王成平,魏鈺青,孫 琳,王丹陽(yáng),王競(jìng)誼,邊琦蕃,陳 鵬*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130033;2.同濟(jì)大學(xué)上海肺科醫(yī)院 麻醉科,上海200000)

導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort,CRBD)是指由置入導(dǎo)尿管誘發(fā)膀胱逼尿肌不穩(wěn)定,從而引起的膀胱過度活動(dòng)癥狀,即逼尿肌在儲(chǔ)尿期出現(xiàn)的不自主性收縮使膀胱內(nèi)壓增加≥15 cmH2O,從而出現(xiàn)尿頻、尿急和恥骨上區(qū)不適感等臨床癥狀[1-2]。CRBD是接受圍手術(shù)期膀胱導(dǎo)尿術(shù)的患者在麻醉蘇醒后的常見主訴,發(fā)生率為47%～90%[1-2],其中有44%～60%為中度或重度[3]。它可引起循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、術(shù)后躁動(dòng)和疼痛加劇等諸多不良事件。然而,臨床中CRBD易被忽視且在處理中有許多難題,尋找新的預(yù)防和治療CRBD的策略是至關(guān)重要的。本文從CRBD的發(fā)生機(jī)制角度綜述了各種預(yù)防治療措施及其優(yōu)缺點(diǎn),以期為臨床工作中CRBD的管理提供新思路。

1 CRBD發(fā)生的危險(xiǎn)因素

CRBD的發(fā)生與多種因素有關(guān),如性別、導(dǎo)尿管直徑、手術(shù)類型、年齡、鎮(zhèn)痛藥的使用、導(dǎo)尿時(shí)機(jī)、球囊容量、潤(rùn)滑劑的選擇等。由于納入指標(biāo)和樣本量大小的不同,CRBD的危險(xiǎn)因素也不同。與女性相比,男性尿道生理解剖結(jié)構(gòu)較長(zhǎng)(3個(gè)狹窄,2個(gè)彎曲),導(dǎo)管直徑越粗對(duì)尿道的刺激性就越強(qiáng),特別是泌尿外科手術(shù)中通常選擇三腔Foley導(dǎo)尿管,所以目前CRBD發(fā)生公認(rèn)的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素是男性和導(dǎo)尿管直徑≥18Fr[2,4-5]。

CRBD的發(fā)生因手術(shù)類型而異,泌尿外科手術(shù)、開腹手術(shù)和剖腹產(chǎn)的CRBD發(fā)生率高于其他手術(shù)。Lim等的[6]研究表明,外科手術(shù)后30 min中重度CRBD的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)尿管相關(guān)尿道疼痛評(píng)分≥4、婦產(chǎn)科手術(shù)、男性、年齡<50歲[6];在婦科手術(shù)中,中重度CRBD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是年齡≥50歲,與子宮相關(guān)的腹腔鏡手術(shù),額外的鎮(zhèn)痛劑缺乏[7]。其中,年齡因素相矛盾的原因可能是男性隨著年齡增大,尿道對(duì)外界刺激感知度下降,使得由尿管刺激引起的尿道癥狀不明顯。但需要注意的是,前列腺增生癥也可導(dǎo)致類似由導(dǎo)管誘發(fā)的膀胱過度活動(dòng)的表現(xiàn),這很容易干擾CRBD發(fā)病率的評(píng)估,應(yīng)注意列為一個(gè)排除指標(biāo)。同樣在婦科手術(shù)中,年齡≥50歲的患者子宮腫瘤的發(fā)病率增加,隨之進(jìn)行相關(guān)手術(shù)的概率也增加。所以針對(duì)不同研究對(duì)象CRBD的個(gè)別危險(xiǎn)因素也不同。

