宋建偉，馬延彬，路訓(xùn)明，常 銳

（1.巨野縣中醫(yī)醫(yī)院，山東巨野 274900；2.巨野民康醫(yī)院,山東巨野 274900；3.巨野縣營(yíng)里醫(yī)院；4.巨野縣人民醫(yī)院,山東巨野 274900）

脛腓骨骨折是下肢最常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折的13.7%［1］。脛腓骨干骨折多由高能量損傷所致，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有髓內(nèi)釘固定、鋼板螺釘固定、外固定支架固定［2］，因髓內(nèi)釘固定創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，允許早期功能鍛煉，已成為治療脛骨干骨折最常用的方法［3～5］。傳統(tǒng)髕下入路需取仰臥位，膝關(guān)節(jié)極度屈曲120°～130°時(shí)置入髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓、置釘時(shí)需要高舉操作器械，增加操作難度及污染手術(shù)臺(tái)的風(fēng)險(xiǎn)。膝關(guān)節(jié)有時(shí)需要支撐架支撐，壓迫腘窩血管神經(jīng)。術(shù)中透視困難，屈曲位不能透視正位，不易判斷入釘點(diǎn)。骨折手法復(fù)位困難，復(fù)位不易維持，擴(kuò)髓、置釘、術(shù)中透視常需變換體位，易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失。腓骨骨折仰臥體位手術(shù)需要內(nèi)旋小腿，術(shù)野暴露不充分且操作不便。應(yīng)用作者研制的骨折牽引復(fù)位器（中國(guó)專利號(hào)：ZL201820373295.0）側(cè)臥位牽引復(fù)位脛腓骨骨折行脛骨髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定［6］，腓骨MIPPO 技術(shù)金屬板內(nèi)固定，操作簡(jiǎn)單，復(fù)位滿意，手術(shù)時(shí)間短，療效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后均給予下肢石膏托臨時(shí)固定制動(dòng)，予消腫、止痛治療，待傷后患肢明顯消腫，皮膚出現(xiàn)褶皺后行手術(shù)治療。術(shù)前通過(guò)影像工作站X 線片或三維CT 測(cè)量脛骨直徑及長(zhǎng)度，初步確定髓內(nèi)釘長(zhǎng)度、直徑及鎖釘長(zhǎng)度（圖1a,1b）［7］。

1.2 麻醉與體位

選擇硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，側(cè)臥體位，健側(cè)在下，周圍平墊墊至與其齊平?；贾谏?，不上止血帶。

1.3 手術(shù)操作

側(cè)臥位，患肢平行置于健側(cè)肢體上方，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，消毒鋪巾。分別于脛骨平臺(tái)中部及跟骨鉆入2.5 mm 克氏針，將克氏針安裝到U 形牽引環(huán)上，克氏針收緊鉗張緊克氏針固定至牽引環(huán)上。自足部手術(shù)臺(tái)側(cè)方接手術(shù)器械臺(tái)車，折疊三角牽引架拉開(kāi)平放在器械臺(tái)車上，牽引架前部放置在器械臺(tái)護(hù)邊固定。自膝部U 形牽引環(huán)至牽引架上安裝硬性連接支撐桿，跟部U 形牽引環(huán)連接萬(wàn)向牽引螺紋桿（圖1c）。

旋轉(zhuǎn)牽引螺紋桿螺母縱向牽引復(fù)位骨折端，進(jìn)行正側(cè)位透視，C 形臂X 線機(jī)水平放置透視小腿正位，上下放置透視側(cè)位。透視證實(shí)復(fù)位（圖1d）后擰緊萬(wàn)向節(jié)固定螺母，固定骨折，骨折屬剛性固定狀態(tài)。

先固定腓骨骨折，采用小切口MIPPO 技術(shù)置入金屬板內(nèi)固定。屈曲膝關(guān)節(jié)100°～120°，取U 形牽引環(huán)下膝前髕下正中長(zhǎng)約5 cm 的縱行切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下，劈開(kāi)髕韌帶，暴露并部分切除髕韌帶后方脂肪組織，于脛骨結(jié)節(jié)前方斜坡中央開(kāi)口，保持開(kāi)口器與脛骨干長(zhǎng)軸一致。保持骨折復(fù)位狀態(tài)下，U 形牽引環(huán)下水平方向插入導(dǎo)針通過(guò)骨折端至脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端（圖1e），然后用空心鉆逐步擴(kuò)髓，插入長(zhǎng)度、直徑合適的髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘置入過(guò)骨折端至骨折遠(yuǎn)端時(shí)，去除近端U 形牽引環(huán)防止阻擋髓內(nèi)釘近端置入，繼續(xù)置入髓內(nèi)釘至脛骨關(guān)節(jié)端。

