張珍蘭，鐘志安，劉珍玲

江西省宜春市中醫(yī)院 （江西宜春 336000）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）是一種常見且好發(fā)于老年人群的多由意外跌倒后直接或間接外力所致的骨折類型，表現(xiàn)為疼痛、腫脹和運動障礙等[1-2]。常見的治療方法包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘、動力髖螺釘?shù)葍?nèi)固定術(shù)[3]。但85 歲及以上的高齡患者多伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和骨質(zhì)疏松，機體各項機能退化嚴(yán)重，影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性，骨折愈合時間稍長而不能早期下床負重運動，還可能出現(xiàn)畸形、髖內(nèi)翻等癥狀，增加患者術(shù)后的跌倒風(fēng)險，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量[4]。據(jù)統(tǒng)計，高齡ITF 患者的病死率高達35%[5]。跌倒恐懼是老年人常見的健康問題，發(fā)生率為21%～85%，也是高齡ITF 術(shù)后患者常出現(xiàn)的心理異常，可導(dǎo)致患者因避免活動而長期臥床，造成下肢壓力性潰瘍、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，長此以往還可使各項身體功能退化，跌倒和死亡風(fēng)險反而更高[6]。了解高齡ITF 患者術(shù)后跌倒恐懼的心理體驗，可能對患者的功能康復(fù)具有促進作用，從而提高其生命質(zhì)量，改善健康結(jié)局?；诖耍狙芯坎捎觅|(zhì)性研究方法選取我院骨科收治的10 例高齡ITF 術(shù)后患者進行深入訪談，探索高齡ITF 患者術(shù)后跌倒恐懼的心理體驗，為患者術(shù)后康復(fù)及跌倒預(yù)防護理方案制訂提供理論借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取2021 年7—12 月我院骨科收治的10 例高齡ITF 術(shù)后患者作為訪談對象，于2022 年1—2 月進行深度面對面訪談，并以問答形式完成調(diào)查問卷國際版跌倒效能量表（the falls efficacy scale-international，F(xiàn)ES-I）。該量表共16 個條目，包含室內(nèi)及室外活動2個方面，采用Likert 4級評分法，總分16～64 分，得分23～64 分為有跌倒恐懼，得分越高跌倒恐懼程度越高。訪談對象達到8例時，分析訪談資料無新的主題呈現(xiàn)，又增加2例，新信息未再出現(xiàn)，視為資料已經(jīng)達到飽和，停止資料收集。共10 例受訪者，一般資料見表1。

表1 患者一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥84 歲；均為單側(cè)ITF，行ITF 內(nèi)固定術(shù)；無溝通障礙，交流順利，積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；合并其他嚴(yán)重復(fù)雜疾??；病理性骨折或患肢伴有其他部位骨折、肌肉萎縮等其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

課題組成員對本研究所采用的質(zhì)性研究現(xiàn)象學(xué)研究方式[7]進行系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)后，對10 例高齡ITF術(shù)后患者進行半結(jié)構(gòu)式、面對面深入訪談，根據(jù)訪談內(nèi)容收集研究資料。訪談全程中保持較為輕松愉快的交談氛圍，避免或消除患者的緊張情緒，使其能夠清楚地表達內(nèi)心真實想法；訪談時注意記錄患者的回答要點及諸如表情變化、語調(diào)變化、停頓間隔等非語言行為；訪談中避免表達自己的主觀想法，或誘導(dǎo)患者作答；訪談過程均用錄音筆、筆記本進行錄音和記錄，為保護患者的個人隱私，均以編碼方式記錄，訪談時間約為20～40 min。根據(jù)臨床經(jīng)驗、相關(guān)文獻及相關(guān)專家的建議制訂以下訪談內(nèi)容。（1）請您描述一下手術(shù)后的生活變化。（2）術(shù)后您的情緒如何？（3）您術(shù)后有出現(xiàn)跌倒嗎？請詳細描述當(dāng)時的具體情況。（4）您會害怕跌倒嗎？跌倒時，您一般是如何處理的？（5）關(guān)于跌倒恐懼，您會有什么特別的想法和感受？或者您希望得到什么幫助或改善嗎？

