、山楂等健運脾胃，顧護中焦，避免寒藥苦寒傷胃。脾主肌肉，四肢需脾氣輸送水谷精微，以維持肌肉豐滿有力。若脾虛，四末機關失養(yǎng)，不榮則痛。甘草具有補脾益氣、緩急止痛之功，多用于痹證見肢體攣急性疼痛者。相關藥理學研究表明甘草具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、保肝等多種活性。此外，甘草還具有類激素樣的作用[11]。全方共奏健脾祛風，清熱除濕之效?！般y花之藤，乃宜通經(jīng)脈之藥也”，忍冬藤善通絡，可去絡中熱邪；豨薟草祛風濕利關節(jié)，二藥相伍，清熱通利相合[8]?，F(xiàn)代藥理學研究表明，豨薟草可以降低RA急性活動期的炎性因子、CRP、ASO等[12]。三診時患者偶有寐差，故加用酸棗仁養(yǎng)心安神，川牛膝補益肝腎，逐瘀通經(jīng)，堅固關節(jié)。導師指出，未分化關節(jié)炎臨床轉(zhuǎn)歸有很大差異，部分患者癥狀自然緩解或多年沒有變化，而部分患者可出現(xiàn)嚴重的關節(jié)破壞，因此強調(diào)個體化治療。近代隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，人的體質(zhì)發(fā)生了極大的改變，濕熱體質(zhì)較為普遍，導致風濕熱痹證成為RA前狀態(tài)和RA的多發(fā)證型[13]。

小結(jié)

目前還沒有開發(fā)出根治RA的藥物，因此需要重視早期診斷、早期治療、達標治療，改善病情，降低疾病活動度。此外，藥物的選擇仍有爭議，單獨使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥作為初始治療可能會掩蓋病情而導致持續(xù)性滑膜炎，而早期使用傳統(tǒng)改善病情抗風濕藥物則可能引起不必要的副作用[14]。黃傳兵主任指出，運用中醫(yī)藥從脾辨治RA前狀態(tài)不僅能抑制關節(jié)的炎癥反應，而且能靶向成纖維滑膜細胞、免疫細胞、軟骨細胞等，準確減輕滑膜過度增生，骨、軟骨破壞引起的機體損傷，為中醫(yī)藥防治RA前狀態(tài)轉(zhuǎn)化為RA提供有效的基礎和未來的方向[15]。