去除牽引器，轉(zhuǎn)換患肢體位，軀體上半部保持側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)屈曲外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，小腿垂直于手術(shù)床放置。安裝鎖定置釘瞄準(zhǔn)裝置，置入近端、遠(yuǎn)端鎖釘，再次多角度透視，確定骨折端位置良好及內(nèi)固定物牢靠，沖洗，逐層縫合切口（圖1f）。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后抬高患肢，術(shù)后第2 d 開(kāi)始踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后1 周拐杖或助行器輔助下患肢不負(fù)重鍛煉，2 周拆線。1 個(gè)月后漸進(jìn)負(fù)重鍛煉，12～14 周X 線片示骨折端有連續(xù)性骨痂，骨折端無(wú)疼痛時(shí)可完全負(fù)重行走［8］。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2020 年6 月—2021 年6 月本科收治脛腓骨骨折患者46 例，其中男40 例，女6 例，年齡21～60歲。損傷類型：交通傷30 例，摔傷10 例，砸傷6例。骨折AO 分型：42-A 型17 例，42-B 型19 例，42-C 型10 例。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有手術(shù)順利完成，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間平均（118.5±2.0）min，因肢體懸空，術(shù)中復(fù)位丟失2 例（9.1%），經(jīng)調(diào)整體位墊后復(fù)位滿意。因患者受傷時(shí)間3 周，閉合復(fù)位困難，術(shù)中切開(kāi)復(fù)位1 例（4.5%）。透視時(shí)間平均（20.1±3.2）s，出血量平均（120.8±8.1）ml，術(shù)后無(wú)感染發(fā)生。

患者平均隨訪（12.3±2.2）個(gè)月，骨折臨床愈合時(shí)間平均（24.1±1.8）周，末次隨訪時(shí)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分為（92.8±2.6）分。典型影像見(jiàn)圖1g,1h。

3 討 論

傳統(tǒng)髓內(nèi)釘髕下入路治療脛骨骨折的療效可，體位為仰臥位，膝關(guān)節(jié)極度屈曲，以便髓內(nèi)釘置入。腘窩處需要支撐架支撐，壓迫腘窩血管神經(jīng)。術(shù)中透視困難，屈曲位不能透視正位不易判斷入釘點(diǎn)，術(shù)中透視難度大、時(shí)間長(zhǎng)［9，10］，輻射暴露多［11］。骨折手法復(fù)位困難，復(fù)位不易維持，髓內(nèi)釘置入不方便。常需術(shù)中多次復(fù)位或者斷端切開(kāi)輔助復(fù)位，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加重軟組織損傷。骨牽引復(fù)位使骨折復(fù)位變得相對(duì)簡(jiǎn)單，骨折閉合復(fù)位迅速?？蓪?shí)現(xiàn)骨與骨之間的牽引復(fù)位，具有牽引力強(qiáng)，牽引方向與下肢力線一致，在閉合狀態(tài)下即可完成復(fù)位，能夠最大程度降低周圍組織的損害［12］。牽引器操作簡(jiǎn)單，不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間。

側(cè)臥位手術(shù)體位可讓術(shù)者術(shù)中操作更加容易，將患肢平行置于健側(cè)上方，錯(cuò)開(kāi)擺放，避免重疊，可直接透視正側(cè)位，術(shù)中利用C 形臂X 線機(jī)行透視檢查時(shí)，允許C 形臂X 線機(jī)更快的移動(dòng)，同時(shí)也更容易獲得需要的圖像。側(cè)臥位手術(shù)體位可讓術(shù)中操作更加容易。腓骨位于小腿后外側(cè)，仰臥位時(shí)需助手內(nèi)旋小腿，暴露術(shù)野，操作不方便。側(cè)臥體位時(shí)腓側(cè)位于上方便于腓骨切開(kāi)暴露，利于骨折復(fù)位固定的操作，可通過(guò)小切口MIPPO 技術(shù)置入金屬板內(nèi)固定。建議先固定腓骨，腓骨固定后能減少脛骨復(fù)位丟失可能性。安裝髓內(nèi)釘鎖定置釘瞄準(zhǔn)裝置鎖定時(shí)，轉(zhuǎn)換患肢體位，軀體上半部仍保持側(cè)臥，使髖關(guān)節(jié)屈曲外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲足底垂直于手術(shù)床放置即可，不影響鎖定操作。髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折感染率低［13，14］。所有患者均未發(fā)生感染，說(shuō)明術(shù)中骨牽引操作并不會(huì)增加術(shù)后感染率。術(shù)中骨折牽引器不影響手術(shù)切口，導(dǎo)針置入，髓內(nèi)釘大部置入。在髓內(nèi)釘末端置入及變換體位鎖釘置入時(shí)，牽引架需要拆除避免影響操作。遠(yuǎn)端克氏針不建議置入脛骨遠(yuǎn)端干骺端，建議置入跟骨，可避免阻擋主釘遠(yuǎn)端插入；髓內(nèi)釘插入過(guò)程中常損傷膝前軟組織，引發(fā)術(shù)后膝前痛［15，16］，銳性劈開(kāi)髕韌帶，注意保護(hù)髕腱，置釘結(jié)束后大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，降低術(shù)后膝前痛發(fā)生率。

側(cè)臥屈膝位牽引復(fù)位輔助髓內(nèi)釘鋼板治療脛腓骨骨折，復(fù)位快速，操作便捷，術(shù)中透視方便，透視次數(shù)少，減少了放射線暴露［17］。降低術(shù)中復(fù)位丟失、切開(kāi)復(fù)位發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間。