1.2.2 資料分析

對患者進行訪談后24 h 內(nèi)，將訪談時的錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)變?yōu)槲臋n資料，并聯(lián)合筆記本中內(nèi)容對患者當(dāng)時的體態(tài)、神態(tài)、面部表情及其他重點進行記錄，對患者錄音資料不做刪減、更改等處理，以保證資料真實性。使用Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)7 步主題分析法[8]對訪談資料進行分析：（1）充分熟悉患者訪談資料；（2）識別和提取關(guān)鍵、有意義的陳述；（3）對重復(fù)出現(xiàn)的觀點進行提煉與編碼；（4）匯總重復(fù)出現(xiàn)的觀點，聚合成主題；（5）對主題中的相關(guān)內(nèi)容進行詳述；（6）將類似的觀點對比、凝練為主題；（7）將最終結(jié)果返給患者進行證實。研究者在資料分析中需時常以小組形式進行討論，避免自己的主觀意識不自覺影響結(jié)果，保證結(jié)果的可靠性。

1.2.3 質(zhì)量控制

為確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)性，本研究成立課題研究小組，小組成員3 名，均具有豐富的臨床經(jīng)驗，在訪談前接受了系統(tǒng)的質(zhì)性研究方法及專業(yè)的訪談技巧培訓(xùn)，與訪談對象構(gòu)建良好的信任關(guān)系。為防止外界環(huán)境影響患者作答的準(zhǔn)確性，本研究選擇在自然環(huán)境下進行訪談，即患者熟悉的居室環(huán)境，保證現(xiàn)場安靜、私密和舒適。保證3 名小組成員均在場，訪談時營造出輕松的氛圍，保持公平、公正、客觀的原則態(tài)度。訪談結(jié)束后，成員會對訪談內(nèi)容作簡短的概述，讓訪談對象及時糾正或補充自己的觀點。訪談資料分析整理結(jié)束后24 h 內(nèi)將筆記和錄音轉(zhuǎn)化為電子版文字記錄，課題小組成員分別獨立進行審核，再綜合審核結(jié)果，確保資料的準(zhǔn)確度和可信度，以減少研究者的回憶誤差。本研究嚴(yán)格遵循自愿和保密性原則，訪談對象在訪談過程中可隨時終止訪談，訪談資料均采用匿名編號的形式以保護患者隱私，由研究者本人妥善保存訪談信息及病情相關(guān)信息?；谫|(zhì)性研究資料飽和原則，在資料分析時不再有新的主題或亞主題出現(xiàn)時即為資料飽和。

2 結(jié)果

2.1 方面一伴跌倒恐懼的負性情緒困擾

2.1.1 主題一跌倒恐懼感

據(jù)調(diào)查，跌倒恐懼是受訪者最受困擾的負性情緒。訪談對象表示，跌倒對身體造成不同程度的傷害，感覺跌倒會隨時隨地發(fā)生，害怕不平整或稍滑的路面是常態(tài)。P6 說：“年紀(jì)大了，身體不如從前了，老伴走得早，我要是再跌一次估計就要去見她了?！盤8 說：“上個月跌倒過一次，剛好身邊沒人，我掙扎了好久才起得來，鄰居后來瞧見了過來扶我，真疼啊，我現(xiàn)在看到濕滑點的地面都不敢動了，怕了怕了，麻煩到別人也不好?！盤10 說：“這么大把年紀(jì)了，跌過兩次，都是因為晚上省電不開燈，腳一偏就摔了，還好扶了下旁邊的桌角，現(xiàn)在晚上都要家里人陪同上廁所，我實在怕了，不想那么早歸去，我還想多跟我家小孫子玩呢！”

