謝同靜，彭超華

（廣安市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 廣安 638000）

下呼吸道感染是由于病原微生物對(duì)肺泡、下呼吸道等組織侵襲所引起的炎癥改變，具有一定的傳染性，能夠通過(guò)飛沫、密切接觸等途徑進(jìn)行傳播，且隨疾病進(jìn)展可發(fā)展為重癥下呼吸道感染，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種呼吸道癥狀。目前，臨床針對(duì)重癥下呼吸道感染患者主要采取抗菌藥物治療，但長(zhǎng)期使用增加了耐藥性，且重癥患者的痰液較多，會(huì)影響抗生素濃度，從而使得療效不佳。因此，在重癥下呼吸道感染患者的臨床治療中，不僅要積極采取藥物治療，同時(shí)還要采用祛痰設(shè)備，促使機(jī)體排除痰液。床旁纖維支氣管鏡在肺泡灌洗中有著良好的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，能夠促進(jìn)患者痰液稀釋，從而加快痰液排出，促使療效提升[1]。綜合護(hù)理融合了小組護(hù)理和責(zé)任制護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)，使患者獲得更全面的整體護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，從而提升患者滿意度，使其更加配合治療，加強(qiáng)治療效果[2]。鑒于此，本研究旨在分析床旁纖維管鏡配合綜合護(hù)理對(duì)重癥下呼吸道感染患者臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機(jī)數(shù)字表法將2021年5月至2022年9月廣安市人民醫(yī)院診治的70例重癥下呼吸道感染患者分成兩組，各35例。對(duì)照組患者中男性18例，女性17例；年齡26～77歲，平均（50.09±4.33）歲；病程4～11 d，平均（6.92±1.21） d；病癥類型：肺炎15例、支氣管炎14例、支氣管擴(kuò)張6例。觀察組患者中男性19例，女性16例；年齡25～78歲，平均（50.18±4.35）歲；病程3～12 d，平均（6.84±1.24） d；病癥類型：肺炎14例、支氣管炎13例、支氣管擴(kuò)張8例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]中下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)診斷確診為重癥下呼吸道感染者；生命體征穩(wěn)定且意識(shí)清醒者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙及其他血液病者；合并機(jī)械通氣或纖維管鏡禁忌證者；合并精神疾病或意識(shí)障礙者。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究實(shí)施，且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 入院后對(duì)照組患者接受糖皮質(zhì)激素、祛痰、抗生素等藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水和電解質(zhì)紊亂、恢復(fù)酸堿平衡等常規(guī)治療，還可進(jìn)行低流量吸氧，輔助患者定時(shí)吸痰、翻身，必要情況下可予以無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣治療[4]。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取床旁纖維支氣管鏡配合吸痰治療，1次/2～3 d，根據(jù)患者具體情況連續(xù)治療2周。治療前，叮囑患者禁食2 h，治療過(guò)程需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌要求，將患者調(diào)整為仰臥體位，使用2%利多卡因，采取氣管內(nèi)麻醉，麻醉藥物的使用劑量為4 mL，然后將使用纖維支氣管內(nèi)窺鏡軟性氣管支鏡[奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社（日本），型號(hào)：BF TYPE P60]潤(rùn)滑，找準(zhǔn)患者的會(huì)厭部位，將聲門(mén)開(kāi)放并將纖維支氣管鏡鏡端插入，對(duì)患者的左右支氣管、大氣道等進(jìn)行觀察。在吸痰過(guò)程中盡量放緩動(dòng)作，確保患者的痰液能夠被充分吸出，以免刺激氣管壁，造成損傷。如果患者的痰液較為黏稠，不易被吸出，則應(yīng)當(dāng)使用0.9%氯化鈉注射液，采取局部灌注的方式，將黏稠痰液進(jìn)行稀釋。