此外,全麻后導(dǎo)尿、不使用潤(rùn)滑劑導(dǎo)尿、反復(fù)導(dǎo)尿、球囊容量大、尿袋牽拉力高等因素也是CRBD常見但易被忽視的危險(xiǎn)因素[8-9]。減少可預(yù)防的危險(xiǎn)因素有利于降低CRBD的發(fā)生率,如術(shù)前導(dǎo)尿宣教、使用潤(rùn)滑劑輕柔導(dǎo)尿、減少球囊容量、無(wú)張力固定尿袋等。

2 CRBD的生理病理學(xué)機(jī)制

由導(dǎo)尿管誘發(fā)的逼尿肌不自主收縮的確切病理生理機(jī)制尚不清楚,但其潛在機(jī)制可能是膀胱逼尿肌神經(jīng)調(diào)控的不穩(wěn)定。

2.1 支配膀胱和尿道的傳出神經(jīng)興奮

副交感傳出神經(jīng)(來自S2、S3、S4)和軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(主要是陰部神經(jīng))過度興奮可以引起膀胱逼尿肌的不穩(wěn)定收縮。副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和軀體運(yùn)動(dòng)纖維均可以釋放乙酰膽堿并激活膽堿能受體,前者引起逼尿肌收縮,后者引起尿道外括約肌和盆底肌收縮[10]。過度收縮的尿道外括約肌和盆底肌將沖動(dòng)傳到大腦高級(jí)排尿中樞,觸發(fā)排尿反射,引起逼尿肌收縮,排出尿液。在膀胱容量未達(dá)到排尿閾值時(shí),膀胱內(nèi)壓維持較低且相對(duì)恒定的狀態(tài),這有利于儲(chǔ)存較多尿液且無(wú)不適癥狀,但導(dǎo)尿術(shù)操作對(duì)膀胱和尿道的機(jī)械刺激可能引起副交感神經(jīng)興奮和軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮,排尿閾值下調(diào),誘導(dǎo)膀胱從儲(chǔ)尿期向排尿期轉(zhuǎn)化,逼尿肌收縮,從而引起CRBD的癥狀。

2.2 盆神經(jīng)的C類傳入纖維的激活

副交感神經(jīng)的盆神經(jīng)的傳入支由有髓鞘的A類纖維和無(wú)髓鞘的C類纖維組成,監(jiān)控著膀胱的容量和收縮幅度[11]。正常的排尿反射是由有髓鞘的A類纖維對(duì)膀胱的膨脹反應(yīng)介導(dǎo)的,但是傷害性刺激可激活C類纖維造成膀胱對(duì)較低的膨脹壓力有反應(yīng)而引起膀胱感覺過敏,即低膀胱容量便可出現(xiàn)排尿欲,同時(shí)向上傳遞痛覺,從而出現(xiàn)尿頻尿急尿痛的癥狀。膀胱黏膜損傷、尿路梗阻、神經(jīng)刺激、逼尿肌收縮和炎性介質(zhì)均可促進(jìn)前列腺素(prostaglandin,PG)合成[12]。膀胱插管引起的炎癥刺激由于 COX-2 的激活增加導(dǎo)致 PGE2合成增加,而PG可直接激活膀胱中的C類纖維引起傳入沖動(dòng)增加,同時(shí)還可以通過其特異性受體使膀胱平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高去極化產(chǎn)生動(dòng)作電位,最終引起CRBD癥狀的產(chǎn)生。

3 全麻恢復(fù)期CRBD的防治

CRBD發(fā)生與激活逼尿肌收縮的各個(gè)神經(jīng)通路環(huán)節(jié)有關(guān)系,因此防治CRBD的方法可以通過阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路來設(shè)計(jì),包括作用于運(yùn)動(dòng)傳出通路、感覺傳入通路、神經(jīng)中樞、感受器和效應(yīng)器等4個(gè)方面,通過阻斷易化機(jī)制或激活抑制機(jī)制而起作用。