2.1.2 主題二抑郁焦慮感

骨折患者跌倒過后常伴有一定心理負擔(dān)，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。訪談對象表示，自從跌倒過后，除了跌倒恐懼外，還會因軀體不適、生活不便等常有難以紓解的焦慮或抑郁情緒。P2 說：“老了，不中用了，給子女添麻煩，摔不起啊，還要花錢，真想隨我老伴去算了（眼淚溢出）?！盤4 說：“平時我還會到公園下棋做做鍛煉，自從摔了兩次后，怕了，甚至心情苦悶到不想出門，不想見陽光，想躲起來，我也不知道我怎么了，可能老了吧?！盤7 說：“做完手術(shù)后，我就只能坐輪椅了，心煩?！?/p>

2.1.3 主題三康復(fù)無望感

對康復(fù)結(jié)局的信心和信念差異會產(chǎn)生不同的應(yīng)對行為。訪談對象表示，擔(dān)憂身體功能是否能恢復(fù)到骨折之前的狀態(tài)，擔(dān)憂失去功能獨立性。P1 說：“會不會好了之后還不能走路？”P3 說：“能吃飯就不錯了，還在乎那么多干嗎？”P8 說：“每晚都在祈禱不要再跌倒了，不要求變好，不要更糟糕就行?！?/p>

2.2 方面二對跌倒恐懼的認知變化

2.2.1 主題一自我效能提升

骨折患者在手術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的自我效能變化。訪談對象表示，跌倒過后自我效能會隨著跌倒恐懼感的增加而提升。P1 說：“剛開始我會很焦慮，不知道能不能好起來，還能不能走路，我希望我的學(xué)生們能看到一位健康的老師，我還想多教幾年書，活到老學(xué)到老，后來，想明白之后知道了要配合醫(yī)師護士的指導(dǎo)，控制好平衡，努力做到不再跌倒，真是不能掉以輕心呀！”P6 說：“其實也沒什么大不了的，雖然恐懼跌倒，但不試試怎么知道呢？還是應(yīng)該相信醫(yī)師護士，簡單康復(fù)鍛煉還是可以做的，我還想代替我老伴多看看山川湖海，等我再見到她的時候可以跟她分享?！盤9 說：“已經(jīng)很久沒有跌倒過了，感覺腿腳也好很多，但還是不敢亂來，相信出門走走還是可以的，我一定可以康復(fù)的！”

2.2.2 主題二適應(yīng)角色變化

受疾病影響，現(xiàn)在的生活方式使患者產(chǎn)生巨大的心理落差，一時難以適應(yīng)。訪談對象表示，剛開始會難以正常履行社會角色，之后學(xué)會接納適應(yīng)。P3 說：“怕摔，越想越怕，不想就好了，手術(shù)也做了，肯定也有改善，拄拐還能走路，比起那些躺床上不能動的已經(jīng)好的不能再好啦！這么一想，就沒那么怕摔跤了?！?/p>

2.3 方面三因跌倒恐懼致生活節(jié)奏被打亂

2.3.1 主題一打亂日常生活

骨折后需要長時間的康復(fù)，受營養(yǎng)不良、功能減退等因素影響，高齡患者易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。訪談對象表示，骨折術(shù)后除跌倒恐懼外，日常生活秩序也出現(xiàn)了混亂，為患者及其照護者帶來諸多困難。P1 說：“自從骨折手術(shù)后，生活節(jié)奏完全打亂了，我原本是個獨立自律的人，但現(xiàn)在家里人和學(xué)生們不放心我，給我請了專門的看護，我總感覺很不自在?！盤9 說：“摔一跤骨折，做完手術(shù)后沒想到家里人比我還害怕，孩子們總想請假來輪流照顧我，跟我之前出門種種田的生活完全不一樣了?！?/p>

