王明磊 計紅蘋 李珍 王子淳

2020年報道我國不孕癥患病率占育齡女性總數(shù)的12.5%,近年來隨著工作壓力、生活環(huán)境改變等多種因素,不孕癥患病率逐年升高[1]。2013年后,國家生育政策接連放開,在保護了女性生育權(quán)利的同時,使其生育意愿可以得到更好的滿足[2],對包括輔助生殖在內(nèi)的婦產(chǎn)科領(lǐng)域帶來了新的臨床思考,也提出了更高的要求與挑戰(zhàn)[3]。三十年來,人類輔助生殖技術(shù)在中國的發(fā)展日趨成熟,體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)技術(shù)已經(jīng)成為我國治療不孕不育的重要手段[4]。接受IVF-ET技術(shù)助孕治療的不孕癥女性通過自然受孕的可能性較低,有迫切的生育需求和動機,本研究通過調(diào)查其渴望通過IVF-ET技術(shù)獲得子女的數(shù)量與對子代的性別偏好作為表達這一群體生育意愿的指標,并找出影響其生育意愿的因素,以求在全面三孩兒政策下,幫助輔助生殖從業(yè)者了解接受IVF-ET技術(shù)治療的不孕癥女性的生育意愿,為新生育政策下進行患者管理、治療策略及健康宣教內(nèi)容的調(diào)整提供依據(jù)。目前,已有多位學者開展了對育齡期女性生育意愿及影響因素的研究[5-6],但針對行IVF-ET治療的不孕癥女性的相關(guān)研究卻鮮有報道。生育行為由個人的生育意愿轉(zhuǎn)化而來[7],因此探究這一女性群體的生育意愿及影響因素,對預測其生育行為及相關(guān)治療理念的調(diào)整具有重要意義。

對象與方法

1.研究對象

選擇2019年9月—2021年10月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院生殖中心實施IVF-ET的女性患者為研究對象,采用隨機抽樣法在取卵前宣教課上對研究對象進行現(xiàn)場調(diào)查,納入標準為(1)實施IVF-ET的女性患者;(2)知曉本次研究目的及內(nèi)容并自愿參與;(3)能理解調(diào)查問卷內(nèi)容。排除標準為(1)不愿配合臨床研究者(2)具有視聽障礙者。

2.方法

使用自行設(shè)計問卷對進行IVF-ET治療的女性進行現(xiàn)場調(diào)查,調(diào)查問卷由一般資料和生育意愿資料構(gòu)成。

一般資料包括被調(diào)查者及家庭的人口學資料及不孕癥相關(guān)情況,包括年齡,受教育程度,居住地,家庭年收入,婚姻狀況,婚姻類型,子女撫養(yǎng)方式,不孕類型,不孕原因,不孕年限,IVF治療經(jīng)歷。

生育意愿資料由生育意向和生育計劃結(jié)合構(gòu)成,即通過調(diào)查問卷提問“結(jié)合自身情況,您希望通過試管嬰兒及相關(guān)技術(shù)治療獲得子女的意向數(shù)量”,“您對于未來獲得子女的意向性別是什么”,同時對意向子女數(shù)為兩名及兩名以上的受調(diào)查對象詢問,“您獲得子女數(shù)量的理想妊娠方式是什么”。本研究符合《赫爾辛基宣言》基本原則。

3.質(zhì)量控制

采用專家咨詢法對調(diào)查問卷內(nèi)容進行多輪修改;對調(diào)查人員進行培訓,規(guī)范標準,由固定人員進行問卷調(diào)查;告知受調(diào)查對象研究目的,提高受調(diào)查者依從性;對資料進行復查,排除無效問卷。