3.1 干預(yù)運(yùn)動(dòng)傳出通路

CRBD主要是由位于尿路上皮和傳出神經(jīng)的M受體介導(dǎo)的逼尿肌不自主收縮引起的膀胱過度活動(dòng)。有效阻斷引起膀胱和尿道活動(dòng)的傳出通路釋放的遞質(zhì)理論上可以緩解膀胱痙攣。逼尿肌中主要表達(dá)M2和M3型受體,激活M2受體可抑制β腎上腺素能受體對(duì)逼尿肌的舒張作用間接引起逼尿肌收縮,而激活M3受體可促進(jìn)Ca2+內(nèi)流直接引起逼尿肌收縮[10-11]。因此,具有抗膽堿活性的藥物均可以通過阻斷位于逼尿肌、尿路上皮和傳出神經(jīng)的M受體來治療CRBD。

3.1.1抗毒蕈堿藥物(M受體拮抗劑) M受體拮抗劑目前是CRBD治療的一線用藥[13]。非選擇性M受體拮抗劑主要包括托特羅定、奧昔布寧,選擇性M受體拮抗劑主要有索利那新,但這些藥物會(huì)產(chǎn)生抗膽堿能中樞副作用如視力模糊、口干、術(shù)后嘔吐或心動(dòng)過速等,且均為口服,這在術(shù)后環(huán)境中是一種不方便的給藥途徑。全麻期間較常用的M受體拮抗劑主要有丁溴東莨菪堿、阿托品、鹽酸戊乙奎醚等。丁溴東莨菪堿對(duì)M2、M3受體亞型具有高度親和力,在臨床上被證實(shí)對(duì)CRBD有效[14-15]。Sabetian等[14]發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束前預(yù)防性靜脈注射丁溴東莨菪堿20 mg能夠降低CRBD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度,減輕對(duì)止痛藥的需求,縮短在恢復(fù)室停留時(shí)間[14]。阿托品對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性,但其單獨(dú)應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生明顯心率加快的副作用。Sahiner等[16]認(rèn)為阿托品配伍新斯的明拮抗肌松藥的常規(guī)用法可以降低接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤介入治療的患者術(shù)后CRBD的發(fā)生率。但另一位學(xué)者的相似研究結(jié)果表明:阿托品聯(lián)合新斯的明的方法對(duì)CRBD的效果不明顯,僅6 h后出現(xiàn)發(fā)生率及嚴(yán)重程度降低[17]。這可能與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和結(jié)果評(píng)估的異質(zhì)性較大有關(guān)。而鄧建冬等[18]的研究,利用導(dǎo)尿管將阿托品注入膀胱的方法證明阿托品可緩解CRBD嚴(yán)重程度。這從側(cè)面說明,充分利用藥物的藥理性質(zhì),改變給藥方式也是實(shí)用的方法之一。鹽酸戊乙奎醚是新型的抗膽堿藥,主要選擇作用于M1、M3受體,對(duì)M2受體作用較弱或不明顯,其對(duì)膀胱痙攣性收縮的松弛作用明顯強(qiáng)于阿托品,理論上對(duì)CRBD有效。但是靜脈應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚可能會(huì)產(chǎn)生劑量相關(guān)性的術(shù)后認(rèn)知功能障礙,膀胱給藥的方式可能是減少副作用的有效途徑。目前已有的鹽酸戊乙奎醚對(duì)CRBD作用的研究較少,研究質(zhì)量有待提升,尚需更多高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

