姜 卉 蔣 鈺

（作者單位：1.江蘇省腫瘤醫(yī)院；2.江蘇省腫瘤防治研究所）

2020 年12 月，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》中要求強(qiáng)化資產(chǎn)使用效益的分析和追蹤評價。次年6 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中要求提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能。全面開展公立醫(yī)院績效考核，運(yùn)營效率作為重點(diǎn)考核對象。根據(jù)上述政策精神的指示，不僅需要加強(qiáng)資產(chǎn)的日常管理，更需要關(guān)注院內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備的效益分析，為今后醫(yī)療設(shè)備的采買指明方向，從而提升醫(yī)院的運(yùn)營效率，提高醫(yī)院的綜合實力。

一、分析對象

（一）達(dá)芬奇機(jī)器人

達(dá)芬奇機(jī)器人由外科醫(yī)生控制臺系統(tǒng)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng)三部分組成，是集智能化與微創(chuàng)化于一體的先進(jìn)手術(shù)設(shè)備。與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)相比較，手術(shù)機(jī)器人能夠為患者減小手術(shù)創(chuàng)口、縮短術(shù)后恢復(fù)時間、減少術(shù)后并發(fā)癥；能夠為醫(yī)生提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和穩(wěn)定性、降低醫(yī)生的疲憊感、消除人手在進(jìn)行精準(zhǔn)操作時無法避免的震顫[1]。

（二）達(dá)芬奇機(jī)器人資源配置及使用情況

1.資產(chǎn)信息

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是目前全球最先進(jìn)、應(yīng)用最廣泛的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，配置達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)成為大型醫(yī)院的象征。達(dá)芬奇機(jī)器人在該院資產(chǎn)管理系統(tǒng)中的名稱是內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)，原值為2 342.64 萬元，使用年限為6 年，維保費(fèi)用按同期匯率換算為123.69 萬元。

2.人員培訓(xùn)情況

目前該院計劃并已成功培訓(xùn)12 組人員，包括醫(yī)生及相關(guān)護(hù)士，涵蓋胸外科、普外科、頭頸科、婦瘤科等全部外科科室。

3.成本效益分析方法

（1）分析方法。明確收入與成本的歸集方法。收入從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中歸集，成本從醫(yī)院成本管理系統(tǒng)中歸集。達(dá)芬奇機(jī)器人收入主要包括上機(jī)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)與耗材費(fèi)[2]。總成本由固定成本和變動成本組成，具體習(xí)性及分?jǐn)偡椒?，見下?[3]。

計算過程如下：

達(dá)芬奇機(jī)器人收入、成本等測算期為2020 年11 月-2021 年10 月。

①測算期內(nèi)達(dá)芬奇機(jī)器人的總收入為1 617.7 萬元，其中耗材費(fèi)為677.23 萬元，開機(jī)費(fèi)為624 萬元，手術(shù)費(fèi)為316.47 萬元。

②測算期內(nèi)固定成本總額為616.36 萬元，其中設(shè)備折舊390.44 萬元，房屋建筑物折舊0.91 萬元，維保費(fèi)123.69 萬元，物業(yè)管理費(fèi)3.04 萬元，護(hù)士工資35.96 萬元，醫(yī)生工資62.32 萬元。

③測算期內(nèi)變動成本總額為946.26 萬元，其中護(hù)士獎金為53.46 萬元，醫(yī)生獎金為107.67 萬元，管理費(fèi)用（五金、水電、低耗等）為7.61 萬元，計價耗材費(fèi)用為677.23 萬元，不計價耗材費(fèi)用為100.28 萬元。

④每年的保本手術(shù)量=固定成本總額/（單臺手術(shù)收入-單臺手術(shù)的變動成本）=616.36/（1 617.70/445-946.26/445）≈409 臺/年。

⑤測算期內(nèi)達(dá)芬奇的現(xiàn)金流=1 617.70-123.69-3.04-35.96-62.32-946.26 ≈446.43 萬元[4]。

方案一：因該院剛引入達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，外加2022 年1 月1 日該地區(qū)實施DRG，將會影響達(dá)芬奇手術(shù)量的增長。假設(shè)現(xiàn)金流在未來2 年（2021 年11 月1 日—2023 年10 月31 日）都將會保持不變，以后每年達(dá)芬奇手術(shù)量將會以近四年手術(shù)量相似的增長速度增長（近五年手術(shù)增量的平均值*達(dá)芬奇手術(shù)量占總手術(shù)量的占比=1 724*3.74%≈65 臺），手術(shù)臺次及現(xiàn)金流情況見表2。

表2 未來5 年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臺次及現(xiàn)金流情況

投資回收期=491.71/576.85+4 ≈4.85 年[5]

方案二：假設(shè)每年現(xiàn)金流在未來將會保持不變。投資回收期=2342.64/446.43 ≈5.25 年。

二、提高設(shè)備運(yùn)行效率

通過調(diào)研外院發(fā)現(xiàn)，該院開展達(dá)芬奇的手術(shù)量較外地同類三甲專科醫(yī)院相當(dāng)，但是與本地區(qū)的三甲綜合醫(yī)院相比，仍存在有很大的差距。為進(jìn)一步提高大型設(shè)備的使用效益，需要分析原因，進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，進(jìn)一步提高手術(shù)量。

