曹 焱 李志強(qiáng)

（阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，阿克蘇 843000）

1.一般資料

病例：女性，53 歲，2021-12-15 日以“確診宮頸癌3 年余，腰骶部疼痛6 個(gè)月，加重伴黑便1 周”為主訴入院。2018-10 因接觸性陰道流血就診外院門診，完善宮頸活檢病理提示（宮頸）鱗狀細(xì)胞癌。建議住院進(jìn)一步治療，但病人拒絕手術(shù)。2020-04 病人開始出現(xiàn)下腹部隱痛，口服鹽酸曲馬多緩釋片0.1 g, q12 h，2021-06 月病人下腹部疼痛逐漸加重，伴腰骶部持續(xù)鈍痛，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物為鹽酸羥考酮緩釋片10 mg, q12 h，疼痛控制不佳。2021-12 月鹽酸羥考酮緩釋片劑量逐漸增加至100 mg, q12 h，下腹部、腰骶部疼痛持續(xù)不緩解。近1 周右下肢明顯腫脹、疼痛，同時(shí)聯(lián)合口服布洛芬鎮(zhèn)痛，效果差，并出現(xiàn)黑便。NRS 評分9 分，病人及家屬要求住院解決疼痛問題。

2.入院查體

功能狀態(tài)PS 評級3 級，疼痛NRS 評分8 分，神志清楚，強(qiáng)迫體位，營養(yǎng)差，貧血貌，下腹部可觸及一直徑約15 cm 包塊，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，局部壓痛明顯，未觸及肌緊張及反跳痛，腰骶部叩痛陽性，右下肢重度凹陷性水腫，活動(dòng)受限，局部皮溫升高伴疼痛，末梢顏色發(fā)紫。

3.輔助檢查

盆腔磁共振顯示：①子宮頸所見符合宮頸癌，全子宮受累并突破漿膜層，兩側(cè)附件受累，侵犯宮旁、膀胱后壁、直腸前壁；考慮轉(zhuǎn)移性病變；②考慮盆腔髂總組、髂外組、髂內(nèi)組、右側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大；③右側(cè)髂外靜脈栓塞形成并右下肢軟組織腫脹水腫；④右側(cè)髂骨、左側(cè)恥骨、右側(cè)坐骨、腰椎異常信號，考慮轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。下肢血管超聲示：右側(cè)股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。婦科、泌尿系超聲示：左腎重度積液，宮頸肥大并質(zhì)地不均，子宮后方無回聲，雙側(cè)腹股溝、右側(cè)鎖骨區(qū)部分淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.25×109/L，血紅蛋白32 g/L。

4.疼痛評估

病人診斷明確，疼痛為傷害感受性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛，右下肢腫痛考慮靜脈血栓所致；下腹部、腰骶部疼痛考慮為腫瘤壓迫腹腔臟器、腰椎、髂骨轉(zhuǎn)移瘤壓迫神經(jīng)所導(dǎo)致的癌性疼痛，NRS 評分8 分，重度疼痛。

5.臨床診斷

宮頸惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌，Ⅳ期）；癌性疼痛；骨、直腸、膀胱繼發(fā)惡性腫瘤；盆腔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤；上消化道出血；右下肢靜脈血栓形成。

