馮春露,楊 程,劉 敏,庹 琳,耿曉霞,楊興祥

(電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院感染科,成都 610072)

目前用于治療新型冠狀病毒肺炎有羥氯喹、抗病毒藥物、免疫治療,其中免疫治療包括中和抗體、干擾素、新型冠狀病毒肺炎患者恢復(fù)期血漿[1]。中和抗體是指當(dāng)病原微生物侵入人體時(shí)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一類抗體,能夠與病毒表面S蛋白結(jié)合,阻斷病毒入侵細(xì)胞。中和抗體的來(lái)源主要有兩類,一類是康復(fù)期患者的血漿,其中含有已產(chǎn)生抗病毒抗體的細(xì)胞,這是快速直接獲得中和抗體的途徑;另一類是經(jīng)過(guò)免疫轉(zhuǎn)基因動(dòng)物產(chǎn)生篩選和制備的單克隆抗體。相比小分子藥物和血漿療法,中和抗體特異性和安全性更好[2-6],而恢復(fù)期血漿療法的早期療效也鼓勵(lì)了抗COVID-19中和抗體的研究和開(kāi)發(fā)[7],中和抗體以前被用于治療病毒感染,如人類呼吸道合胞病毒肺炎和埃博拉病毒感染性疾病[8-11],證實(shí)了單克隆抗體的巨大潛力。中和抗體既可用于新型冠狀病毒肺炎的短期預(yù)防,也可用于新型冠狀病毒肺炎的治療,具有重要的應(yīng)用價(jià)值,且單克隆抗體具有作用機(jī)制明確、易于大規(guī)模生產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn),是新型冠狀病毒治療藥物研究的重點(diǎn)方向[12-16]。

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是一類具有囊膜、基因組為線性單股正鏈的RNA病毒[17-18],其表面刺突S蛋白的受體結(jié)構(gòu)域RBD(receptor binding domain)[19]是冠狀病毒表面重要的受體結(jié)合位點(diǎn),能與細(xì)胞表面病毒特異性受體ACE2結(jié)合,介導(dǎo)病毒吸附、病毒外膜與細(xì)胞融合及穿膜等作用[20-23],因此是開(kāi)發(fā)抗病毒中和抗體的重要靶點(diǎn)[24-26],中和抗體的最常見(jiàn)作用機(jī)制是靶向病毒S1亞基的受體結(jié)構(gòu)域RBD,阻斷RBD與宿主細(xì)胞表面ACE2受體結(jié)合。

SARS-CoV-2中和抗體的研發(fā)進(jìn)展迅速,多個(gè)抗體藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)或投入緊急使用[27-29],但藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果有較大的不同,可能是試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案及其他因素所致。任何一個(gè)藥物的開(kāi)發(fā)都需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床前科學(xué)研究與充足的臨床數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證其療效與安全性,尤其在臨床試驗(yàn)階段,必須應(yīng)用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判是否為患者帶來(lái)確切價(jià)值[30]。本研究全面檢索相關(guān)臨床證據(jù),對(duì)中和抗體用于治療新型冠狀病毒肺炎患者的療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)收集

在PubMed、Embase、Wed of science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn),時(shí)間范圍為2003-2021年。使用主題詞及自由詞組合方式檢索,英文檢索詞為COVID-19/SARS-CoV-2/neutralizing antibody/antibody neutralizing。中文檢索詞為:新型冠狀病毒/新冠肺炎/新冠/COVID-19/中和抗體/抗體。所有檢索結(jié)果均導(dǎo)入EndNote(X9)。納入的文獻(xiàn)都經(jīng)過(guò)人工檢查,限定語(yǔ)言為中文和英文。

1.2 方法

1.2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新型冠狀病毒肺炎患者;(2)患者年齡大于等于18歲;(3)非住院輕中度新型冠狀病毒肺炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡小于18歲;(2)住院新型冠狀病毒肺炎患者。

1.2.2文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

所有檢索結(jié)果均導(dǎo)入EndNote(X9),排除重復(fù)文獻(xiàn)后,閱讀標(biāo)題和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)排除后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,最終對(duì)納入文獻(xiàn)提取所需數(shù)據(jù)。

1.2.3質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用GRADE,評(píng)價(jià)體系進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí),將證據(jù)群的質(zhì)量分為高、中、低和極低四類(https://gradepro.org/)[31-34]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

從納入文獻(xiàn)中提取二分類變量數(shù)據(jù),并采用RevMan 5.3軟件[35]進(jìn)行meta分析,使用統(tǒng)計(jì)量I2對(duì)研究的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià):I2≤50%,使用固定效應(yīng)模型;I2>50%,使用隨機(jī)效應(yīng)模型,計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)值。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:RCT研究使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析工具。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)

初檢相關(guān)文獻(xiàn)175篇,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)、刪除重復(fù)數(shù)據(jù)并全文閱讀后篩選出16篇文章,其中12篇因未設(shè)置對(duì)照組、無(wú)完整數(shù)據(jù)而被排除,最終納入4篇文獻(xiàn)[36-39],文獻(xiàn)類型均為RCT,均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

共納入4篇RCT,5 145例患者,其中中和抗體治療組2 408例,對(duì)照組2 737例,所有患者年齡大于等于18歲,確診SARS-CoV-2感染,且表現(xiàn)為輕中度非住院患者,其中2篇RCT另設(shè)置聯(lián)合中和抗體治療組,且在部分臨床結(jié)局中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征表