4.統(tǒng)計分析

運用EpiData 3.1軟件對調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進行雙錄入并建立數(shù)據(jù)庫,利用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行資料描述性統(tǒng)計和分析,采用卡方檢驗和Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.基本情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷600份,累計回收問卷586份,回收率為97.7%,有效問卷550份,有效率91.7%。本次調(diào)查對象人口學資料中年齡以30～35歲為主,占54.4%;文化程度以本科或大專居多,占37.6%;家庭年收入集中在50 000<～≤100 000,占42.4%;夫妻雙方中一人為獨生子女的家庭結(jié)構(gòu)是被調(diào)查者家庭結(jié)構(gòu)的主要形式,占40.7%;婚姻類型以初婚為多數(shù),占86.7%;未來子女撫養(yǎng)方式以自我撫養(yǎng)為主,占65.1%;80.2%的調(diào)查對象周圍親友有二孩,見表1。

表1 研究對象一般特征

2.不孕情況

不孕癥相關(guān)情況中不孕原因以女方因素為主,占47.6%;不孕類型以原發(fā)不孕為主,占60.3%;不孕年限集中在1年～3年,占46.4%;54.4%的受調(diào)查者首次接受IVF-ET治療;36.7%的受調(diào)查者有過流產(chǎn)史,見表2。

表2 不孕癥相關(guān)情況和單因素分析結(jié)果

3.生育意愿

調(diào)查對象意向子女平均數(shù)為1.8,有249名受調(diào)查者希望通過IVF-ET技術(shù)生育1名子女,這一群體絕大多數(shù)對子女的性別偏好是無所謂,占68.7%;有175名受調(diào)查對象希望通過IVF-ET技術(shù)生育2名子女,性別偏好以兒女雙全為主占總數(shù)的57.7%;有126名受調(diào)查對象希望通過IVF-ET技術(shù)生育3名子女,性別偏好以兒女雙全為主占總數(shù)的69.1%,希望獲得多名子女的受調(diào)查者其中有91.7%期望通過雙胎妊娠獲得理想的子女數(shù)量。

4.意向子女數(shù)的單因素分析

接受IVF-ET技術(shù)治療的女性意向子女數(shù)與相關(guān)變量分析,人口學資料中除年齡存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)外(P<0.05),其他指標均與意向子女數(shù)無統(tǒng)計學關(guān)聯(lián),見表1。不孕癥相關(guān)情況中,流產(chǎn)史的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其他指標均無統(tǒng)計學意義,見表2。

5.意向子女數(shù)的多因素分析

為探討接受IVF-ET治療女性意向子女數(shù)的客觀影響因素,同時排除混雜因素的影響,將意向子女數(shù)作為因變量(0=1名子女,1=2名及2名以上子女)把卡方檢驗篩選出的年齡,流產(chǎn)史2個因素進行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡是影響接受IVF-ET治療女性意向子女數(shù)的主要因素,見表3。

表3 意愿子女數(shù)影響因素二元logistic回歸分析結(jié)果

討論

女性的生育意愿是研究生育觀念的重要內(nèi)容,也是預測生育行為的重要指標,在新生育政策下,了解治療對象的生育意愿就顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示,隨著生育政策的放開,接受IVF治療的患者已不再簡單的希望通過該技術(shù)解決生育需求,而有了更加多樣的生育意愿。自獨生子女政策實施以來,中國社會經(jīng)濟發(fā)生了巨大變化,生育觀念也隨之發(fā)生改變[8],三孩兒政策雖已全面開放,接受IVF治療的不孕癥女性希望獲得三孩兒的意愿并不強烈。年齡是現(xiàn)階段影響接受IVF治療女性期待生育子女數(shù)量的客觀因素。隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展和社會進步,“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)思想已經(jīng)發(fā)生改變[9],而隨著生育政策的放開,有多孩兒生育意愿的患者性別偏好以“兒女雙全”為主。