1.2.2 護(hù)理方法 治療期間兩組患者均實(shí)施綜合護(hù)理，護(hù)理方法如下：①治療前護(hù)理。應(yīng)告知患者如何掌握打開(kāi)喉嚨、規(guī)避麻醉藥物對(duì)自身刺激的有效方法，指導(dǎo)患者放松身心，減少患者不適感，配合完成治療。②治療中護(hù)理。在治療過(guò)程中陪伴指導(dǎo)患者，及時(shí)提醒患者放松并深呼吸，以便于纖維支氣管鏡的進(jìn)入，可適當(dāng)加熱藥物，減少對(duì)患者咽喉部的刺激。③治療后護(hù)理。告知患者治療2 h后再進(jìn)食，忌食辛辣刺激，并耐心詢問(wèn)患者的情況，為其進(jìn)行解讀。同時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者并發(fā)癥的觀察，一旦出現(xiàn)異常，立即告知醫(yī)師，協(xié)助其完成相應(yīng)處理。④生活護(hù)理。將病房?jī)?nèi)的溫度和濕度保持在20～28 ℃、60%～65%范圍內(nèi)為宜。定期開(kāi)窗通風(fēng)，每次的通風(fēng)時(shí)間應(yīng)當(dāng)大于30 min，確保病房?jī)?nèi)的空氣流通，并做好消毒、清潔工作，為患者提供舒適的環(huán)境。每天睡前，使用紫外線照射30 min，以免出現(xiàn)交叉感染。⑤心理護(hù)理。加強(qiáng)與患者的溝通，以期根據(jù)患者心理狀況給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，減少患者恐懼或不滿。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。于治療后7 d評(píng)估療效，咳嗽、痰多等臨床癥狀消失，病灶完全吸收，且體溫恢復(fù)正常為顯效；上述癥狀有所改善，體溫呈下降趨勢(shì)，降低幅度大于1 ℃，陰影明顯吸收為有效；治療后癥狀無(wú)改善或加重，體溫未下降或降低幅度小于1 ℃，陰影未被吸收為無(wú)效[3]?？傆行?顯效率+有效率。②肺功能。分別于治療前和治療后7 d比較兩組患者的肺功能指標(biāo)，采用肺功能儀（北京麥邦光電儀器有限公司，型號(hào)：MSA99）檢測(cè)最大呼氣中期流量（MMEF）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及一氧化碳彌散量（DLCO）。③炎癥指標(biāo)。分別于治療前、治療后7 d于兩組患者空腹情況下采集靜脈血3 mL進(jìn)行離心（3000 r/min，10 min），分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（肺功能、炎癥指標(biāo)）經(jīng)S-W法檢驗(yàn)且均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后7 d兩組患者肺功能指標(biāo)均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MMEF：最大呼吸中期流量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；DLCO：一氧化碳彌散量。

組別例數(shù)MMEF(L/s)FEV1(L)DLCO[mmol/(min·kPa)]治療前治療后7 d治療前治療后7 d治療前治療后7 d對(duì)照組353.49±0.855.21±0.55*1.27±0.331.91±0.28*66.02±5.2685.43±5.62*觀察組353.52±0.874.80±0.84*1.32±0.302.38±0.41*65.42±5.1196.18±6.40*t值0.1462.4160.6635.6000.4847.467 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 與治療前比，治療后7 d兩組患者血清CRP、 PCT、 TNF-α水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù)CRP(mg/L)PCT(μg/L)TNF-α(ng/L)治療前治療后7 d治療前治療后7 d治療前治療后7 d對(duì)照組3579.95±5.8364.31±6.10*19.81±2.067.39±1.30*48.27±15.0624.71±6.51*觀察組3580.16±5.7738.25±6.07*19.74±2.115.78±1.80*47.15±14.3612.55±3.24*t值0.15117.9160.1404.2900.3189.893 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