3.1.2氯胺酮 氯胺酮是一種麻醉性藥物,可產(chǎn)生劑量相關(guān)的無(wú)意識(shí)和鎮(zhèn)痛作用。它作用于多種受體,包括 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體、單胺受體和阿片受體、煙堿和毒蕈堿膽堿能受體[19]。氯胺酮可能通過以下機(jī)制減弱逼尿肌的不自主收縮:①可通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、節(jié)前纖維、壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)突觸后膜的煙堿受體從而降低平滑肌的收縮反應(yīng)。②M型毒蕈堿樣受體是氯胺酮的作用靶點(diǎn)之一,在中樞和外周都有抗毒蕈堿作用。③亞麻醉劑量的氯胺酮(≤1 mg/kg)有鎮(zhèn)痛作用。關(guān)于氯胺酮對(duì)術(shù)后CRBD效果的最新Meta分析證實(shí)亞麻醉劑量的氯胺酮可以防治CRBD[20]。Salama等[21]的研究表明在發(fā)生CRBD后即刻靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮0.25 mg/kg可以緩解CRBD嚴(yán)重程度,未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。有研究從預(yù)防角度出發(fā),在手術(shù)開始導(dǎo)尿前靜脈注射氯胺酮(0.5 mg/kg),最終術(shù)后早期CRBD 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均出現(xiàn)下降,但部分會(huì)存在過度鎮(zhèn)靜的情況[22]。以上研究結(jié)果表明可以在風(fēng)險(xiǎn)與收益平衡的情況下,選擇合適的小劑量氯胺酮來防治CRBD。

3.2 干預(yù)感覺傳入通路

副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)纖維都參與下尿路的感覺傳入。副交感神經(jīng)纖維主要傳遞來自膀胱頸的痛覺和膀胱壁的膨脹感;軀體神經(jīng)的陰部神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維在引起急迫尿意感中可能起著重要作用。因此阻斷副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)的傳入信號(hào)可以減少CRBD的產(chǎn)生,具有鎮(zhèn)痛作用的藥物主要是通過減少傷害性刺激引起的副交感神經(jīng)傳入,而神經(jīng)阻滯主要通過阻斷軀體陰部神經(jīng)減少感覺傳入。

3.2.1減少副交感神經(jīng)的感覺傳入

尿管的刺激和黏膜損傷可引起PG的釋放,PG能降低逼尿肌收縮的沖動(dòng)閾值、增加排尿反射的傳入沖動(dòng)、致炎致痛作用而引起CRBD[23]。非甾體類藥物通過抑制環(huán)氧化酶,阻止花生四烯酸代謝為PG而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用。研究表明帕瑞昔布鈉[24]、酮咯酸氨丁三醇[25]等非甾體藥物在一定程度上可能緩解CRBD。然而靜脈應(yīng)用非甾體類藥可能會(huì)對(duì)肝腎、造血功能、胃黏膜等有損傷。連續(xù)大劑量使用酮咯酸(超過5 d且超過105 mg/d)與老年患者胃腸道出血和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),因此目前臨床中多采用術(shù)后單次注射30 mg酮咯酸氨丁三醇來治療主訴疼痛為主的CRBD。

羥考酮是激動(dòng)u受體和κ受體的半合成的阿片類藥物[26]。在臨床工作中已證實(shí)羥考酮在防治CRBD方面具有一定療效[27],其機(jī)制可能為:①羥考酮通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控膀胱的投入反射與骶反射的中樞興奮性,從而降低膀胱的敏感性;②羥考酮激動(dòng)κ受體緩解患者膀胱頸痙攣及尿道黏膜損傷引起的疼痛。臨床中觀察到給予不同劑量的羥考酮對(duì)部分已發(fā)生CRBD的患者有效,尤其是輕中度的CRBD,但還沒有它與其他治療CRBD藥物橫向?qū)Ρ鹊奈墨I(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束前15 min注射羥考酮0.07 mg/kg或結(jié)束前10 min 0.03 mg/kg的劑量均可降低CRBD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度,沒有明顯副作用,但具體量效關(guān)系還需進(jìn)一步評(píng)估[27-29]。也有相關(guān)文獻(xiàn)指出與0.03 mg/kg、0.09 mg/kg相比,0.06 mg/kg羥考酮既可降低男性CRBD嚴(yán)重程度又無(wú)呼吸抑制惡心嘔吐的副作用,然而在女性可能出現(xiàn)一過性呼吸抑制作用,所以治療CRBD的最佳劑量可能需要通過性別和年齡分層來擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)研究。