2.3.2 主題二限制自理能力

隨著年齡增長，患者出現(xiàn)疼痛、視力下降、軀體不適、跌倒恐懼等，不僅可增加跌倒風(fēng)險，還使其日常自理能力受限。P3 說：“出院那么長時間了，感覺還不能獨立自理，又怕摔又疼又心慌，雖然孩子們不覺得怎樣，可自己就是不認老都不行了。”P10 說：“原來還很自豪地認為自己年齡那么大還能走路那么快，現(xiàn)在不行了，走幾步路就腿酸得難受，有時候還會腿腳麻木，走樓梯都費勁?！?/p>

2.4 方面四對跌倒恐懼的態(tài)度轉(zhuǎn)變

骨折患者對術(shù)后跌倒恐懼的態(tài)度會有不同程度的轉(zhuǎn)變。大多數(shù)受訪者采取謹(jǐn)慎小心的態(tài)度避免跌倒，部分患者則采取過度保護的回避行為，另有部分患者持大膽冒進態(tài)度看待跌倒恐懼。

2.4.1 主題一樂觀謹(jǐn)慎

訪談對象表示，持有樂觀謹(jǐn)慎的態(tài)度避免跌倒，是維持日?；顒拥挠行Х椒ǎ芗皶r預(yù)估跌倒風(fēng)險并進行預(yù)防。P2 說：“平時有留意天氣，一般晴朗都會出去走走，曬曬太陽，下雨天還是不出門的好，必要時換上防滑鞋就行?！盤5 說：“術(shù)后平衡能力變差了，我會開始慢慢走路，扶好扶手，不平的路都繞著走。”

2.4.2 主題二悲觀回避

訪談對象表示，伴有恐懼心理，短期內(nèi)會采取謹(jǐn)慎的回避行為。P4 說：“我再也不敢出門了，跌了兩次，好痛啊，在康復(fù)之前我就在屋里溜達吧，飯菜可以請求鄰居或社區(qū)人員幫忙買來。”P7 說：“身邊過個人我都怕撞倒我，腿腳總是沒什么力氣的感覺，還是不出門好了，干脆坐輪椅算了?！盤10 說：“我現(xiàn)在走一步路都要我老伴扶著，他不扶我就不走了?！?/p>

2.4.3 主題三輕率冒進

訪談對象表示，知道有跌倒的危險，還是更愿意參與一些喜歡的有跌倒風(fēng)險的活動。P6 說：“我知道還沒完全康復(fù)，但就是想出門多看看花開花落，閑不住，就喜歡旅游，還想替我老伴看看這世界，她可愛旅游可愛笑了?！盤9 說：“雖然平時會謹(jǐn)小慎微，但天晴我就想出門曬咸菜，天要下雨我就想出門看看我的田，孩子們有什么想要的，我也會攀上頂柜為他們拿?！?/p>

2.5 方面五因跌倒恐懼致照護需求增加

大部分患者術(shù)后由于跌倒恐懼，會產(chǎn)生各種照護需求，包括預(yù)防跌倒知識需求、日常生活照護需求、延續(xù)性護理需求、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)需求和外界環(huán)境支持需求。

2.5.1 主題一預(yù)防跌倒知識需求

訪談對象表示，由于跌倒恐懼和預(yù)防跌倒知識匱乏，迫切需要相關(guān)知識的獲取和學(xué)習(xí)。P1 說：“術(shù)后跌倒過，當(dāng)時加重了病情，擔(dān)心再次跌倒卻不知道如何預(yù)防?！盤6 說：“我這人閑不住，有沒有什么辦法讓我知道預(yù)防跌倒的相關(guān)知識，這樣我才能安心出門，不然總會提心吊膽的，心里沒譜，怕摔，讓家里人擔(dān)心，要是有專門的護士來指導(dǎo)我?guī)状尉秃昧??！?/p>

2.5.2 主題二日常生活照護需求

訪談對象表示，由于跌倒恐懼和自理能力受限，完全康復(fù)前的日常生活仍需要照護。P5 說：“孩子們會抱怨，輪流照顧我，麻煩，我心里不好受，他們那么忙還要抽時間照顧我，請看護又不放心?！盤2 說：“孩子們想找看護，我又舍不得花錢，也信不過別人，有時只能叫外賣。”