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1治療第30天住院率或急診就診率

4項(xiàng)研究以治療第30天患者住院率或急診就診率為研究結(jié)局,有714例患者接受中和抗體治療,其中有18例因各種緊急情況住院或急診就診治療;有985患者接受安慰劑,其中有56例因各種緊急情況住院或急診就診治療;異質(zhì)性檢驗(yàn)[40]發(fā)現(xiàn),兩組方案之間存在低異質(zhì)性(I2=42%,P=0.0004),meta分析結(jié)果顯示使用中和抗體對(duì)于降低非住院新型冠狀病毒肺炎患者住院率或急診就診率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=0.40,95%CI:0.24～0.66,P=0.000 4),見(jiàn)表2。

表2 meta分析結(jié)果匯總表

2.3.2治療第15天病毒轉(zhuǎn)陰率

2項(xiàng)研究以病毒轉(zhuǎn)陰為研究結(jié)局,共有197例患者接受中和抗體治療,其中93例患者在治療第15天測(cè)得病毒核酸陰性;有235例患者接受安慰劑,其中96例患者在治療第15天測(cè)得病毒核酸陰性;異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),兩組方案之間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.47),meta分析結(jié)果顯示使用中和抗體對(duì)于增加非住院新型冠狀病毒肺炎患者病毒轉(zhuǎn)陰率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=1.08,95%CI:0.88～1.31,P=0.47),見(jiàn)表2。

2.3.3不良事件發(fā)生率

4項(xiàng)研究以不良事件作為研究結(jié)局,有901例患者接受中和抗體治療,其中有124例出現(xiàn)不良反應(yīng);有966患者接受安慰劑,其中有167例出現(xiàn)不良反應(yīng);異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),兩組方案之間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.07),meta分析結(jié)果顯示使用中和抗體對(duì)于降低非住院新型冠狀病毒肺炎患者不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.82,95%CI:0.67～1.01,P=0.07),見(jiàn)表2。

2.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入4篇文獻(xiàn)類型均為RCT,試驗(yàn)設(shè)計(jì)為:隨機(jī)、多中心、雙盲或四盲、設(shè)計(jì)安慰劑對(duì)照,并詳細(xì)闡述了隨機(jī)分配方法,使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低(圖2)。針對(duì)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示:治療第30天住院率或急診就診率、治療第15天病毒轉(zhuǎn)陰率、不良事件發(fā)生率結(jié)果均為低質(zhì)量。

圖2 中和抗體治療非住院新型冠狀病毒肺炎患者的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果表明,對(duì)非住院新型冠狀病毒肺炎患者,使用中和抗體治療,可減少住院率或急診就診率,而不增加病毒轉(zhuǎn)陰率、降低不良事件發(fā)生率。將干預(yù)措施及研究對(duì)象范圍擴(kuò)大到聯(lián)合中和抗體和重癥住院新型冠狀病毒肺炎患者時(shí)發(fā)現(xiàn),聯(lián)合中和抗體治療組相對(duì)單一中和抗體治療組,在某些臨床結(jié)局中,會(huì)顯現(xiàn)更好的優(yōu)勢(shì);中和抗體藥物對(duì)輕癥非住院新型冠狀病毒肺炎患者具有良好的效果,但對(duì)重癥住院患者療效不佳,分析原因可能為病毒變異會(huì)導(dǎo)致單一抗體療法的失敗風(fēng)險(xiǎn)增高,因此為應(yīng)對(duì)病毒的不斷變異,還需要開(kāi)發(fā)出更多有效的單抗組合方案;在新型冠狀病毒肺炎疾病早期就進(jìn)行中和抗體的免疫治療,也許能夠得到更好的治療效果。值得注意的是,納入的4篇文獻(xiàn)中,有2篇文獻(xiàn)設(shè)置了聯(lián)合抗體的治療組,在部分臨床結(jié)局上,單一抗體治療組和聯(lián)合抗體治療組存在差異,而把這兩組數(shù)據(jù)也納入研究的meta分析結(jié)果提示:中和抗體的使用可降低非住院新型冠狀病毒肺炎患者的不良事件發(fā)生率,這也說(shuō)明聯(lián)合抗體治療對(duì)于新型冠狀病毒肺炎患者來(lái)說(shuō)具有更好的療效。

但本研究也存在不足之處,在多個(gè)國(guó)家研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行中和抗體治療臨床試驗(yàn)中,部分試驗(yàn)尚在Ⅱ期或Ⅲ期,納入文獻(xiàn)數(shù)量有限,樣本量小、藥物劑量可變、臨床結(jié)局不一致,導(dǎo)致沒(méi)有充足的數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)中和抗體的療效進(jìn)行meta分析;另外研究對(duì)象為輕中度的門診新型冠狀病毒肺炎患者,標(biāo)準(zhǔn)治療下的患者住院率、死亡率本身就較低,中和抗體的使用是否因此并不能很好顯示出優(yōu)勢(shì)。根據(jù)這一結(jié)論,可以選擇中重度住院新型冠狀病毒肺炎患者作為研究對(duì)象,來(lái)進(jìn)一步證實(shí)中和抗體對(duì)于新型冠狀病毒肺炎的短期預(yù)防和長(zhǎng)期療效[41-44]。盡管存在以上爭(zhēng)議及不足,本研究結(jié)果仍提示,對(duì)輕中度非住院新型冠狀病毒肺炎患者,病程早期積極使用中和抗體治療仍然可以使患者生存獲益。面對(duì)病毒變異、免疫逃逸和抗體依賴的增強(qiáng)作用(antibody-dependent enhancement,ADE)風(fēng)險(xiǎn)等影響藥物有效性和安全性的因素,則需要大規(guī)模、長(zhǎng)周期的臨床研究。因此在治療新型冠狀病毒肺炎藥物研發(fā)方面,中和抗體將是未來(lái)研發(fā)的重點(diǎn)之一[45]。