利多卡因?qū)儆邗０奉惥植柯樽硭?具有多因素的藥理作用,包括鎮(zhèn)痛、抗毒蕈堿、抗炎和抗痛覺過敏的特性[30]。因此它可能通過拮抗 NMDA 受體,對(duì)組胺、前列腺素和緩激肽的抗炎作用,抑制背角神經(jīng)元的 C 傳入神經(jīng)元活動(dòng)和神經(jīng)興奮能力,并抑制脊髓內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元這些途徑防治CRBD。kim等[4]團(tuán)隊(duì)臨床試驗(yàn)表明:術(shù)中靜脈輸注2 mg/kg-1·h-1,術(shù)后恢復(fù)室中持續(xù)1 h,可以降低需要大直徑導(dǎo)尿管的男性患者中重度的CRBD發(fā)生率。另一項(xiàng)研究表明,術(shù)中靜脈輸注利多卡因1.5 mg/kg-1·h-1與靜脈注射右美托咪定具有降低中重度CRBD發(fā)生率的作用相當(dāng)[31],副作用不明顯。以上表明在合理給藥范圍內(nèi),術(shù)中靜脈注射利多卡因可能是降低需要接受TURBT的大直徑導(dǎo)尿管的男性患者或行胃腸手術(shù)患者(改善腸梗阻同時(shí)預(yù)防CRBD)中度至重度 CRBD 發(fā)生率的突破點(diǎn)。

3.2.2減少軀體神經(jīng)的感覺傳入

尿路和膀胱三角的傳入神經(jīng)來源于骶體神經(jīng)(S2-S4段),陰部神經(jīng)是會(huì)陰部的主要骶體神經(jīng),支配會(huì)陰盆底肌肉和尿道括約肌,為尿道和膀胱三角提供感覺。臨床上,陰部神經(jīng)阻滯(Penile nerve block,PNB)已被應(yīng)用于分娩和/或陰道分娩的鎮(zhèn)痛、括約肌切開、骨盆骨折引起的尿道斷裂等,其安全性和有效性已被證實(shí)[32-33]。臨床研究表明PNB對(duì)CRBD具有良好的效果。Liu[32]和Goger[34]的研究證明術(shù)前PNB可有效減輕TURBT的CRBD的發(fā)生率與嚴(yán)重程度,降低術(shù)后疼痛評(píng)分。此外,雙側(cè)髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯同樣對(duì)CRBD有效[35]。但神經(jīng)阻滯因需要具備設(shè)施和技術(shù)條件,術(shù)后病人可能不配合而推廣受限,也可能存在感染、神經(jīng)損傷、局麻藥過敏等潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 干預(yù)感覺和運(yùn)動(dòng)中樞

脊髓腰骶部初級(jí)中樞的排尿反射受到大腦皮層高級(jí)中樞的調(diào)控。膀胱牽張感受器的沖動(dòng)一方面?zhèn)魅爰顾枧拍虺跫?jí)中樞,另一方面還能經(jīng)脊髓后索(膨脹感覺)和脊髓丘腦側(cè)束(痛覺)上傳,最后到達(dá)大腦皮層的排尿高級(jí)中樞引起尿意,然后發(fā)出傳出沖動(dòng)下傳至腦橋排尿中樞及脊髓兩側(cè)的排尿中樞[11,36]。因此可以通過選擇能夠作用于大腦、中腦、腦橋的排尿高級(jí)中樞的藥物,從而降低高級(jí)中樞對(duì)傳入和傳出信號(hào)的的處理。