（一）手術(shù)量低的原因

1.醫(yī)生方面

（1）擁有資質(zhì)的醫(yī)生少。開展達(dá)芬奇手術(shù)的醫(yī)生需要參加省級衛(wèi)生計生行政部門指定的培訓(xùn)基地關(guān)于人工智能輔助治療技術(shù)相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)，具備人工智能輔助治療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力才可以開展達(dá)芬奇手術(shù)，手術(shù)量達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后才可以獲得證書。

（2）開展達(dá)芬奇手術(shù)的積極性不高。通過調(diào)研醫(yī)生發(fā)現(xiàn)需要花費(fèi)大量時間與患者溝通達(dá)芬奇手術(shù)優(yōu)勢，增加了醫(yī)生日常工作量。實施DRG 支付改革，醫(yī)保按統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，對開展高新技術(shù)費(fèi)用補(bǔ)償沒有明確的說法且院內(nèi)無績效激勵措施，導(dǎo)致醫(yī)生沒有開展的積極性。

2.患者方面

（1）缺乏達(dá)芬奇手術(shù)的認(rèn)知。達(dá)芬奇手術(shù)屬于高新技術(shù)，目前達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)還處于早期發(fā)展階段，很多患者缺乏認(rèn)知，沒有認(rèn)識到達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的手術(shù)優(yōu)勢。

（2）價格昂貴。腫瘤患者經(jīng)濟(jì)壓力大，而達(dá)芬奇手術(shù)費(fèi)用比普通腔鏡較高，且沒有納入醫(yī)保報銷范圍。

3.醫(yī)院方面

由于該設(shè)備剛引入，屬于開展初期，醫(yī)院在人員及物資的配置需要一段時期才能步入正常的運(yùn)營軌道，如手術(shù)團(tuán)隊的培訓(xùn)。

（二）提高手術(shù)量的建議

1.醫(yī)生方面

（1）制定獎勵措施，調(diào)動醫(yī)生的積極性。明年DRG實施后，如果不對開展達(dá)芬奇手術(shù)的醫(yī)生給予一定的獎勵，將會導(dǎo)致無人開展達(dá)芬奇手術(shù)，設(shè)備閑置。醫(yī)院應(yīng)該制定獎勵措施，進(jìn)一步調(diào)動醫(yī)生的積極性。

（2）增加擁有達(dá)芬奇手術(shù)資質(zhì)的人數(shù)。開展達(dá)芬奇手術(shù)需要擁有資質(zhì)，讓更多符合條件的醫(yī)生參加培訓(xùn)并制定相關(guān)達(dá)芬奇手術(shù)量指標(biāo)，從而提高達(dá)芬奇的手術(shù)量。

2.醫(yī)保方面

（1）將達(dá)芬奇機(jī)器人納入醫(yī)保。2021 年4 月，上海公布了將達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人納入醫(yī)保的消息，目前南京還未納入醫(yī)保，建議聯(lián)合開展達(dá)芬奇手術(shù)的醫(yī)院與醫(yī)保局進(jìn)行溝通，盡快將達(dá)芬奇手術(shù)費(fèi)用納入醫(yī)保范圍，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（2）明確DRG 支付改革對高新技術(shù)的影響。目前，醫(yī)保政策未對高新技術(shù)的開展作出明確的說明，導(dǎo)致醫(yī)生認(rèn)為開展達(dá)芬奇手術(shù)就是虧本。醫(yī)院應(yīng)增加與醫(yī)保局的溝通，盡快明確醫(yī)保對開展高新技術(shù)的補(bǔ)償措施或者院內(nèi)制定對于開展高新技術(shù)的補(bǔ)償措施。

3.患者方面

調(diào)研發(fā)現(xiàn)醫(yī)生需要花費(fèi)大量的時間與精力去向患者宣傳達(dá)芬奇手術(shù)優(yōu)勢，所以需要進(jìn)一步擴(kuò)大宣傳力度，讓更多的患者認(rèn)識到達(dá)芬奇手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、手術(shù)效果更佳、傷口更美觀等優(yōu)勢，也能讓醫(yī)生將更多的時間精力放在學(xué)科發(fā)展方面。

三、結(jié)語

對大型設(shè)備進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析，是醫(yī)院精細(xì)化管理的一項重要工作，對醫(yī)療設(shè)備的利用狀況及其效益進(jìn)行測算、評價和分析，將對今后醫(yī)療設(shè)備的購置、高效使用以及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益方面產(chǎn)生積極的影響。故大型醫(yī)療設(shè)備在購置時均應(yīng)進(jìn)行可行性分析，在使用過程中做好設(shè)備的效益分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出改進(jìn)工作的意見和建議，為領(lǐng)導(dǎo)的決策提供可行性依據(jù)[6]。

關(guān)注達(dá)芬奇設(shè)備效益的同時，不能忽視它的社會效益。達(dá)芬奇技術(shù)是高新技術(shù)的代表之一，擁有達(dá)芬奇手術(shù)技術(shù)的醫(yī)院也是綜合實力的象征。在我國，患者人數(shù)龐大且需要使用手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行的常規(guī)微創(chuàng)傷手術(shù)數(shù)量眾多，手術(shù)機(jī)器人是未來的發(fā)展的大趨勢，但是目前仍處于早期發(fā)展階段，應(yīng)盡早掌握技術(shù)并搶占市場。