6.鎮(zhèn)痛治療

該病人為宮頸鱗狀細(xì)胞癌伴骨、直腸、膀胱及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，口服阿片類藥物及非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛效果差，屬于慢性頑固性疼痛及阿片類藥物耐受。根據(jù)《NCCN 成人癌痛指南》對于重度疼痛/疼痛危象或適用于無法控制的疼痛病人，可給予靜脈靜注或病人自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled analgesia,PCA)，對阿片類藥物耐受的病人可給予2～5 mg 嗎啡或同等劑量，15 min 后重新評估療效及不良反應(yīng)，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整進(jìn)一步治療。故采用鹽酸氫嗎啡酮2 mg + 0.9%氯化鈉注射液10 ml，15 min靜注1次，30 min 后NRS 評分由8 分降至1 分，病人疼痛明顯緩解，由強(qiáng)迫體位轉(zhuǎn)換為自主體位，后繼續(xù)對病人進(jìn)行PCA 長期鎮(zhèn)痛治療，入院前已口服鹽酸羥考酮緩釋片100 mg, q12 h，換算氫嗎啡酮?jiǎng)┝繛槊咳?0 mg，PCA 參數(shù)設(shè)置如下：60 ml 氫嗎啡酮加240 ml的0.9%氯化鈉注射液，總量300 ml，濃度0.2 mg/ml，氫嗎啡酮量 60 mg，其濃度是1 mg/ml。持續(xù)靜脈泵入，背景量每小時(shí)4.2 ml (0.84 mg)，PCA 每次5.0 ml(1 mg)，鎖定時(shí)間10 min。分別于15 min、30 min、1 h、2 h 后訪視病人，鎮(zhèn)痛效果可。繼續(xù)觀察24 h后，疼痛較前明顯改善。因病人合并消化道出血，胃鏡提示胃黏膜糜爛出血，電凝止血。分析原因?yàn)椋翰灰?guī)范使用非甾體抗炎藥。治療措施：禁食水、輸血、擴(kuò)容、質(zhì)子泵抑制劑 + 胃黏膜保護(hù)劑。同時(shí)完善下肢血管超聲示：右側(cè)股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成；于2021-12-21 給予“下腔靜脈濾器植入 + 靜脈溶栓”；復(fù)查血管超聲提示右側(cè)股總靜脈、股淺靜脈血栓形成；右側(cè)腘靜脈、脛后靜脈血栓形成后部分再通；于2021-12-23給予“賽帕利單抗 + 紫杉醇針（白蛋白結(jié)合型）+卡鉑”治療1 周期；唑來膦酸靜脈滴注抑制骨轉(zhuǎn)移；期間復(fù)查便常規(guī)潛血陰性，血紅蛋白83 g/L。至2021-12-24 前24 h 所需鹽酸氫嗎啡酮量為15.84 mg，換算為同等劑量鹽酸羥考酮緩釋片為80 mg, q12 h；用藥期間為預(yù)防病人出現(xiàn)便秘，給予口服乳果糖液10 ml，每日3 次。于2021-12-30 日開始腰椎及骶尾部姑息鎮(zhèn)痛放療，DT = 30Gy/15f；至2022-01-12 病人由平車入科轉(zhuǎn)為扶拐行走。2 周期免疫聯(lián)合化療治療后，復(fù)查影像學(xué)盆腔磁共振示：①宮頸部占位，體積縮小，宮體病灶范圍、數(shù)量減少，信號較前均勻，陰道信號較前均勻，病灶與右側(cè)附件分界欠清，膀胱后壁、直腸前壁受累，較前好轉(zhuǎn)；②考慮盆腔髂總組、髂外組、髂內(nèi)組及右側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大，腫大淋巴結(jié)體積較前明顯縮??；③右下肢軟組織腫脹水腫，較前基本吸收；④右側(cè)髂骨異常信號，較前縮??；左側(cè)恥骨聯(lián)合面、雙側(cè)恥骨下支、右側(cè)坐骨支多發(fā)信號不均。因下腹部、腰骶部疼痛緩解明顯，鹽酸羥考酮緩釋片減量至40 mg, q12 h；繼續(xù)給予“賽帕利單抗 + 紫杉醇針（白蛋白結(jié)合型）+卡鉑”治療4 周期；截止2022-04 鹽酸羥酮緩釋片減量至10 mg, q12 h；24 h 疼痛NRS 評分0～1 分，無爆發(fā)痛，飲食睡眠改善，生活自理，無黑便；在院繼續(xù)給予賽帕利單抗 + 紫杉醇針（白蛋白結(jié)合型）維持治療。