3.3.1右美托咪定 右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗交感的作用。DEX對(duì)CRBD有效的相關(guān)可能機(jī)制為:①DEX可以降低大腦皮質(zhì)對(duì)下泌尿道信號(hào)的敏感性,從而阻止腦橋排尿中樞和大腦發(fā)起小便沖動(dòng)。②DEX通過激動(dòng)α2受體、拮抗M3 毒蕈堿受體降低膀胱收縮力[37]。③DEX通過抑制機(jī)體炎癥因子釋放,減少體內(nèi)花生四烯酸生成,進(jìn)而抑制前列環(huán)素釋放,起到緩解疼痛的作用[38]。DEX對(duì)CRBD療效和安全性的研究是目前的熱點(diǎn)之一[31,39-41]。關(guān)于DEX對(duì)CRBD效果的Meta分析表明,術(shù)中靜脈給予DEX可降低術(shù)后早期 CRBD 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,而不會(huì)引起明顯的副作用[39]。全麻誘導(dǎo)前15 min、術(shù)畢前30 min給予0.5 μg/kg DEX,術(shù)中持續(xù)輸注DEX[40]均可減少CRBD的發(fā)生率,但也可觀察到低血壓、心動(dòng)過緩、鎮(zhèn)靜過度的存在。而通過膀胱內(nèi)給予DEX是潛在熱點(diǎn),Chen等[37]研究發(fā)現(xiàn)通過膀胱內(nèi)DEX灌注(0.5 μg/kg)的方式給藥可以減輕術(shù)后排尿不適和尿道疼痛,提高滿意度,不良反應(yīng)較少。目前尚缺少DEX對(duì)已發(fā)生的CRBD治療效果的研究,還需進(jìn)一步開展臨床試驗(yàn)。

3.3.2抗癲癇類藥 加巴噴丁是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)類似物,具有抗驚厥、鎮(zhèn)痛作用。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前1 h口服加巴噴丁(600 mg)不僅可以降低CRBD的發(fā)病率和嚴(yán)重程度,同時(shí)也可減少芬太尼的用量[42]。作用機(jī)制可能為通過抑制傳入C纖維來抑制外周敏感化,調(diào)控從膀胱傳入的投入反射和骶反射的中樞興奮性,抑制逼尿肌過度活躍,從而有助于CRBD的治療。此外,Hur團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了CRBD干預(yù)效果的Meta分析,得出加巴噴丁在總體上降低CRBD發(fā)病率方面最有效,抗膽堿藥托特羅定在降低其強(qiáng)度方面最有效[43]。但同樣加巴噴丁和托特羅定都是口服藥,它最大耐受劑量是1 200 mg,存在共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、眩暈、疲乏無(wú)力等不良反應(yīng)。

3.4 干預(yù)感受器和效應(yīng)器

膀胱和尿道既是感受器又是效應(yīng)器,直接阻滯黏膜神經(jīng)末梢組織,可以降低逼尿肌自身的興奮性,減少膀胱痙攣的發(fā)生。

3.4.1尿道表麻 局部黏膜阻滯能夠較大限度地減少術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,減輕導(dǎo)管進(jìn)入尿道時(shí)的刺激痛。常用的有利多卡因膠漿及聯(lián)合制劑、達(dá)克羅寧膠漿或潤(rùn)滑劑。Etezadi的研究表明氯胺酮-利多卡因凝膠尿道內(nèi)灌注對(duì)腰椎術(shù)后CRBD有預(yù)防作用[44]。這類凝膠粘膜麻醉劑是一種低成本高安全的干預(yù)措施,是對(duì)患者友好的局部麻醉方法。但它的局限性是對(duì)由尿道膜部和膀胱三角區(qū)引起的疼痛效果不佳,因此對(duì)手術(shù)操作本身就會(huì)引起膀胱刺激癥狀的泌尿外科患者的CRBD效果有限。