對(duì)于下呼吸道感染患者而言，由于抗生素類藥物的頻繁使用，使得耐藥菌株的數(shù)量和種類增多，導(dǎo)致藥物的敏感性不斷降低，從而降低藥物治療的整體療效，隨著疾病的發(fā)展，病情不斷加重，最終演變?yōu)橹匕Y下呼吸道感染[5]。目前，臨床對(duì)于重癥下呼吸道感染患者仍采取抗生素治療，但由于患者支氣管內(nèi)痰栓較多，藥物難以達(dá)到理想濃度而影響到治療效果[6]，因此，應(yīng)及時(shí)清除患者機(jī)體內(nèi)的痰液；而痰液位置較深時(shí)，采用吸痰管無(wú)法完全吸出，所以應(yīng)當(dāng)采取更加高效的吸痰方式。

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，床旁纖維支氣管鏡輔助吸痰逐漸在臨床中得到廣泛應(yīng)用，在肺部感染的治療中有著良好的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，在支氣管鏡的作用下，能夠更好地觀察到患者肺內(nèi)和支氣管情況，準(zhǔn)確有效清除支氣管深處的痰栓[7]。在重癥下呼吸道感染患者的臨床治療中，部分患者會(huì)因恐懼或生理過(guò)于不適而放棄治療，綜合護(hù)理是通過(guò)心理、生活及并發(fā)癥等多方面的護(hù)理干預(yù)，能夠減輕患者的抵觸情緒，提高治療配合度，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的身體康復(fù)起到了積極的作用[8]。在本文中，治療后7 d，觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，提示床旁纖維管鏡配合綜合護(hù)理治療重癥下呼吸道感染患者能夠有效改善臨床癥狀，提升臨床療效。纖維支氣管鏡還能對(duì)局部氣道黏膜產(chǎn)生刺激作用，使得吞咽和咳嗽功能生理反射得以提升，有利于患者通氣功能的改善；纖維支氣管鏡不僅能夠起到清除痰液的作用，還能夠采集病灶分泌物，不會(huì)受到其他部位的細(xì)菌影響，使得病原菌檢測(cè)的結(jié)果更加準(zhǔn)確，有利于臨床選擇合適的抗生素，從而提升抗菌效果。

重癥下呼吸道感染患者的肺內(nèi)病灶附近聚集大量炎癥介質(zhì)，對(duì)氣管和黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能造成了損害，致使肺組織中的黏液增多，導(dǎo)致痰液排出困難，造成氣道阻塞，對(duì)肺功能造成損傷[9]。MMEF、FEV1和DLCO均是臨床常用肺功能指標(biāo)，能夠反映氣道和肺功能狀態(tài)。CRP屬于急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體受到創(chuàng)傷和炎癥等因素作用時(shí)，其水平呈現(xiàn)出明顯的升高趨勢(shì)；PCT是反映感染炎癥因子的重要指標(biāo)；TNF-α屬于炎癥細(xì)胞因子，參與了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，其水平異常上升可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷[10]。本研究中，治療后7 d觀察組患者肺功能指標(biāo)MMEF、FEV1和DLCO水平均高于對(duì)照組，血清炎癥因子CRP、PCT及TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示床旁纖維支氣管鏡配合綜合護(hù)理能夠改善患者的肺功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)癥狀緩解。分析其原因在于，纖維支氣管鏡對(duì)于肺內(nèi)滲出的分泌物能夠進(jìn)行有效清除，改善分泌物堵塞呼吸道的現(xiàn)象，保證氧氣供應(yīng)，同時(shí)藥物灌洗可增加氣道潤(rùn)滑性，改善纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能，發(fā)揮自身免疫調(diào)節(jié)，從而控制炎癥反應(yīng)，改善患者的肺功能；此外，通過(guò)治療前、中、后的綜合護(hù)理干預(yù)，使患者對(duì)所接受的治療均有一定程度的了解，提升了患者治療的依從性，進(jìn)一步緩解了患者過(guò)度緊張、焦慮等不良情緒所造成的身體應(yīng)激反應(yīng)[11]。

綜上，采取床旁纖維支氣管鏡配合綜合護(hù)理治療重癥下呼吸道感染患者取得了良好的應(yīng)用效果，能夠減輕患者的臨床癥狀，提高肺功能，改善炎癥反應(yīng)，具有較高的臨床推廣價(jià)值。