2.5.3 主題三延續(xù)性護理需求

訪談對象表示，希望得到醫(yī)院的延續(xù)性護理。P8 說：“我一個人住，要是醫(yī)院能安排人過來就好了，還能指導(dǎo)我一些預(yù)防跌倒的知識?！盤2 說：“要是醫(yī)院專業(yè)的醫(yī)護人員過來延續(xù)護理服務(wù)，我還能用醫(yī)保便宜點，也信得過?！盤9 說：“孩子們總說我不聽話，爬上爬下的，平時又忙著工作，正考慮為我請醫(yī)院延續(xù)性護理護士照護。”

2.5.4 主題四術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)需求

訪談對象表示，希望得到醫(yī)院上門專業(yè)的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。P1 說：“術(shù)后確實行動不便，需要醫(yī)院專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，最好是能上門，可通過電話或微信預(yù)約，我家孩子都能懂，幫我預(yù)約過護理服務(wù)，就是感覺專業(yè)的康復(fù)項目應(yīng)該好得快點?！?/p>

2.5.5 主題五外界環(huán)境支持需求

訪談對象表示，骨折術(shù)后尤其需要身邊人的支持和鼓勵，常住環(huán)境也需要特別改裝以預(yù)防跌倒。P1 說：“剛開始我對康復(fù)是有些質(zhì)疑的，擔(dān)心好了之后不能走路了，我丈夫細心安慰我，孩子們也很照顧我，特別是我的學(xué)生們經(jīng)常來看望我，這給了我很大的信心對抗疾病?！盤5 說：“孩子們在走廊安裝了感應(yīng)夜燈和扶手，在洗手間安裝了防滑墊，有次我差點跌倒就因為及時扶住了扶手，逃過一劫?！盤7 說：“本來覺得好不好的無所謂了，這把年紀(jì)活得也夠了，后來看到那一個個乖重孫過來看我，我就想多看他們幾眼，他們很可愛的，每次他們說快快好起來的時候，我就想快點好起來?！?/p>

3 討論

3.1 關(guān)注患者跌倒相關(guān)的危險因素，提供針對性管理措施

路俊英等[9]研究顯示，我國老年人跌倒的發(fā)生率為20.8%，且農(nóng)村高于城市，女性高于男性，婚姻狀況不佳人群高于婚姻狀況良好人群，隨年齡增長而升高等特點。身體疼痛、下肢力量弱、視聽能力損失、抑郁、跌倒恐懼和身體功能障礙等都是高齡患者跌倒的危險因素[10-11]。隨著年齡增長，人的身體機能逐漸弱化。聽力、視力的損失將大大減弱人體保持身體姿勢的功能，高齡ITF 術(shù)后患者極易因為身體功能障礙使身體不平衡而發(fā)生跌倒和再發(fā)骨折。下肢力量薄弱，使高齡ITF 術(shù)后患者在跌倒發(fā)生的瞬間可能因為無法自如地改變跌倒方向、位置和身體姿勢而惡化跌倒發(fā)生帶來的后果，增加跌倒和再發(fā)骨折的風(fēng)險[12]。本研究訪談對象表示日常居住環(huán)境不佳會增加跌倒、疼痛、再骨折等的發(fā)生風(fēng)險，因此需要外界環(huán)境的支持。建議保持患者居室環(huán)境整潔干燥，浴室、衛(wèi)生間設(shè)置防滑設(shè)備，穿著防滑拖鞋，地板設(shè)防滑墊，設(shè)置良好的夜間照明系統(tǒng)，活動頻繁的地方設(shè)置簡易牢固的扶手，隨身攜帶安全呼叫器以便面對突發(fā)狀況時得到及時救援等。此外，存在身體功能障礙且有跌倒史的高齡ITF 術(shù)后患者會更害怕跌倒，跌倒恐懼進一步增加跌倒風(fēng)險[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過核心力量訓(xùn)練可顯著提升中老年人的平衡能力以降低跌倒風(fēng)險[14]。建議加強高齡ITF 術(shù)后患者跌倒預(yù)防的干預(yù)，早期篩查跌倒恐懼程度較高的患者，并鼓勵跨專業(yè)團隊幫助解決跌倒相關(guān)心理問題，減輕患者對跌倒的過度恐懼。