3.4.2膀胱灌注局麻藥 局部麻醉劑如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因可改善膀胱順應(yīng)性并減少不自主的收縮。由于吸收到體循環(huán)中的麻醉劑數(shù)量可忽略不計(jì),因此與其他方法相比,膀胱內(nèi)給予麻醉劑具有良好的耐受性且不太可能引起不良反應(yīng),為CRBD的防治提供新思路。在中青年男性患者麻醉后蘇醒期間,膀胱內(nèi)注射0.2%布比卡因,夾閉導(dǎo)管30 min以防止液體排出,對(duì)降低CRBD的發(fā)生率和強(qiáng)度是非常有效的[45]。膀胱周圍和尿道周圍注射羅哌卡因有可能將術(shù)后早期CRBD的發(fā)生率降低多達(dá) 49%[46]。此外也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在局麻藥利多卡因中添加抗膽堿藥阿托品可以較單獨(dú)使用兩者中任意一種更能緩解CRBD且?guī)缀鯖]有副作用[18]。發(fā)生機(jī)制可能是二者鎮(zhèn)痛作用和解痙作用的疊加,以及藥物濃度主要集中于膀胱靶器官,而不會(huì)對(duì)其他器官和系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

3.4.3鈣離子拮抗劑 排尿反射弧的效應(yīng)器是膀胱逼尿肌,因此有些藥物可通過阻斷興奮收縮偶聯(lián)機(jī)制,抑制逼尿肌的不自主收縮,降低膀胱興奮性而發(fā)揮作用。鎂在鈣離子跨細(xì)胞膜的主動(dòng)運(yùn)輸中起關(guān)鍵作用,并且可以松弛和穩(wěn)定平滑肌。Park團(tuán)隊(duì)證實(shí)給予負(fù)荷量硫酸鎂50 mg/kg靜脈滴注15 min,術(shù)中維持 15 mg/kg-1·h-1,可降低中度以上CRBD發(fā)生率[47]。血鎂濃度的增加降低了人體逼尿肌平滑肌中內(nèi)向Ca2+電流,這種作用機(jī)制可能對(duì)難治性CRBD有效果。但其血液濃度較高時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)與鎂有關(guān)的不良反應(yīng),如惡心或嘔吐、頭痛、乏力、潮紅、低血壓和呼吸抑制等。因此,確認(rèn)停止靜脈輸注后鎂的血藥濃度尤為重要。改變鎂的給藥方式(比如膀胱灌注)或許可以減少副作用的顧慮。

4 總結(jié)與展望

綜上所述,充分認(rèn)識(shí)CRBD發(fā)生機(jī)制可以更好地尋找治療方案。神經(jīng)通路因素被認(rèn)為是導(dǎo)尿管誘發(fā)的逼尿肌不穩(wěn)定的主要產(chǎn)生機(jī)制,針對(duì)通路各環(huán)節(jié)的藥物,如抗膽堿藥、非甾體藥物、鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇和麻醉鎮(zhèn)靜藥等在抑制逼尿肌收縮方面的作用已被證實(shí)。但以上藥物對(duì)CRBD并不是完全有效,是因?yàn)椴⒎敲總€(gè)逼尿肌細(xì)胞都有神經(jīng)支配,單細(xì)胞興奮還要借助于某種細(xì)胞間興奮快速傳遞機(jī)制才能引起全膀胱的快速頻繁收縮,因此還需要進(jìn)一步探索CRBD的發(fā)生機(jī)制。全麻后CRBD管理較為成熟的用藥方案是靜脈給予羥考酮、右美托咪定、氯胺酮等,但也存在呼吸抑制、心律失常、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。目前總體發(fā)展趨勢(shì)是轉(zhuǎn)換干預(yù)靶點(diǎn)即從藥物作用于全身系統(tǒng)轉(zhuǎn)換到作用于身體局部,如膀胱灌注、尿道表麻、周圍神經(jīng)阻滯等。其中,膀胱灌注具有直接以膀胱為靶點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn),從而優(yōu)化了所用藥物的療效,可能成為一種可替代的實(shí)用方法,特別是在患者無(wú)法口服及全身用藥副作用大的情況下應(yīng)用,為CRBD的防治提供新的思路。