研究發(fā)現(xiàn)接受IVF-ET治療的女性患者群體中,年齡大于35歲的高齡患者更希望獲得一名子女,該結(jié)果與育齡期女性結(jié)果相一致,與非不孕癥育齡期女性不同的是,其他客觀因素并未對意愿子女數(shù)產(chǎn)生顯著影響[10-12]。有研究發(fā)現(xiàn)中國女性在做出再生育決定時,除了考慮渴望成為母親的主觀需求外,養(yǎng)育子女需付出的生育成本和精神壓力也是其考慮的重要因素[13]。女性在兩次生育過程中要付出更高的生育成本,如女性處理兩次孕期、產(chǎn)期、哺乳期所帶來的時間成本,企業(yè)單位對再生育女性的用人歧視將對其職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生負面影響[14]。與年輕產(chǎn)婦相比,高齡產(chǎn)婦更可能患有妊娠期糖尿病和高血壓,圍產(chǎn)期死亡率也更高[15]。然而和單胎妊娠比較,多胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率成倍增加,導致低出生體重兒、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征等發(fā)生率也明顯高于單胎妊娠,新生兒死亡率顯著升高[16]。國外已有研究發(fā)現(xiàn)通過輔助生殖技術(shù)并不能幫助高齡女性實現(xiàn)生育更多子女的訴求,不孕癥女性如有生育多名子女的意愿應盡早的接受IVF-ET治療[17]。以上因素可能是造成高齡不孕癥女性在接受IVF治療過程中,更希望通過該技術(shù)獲得一名子女的原因。

從行業(yè)監(jiān)管的方面考慮,本研究中多數(shù)受調(diào)查者對子代有明確的性別偏好。隨著胚胎植入前遺傳學診斷(preimplantation genetic testing,PGT)技術(shù)的發(fā)展,如何防止這項醫(yī)學技術(shù)的應用在無醫(yī)學指征的性別選擇上成為了放在監(jiān)管部門面前的挑戰(zhàn)。相關(guān)法規(guī)的不完善,可能造成試管嬰兒出生比例失調(diào)[18],相關(guān)部門應建立健全的相關(guān)立法和臨床準入標準,嚴格管控該技術(shù)的擴張與濫用。IVF衍生的冷凍技術(shù)不斷發(fā)展,如胚胎、卵子、卵巢組織冷凍技術(shù)使生育力的保存成為了可能[19-21],生育政策的開放將督促我們思考,應該如何將該技術(shù)在遵循法律法規(guī)及倫理原則的的前提下服務于有生育需求的患者。

獨生子女政策時代較高的剖宮產(chǎn)率與近年來生育政策的加速放開,使接受移植的瘢痕子宮患者明顯增多,有過剖宮產(chǎn)史的患者多胎早產(chǎn)率顯著高于陰道分娩史的患者,對于這部分人群應減少移植胚胎數(shù)量,建議選擇性單胚胎移植[22-23]。隨著女性年齡增長,生育能力會明顯下降,而不良妊娠和分娩結(jié)局的風險會顯著升高[24],因此對有過生育經(jīng)歷的女性接受IVF-ET治療,醫(yī)務工作者應綜合評估患者情況,幫助其制定再生育計劃,對高齡或有高危因素的孕產(chǎn)婦加強隨訪,保障母嬰安全。

接受IVF-ET治療的不孕癥女性生育意愿存在個體化差異,我國生育政策的全面開放使不孕癥女性的生育意愿可以得到更好的滿足,也使在輔助生殖機構(gòu)接受不孕癥治療的患者規(guī)模及人群結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,將給相關(guān)從業(yè)者和行業(yè)監(jiān)管者帶來全新的挑戰(zhàn)。醫(yī)療相關(guān)從業(yè)者不應只關(guān)注于幫助患者獲得成功的妊娠,卻忽略了不孕癥女性本身的生育意愿。通過一次移植獲得一名健康的子女,是IVF最理想的治療結(jié)局,為被治療者提供正確的生育指導和心理支持是輔助生殖機構(gòu)醫(yī)療服務不可或缺的一部分,護理人員應該加強健康宣教,給予有多孩兒生育需求患者正確的生育指導,政府也應出臺相應政策,通過社會保障和生育服務上減輕不孕癥女性生育負擔。