3.2 注重患者心理疏導(dǎo)，幫助患者建立積極的預(yù)防跌倒態(tài)度

跌倒恐懼導(dǎo)致高齡患者活動受限，降低其生命質(zhì)量，不僅是心理層面的個人體驗，還表現(xiàn)在行為應(yīng)對中[15-16]。本研究訪談對象在面對跌倒恐懼時存在不同程度的應(yīng)對態(tài)度和行為。大多數(shù)訪談對象表示，持有樂觀謹(jǐn)慎態(tài)度，規(guī)避跌倒風(fēng)險。部分訪談對象認為，只有長居環(huán)境才是安全的地方，回避一切外出活動，由此造成身體功能下降、社會孤立，增加跌倒風(fēng)險和對他人的依賴。部分訪談對象則表示，盡管害怕跌倒但仍會進行一些冒險行為。由此反映一些患者對跌倒風(fēng)險存在著認知行為的偏差。過度的回避和冒險行為都會增加跌倒風(fēng)險。因此，應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵高齡患者在日常生活中積極參與社交、娛樂活動，保持良好的心理健康狀況，但注意保持適宜的活動參與度，減少悲觀回避行為和輕率冒險行為，降低再跌倒風(fēng)險。

3.3 加強患者預(yù)防跌倒知識教育并提供照護服務(wù)，降低患者跌倒風(fēng)險

生活照顧是高齡患者的最基本需求，骨折術(shù)后患者則需要更多的社會支持和照護[17-18]。本研究訪談對象表示，由于術(shù)后跌倒恐懼而存在預(yù)防跌倒知識、日常生活照護、延續(xù)性護理、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及外界環(huán)境支持需求。高齡ITF 術(shù)后患者的自理能力普遍受限，建議提高相關(guān)醫(yī)護服務(wù)和醫(yī)療資源獲取便利度，包括發(fā)放預(yù)防跌倒知識手冊、開展延續(xù)性護理服務(wù)、開展上門康復(fù)指導(dǎo)、提供專業(yè)上門看護、充分利用社區(qū)或附近門診的資源等，以滿足患者基本生活和醫(yī)護服務(wù)需求。

此外，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后的醫(yī)護人員應(yīng)該擅于通過語言、視頻、實踐操作等方式教授高齡患者及其家屬基本的預(yù)防跌倒知識，并叮囑家屬做好日常的監(jiān)督任務(wù)，循序漸進地提高患者對疾病康復(fù)的自信心和依從性，進而使其形成良好的日常規(guī)避跌到風(fēng)險習(xí)慣，促進患者身心康復(fù)，提高護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)的研究方法通過對10 例高齡ITF 患者進行深度訪談，深入了解高齡ITF 患者術(shù)后跌倒恐懼的心理體驗。訪談結(jié)果顯示，高齡ITF 患者普遍存在不同程度的跌倒恐懼，并對跌倒恐懼的認知產(chǎn)生變化，生活節(jié)奏也因跌倒恐懼而有所改變，致使對被照護的需求增加。提示醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患者跌倒相關(guān)的危險因素，提供針對性管理措施；注重患者心理疏導(dǎo)，幫助患者建立積極的預(yù)防跌倒態(tài)度；加強患者預(yù)防跌倒知識教育和照護服務(wù)，降低患者跌倒風(fēng)險。本研究在解決對策上僅為初步建議，未形成更具可行性的干預(yù)方式。未來研究可進一步從照護者、醫(yī)護人員角度探索更全面的應(yīng)對策略。