劉 蒸，羅 嵐，廖 建

1.岳陽市人民醫(yī)院胃腸外科，湖南 岳陽 414000；2.岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥理教研室，湖南 岳陽 414000

我國因槍支管制槍傷患者極少，腹部槍傷診治經(jīng)驗欠缺［1?2］。腹部槍傷是一種多系統(tǒng)的創(chuàng)傷性損傷，通常會導(dǎo)致高發(fā)病率和死亡率。我們應(yīng)認(rèn)識到，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)存在且存在腹膜炎證據(jù)時，需要進行緊急手術(shù)評估。這將提高對潛在異常情況的識別能力，進而決定治療策略并改善患者預(yù)后［12］。岳陽市人民醫(yī)院近期收治1例腹臀部貫通槍傷患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，因腹、臀部貫通槍傷3 h入院。入院時無明顯畏寒發(fā)熱，但存在全身肌緊張及顫栗。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右側(cè)中腹部臍周可見一圓形彈孔，伴流血，全腹肌緊張呈板狀，全腹壓痛、反跳痛，尤以臍周中上腹及左下腹壓痛反跳痛為甚；全腹未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱（0～1次/min）。左側(cè)臀部可見一圓形彈孔，伴流血，四肢淺深感覺正常，雙下左下肢活動受限。其余可。腹部彩超顯示腹腔積液（考慮積血）。CT平掃：考慮降結(jié)腸破裂并周圍異物、盆腹腔積液/血、腹腔少量積氣；左側(cè)髂骨骨折，左側(cè)髂肌及腰大肌異物、血腫。腹部立位、胸部正斜位、骨盆正位X線片無特殊異常。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，擬診腹臀部貫通槍傷，彈道由右上腹進入斜向左下由左側(cè)臀部穿出，有手術(shù)探查指征，急診行剖腹探查術(shù)。取中下腹繞臍探查切口入腹，探查發(fā)現(xiàn)小腸共有5個穿透傷穿孔，暫予荷包縫閉穿孔以阻止腸內(nèi)容物溢出；游離乙狀結(jié)腸周邊粘連后又見乙狀結(jié)腸3個穿孔（2個穿透傷，1個對穿傷），亦暫行荷包縫扎以阻止腸內(nèi)容物外溢；盆腔側(cè)壁髂骨翼處捫及一彈孔，深達(dá)髂骨，彈孔周邊髂腰肌腫脹并血腫形成，彈孔內(nèi)捫及骨碎片；探查大網(wǎng)膜、小腸系膜可見回腸系膜小動脈破裂出血，行結(jié)扎止血。待清除腸內(nèi)容物、清洗腹腔、吸凈滲液，明確傷情后，隨行小腸穿孔修補（2個回腸單穿孔間斷橫向縫合、漿肌層加固）、小腸部分切除+側(cè)側(cè)吻合（3個回腸穿透傷腸管因縫合可能致腸腔狹窄+腸切除并腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)）、結(jié)腸穿孔修補（單個結(jié)腸穿孔縫合及漿肌層縫合加固，或因穿透傷組織缺損較大予閉合器橫向閉合腸壁再漿肌層加固）+預(yù)防性回腸造口術(shù)；畢后大量生理鹽水沖洗腹腔、吸凈后再次探查腹腔及全部小腸結(jié)腸，確定無損傷遺漏后，順序還納腸管。然后再行神經(jīng)髂血管探查術(shù)和腹壁穿孔修補，檢查見盆腔側(cè)壁后腹膜彈孔不持續(xù)滲血，考慮神經(jīng)血管探查損傷較大，目前主要行搶救性手術(shù)，不建議過多處置，予明膠海棉填塞彈孔壓迫止血；并在左側(cè)盆壁彈孔處留置硅膠引流管，致左側(cè)腹壁穿孔引出腹處，并固定。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，復(fù)查B超、CT無異常。

2 討論

和平年代火器傷包括腹部火器極少見。腹部火器傷因子彈高強度動能，路徑通常不可預(yù)測，內(nèi)臟器官易受損，尤其以小腸結(jié)腸的損傷率最高。特別是胃腸道在受到破片損傷的同時，也容易受到?jīng)_擊波損傷［6］。如并發(fā)腹腔內(nèi)腸管和重要臟器損傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重感染和敗血癥等，傷死率高。救治重點在于早期正確判斷是否存在穿透傷、腹腔內(nèi)臟器損傷及是否需要急診剖腹探查［5］。根據(jù)該患者癥狀、體征及檢查結(jié)果診斷為穿透性腹部火器傷伴腹膜炎，急需行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查可根據(jù)入口出口兩點成一條直線原則探查直線周圍的臟器多能明確損傷臟器［4］。另外由于腸管破裂，胃腸內(nèi)容物流出污染腹腔導(dǎo)致腹膜炎，因此手術(shù)后腸管麻痹也會加重，持續(xù)時間會增加，術(shù)前術(shù)后都應(yīng)進行胃腸減壓術(shù)［7］。

目前，創(chuàng)傷外科醫(yī)師常將腹部槍傷患者分為三大類［8］：伴有心臟停搏患者，病死率>90%，急診開腹手術(shù)可能有助于改善預(yù)后；伴有嚴(yán)重的低血壓或腹膜炎患者，需緊急剖腹探查；腹部槍傷后血流動力學(xué)穩(wěn)定且無意識障礙或腹膜炎體征患者，考慮采取選擇性非手術(shù)管理（SNOM）。不少文獻(xiàn)提出，腹部槍傷甚至包括部分腹部創(chuàng)通傷患者，在無意識障礙或腹膜炎體征的血流動力學(xué)穩(wěn)定患者中進行SNOM是安全的［8?15］。但考慮火器傷存在投射物將動能傳遞給周圍組織的液體微粒，使其加速，像繼發(fā)性的投射物迅速離開傷道向四周擴散產(chǎn)生“爆炸”效應(yīng)，使傷道周圍組織呈現(xiàn)廣泛性和不均勻性［16］。該患者為腹腔臀部貫通傷，從CT檢查結(jié)果及手術(shù)中創(chuàng)口來看，入口口徑小，臀部創(chuàng)口大，存在傷道組織創(chuàng)面不均勻，損傷面積大的問題，并且伴有嚴(yán)重的低血壓或腹膜炎患者，符合緊急剖腹探查的指征［17］。探查手術(shù)時特別注意腹腔中判斷是否有動脈血管及神經(jīng)損傷，對患者的治療和預(yù)后有重要的意義［18］。腹部槍傷應(yīng)快速制定治療手段和擬定治療時間，盡早的治療不僅能提高存活率，還能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥［19］。手術(shù)的原則以及時找到出血點進行結(jié)扎，修補破漏的腸管，必要時切除致命的壞死組織和血腫、移除彈片或骨碎片，清理腹腔。手術(shù)均應(yīng)以挽救生命、減少傷殘為最終目的。