陳殿峰,王琛,支步勝

作者單位: 211600 江蘇省淮安市康復(fù)醫(yī)院

冠心病是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變而引起管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病[1]。目前臨床主要通過(guò)手術(shù)方式治療冠心病,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)已經(jīng)得到了普遍應(yīng)用,但部分患者經(jīng)手術(shù)治療后會(huì)出現(xiàn)血管淤積和血栓形成,影響患者預(yù)后,因此在對(duì)冠心病患者實(shí)施手術(shù)治療后,通常還需使用藥物來(lái)促進(jìn)患者恢復(fù)[2-3]。阿司匹林是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后用以控制血小板聚集的常用藥物,但部分患者在服用阿司匹林后會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)[4]。氯吡格雷是一種抗血小板聚集的阻斷劑,t1/2較長(zhǎng),同時(shí)安全性較高?，F(xiàn)觀察氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對(duì)冠心病經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者預(yù)后的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年12月于淮安市康復(fù)醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的冠心病患者95例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為單一組(n=47)與聯(lián)合組(n=48)。單一組男30例,女17例;年齡51～78(64.54±2.75)歲;疾病類型:心肌梗死21例,心絞痛13例,心力衰竭13例。聯(lián)合組男28例,女20例;年齡54～70(62.26±2.58)歲;疾病類型:心肌梗死17例,心絞痛19例,心力衰竭12例。2組臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)檢查后確診為冠心病;家屬知情且自愿參與本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者;中途退出研究或轉(zhuǎn)院者。

1.3 治療方法 2組均接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)和他汀類降脂藥、硝酸酯類擴(kuò)血管藥等常規(guī)藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療。單一組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上予以阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))100 mg/次口服,1次/d;聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)]75 mg/次口服,1次/d。2組均連續(xù)治療30 d,在治療過(guò)程中可依據(jù)實(shí)際病情對(duì)用藥劑量進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能指標(biāo):包括循環(huán)抵抗指數(shù)(IMR)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)。IMR<25為正常,>30為異常。CFR<1.8為異常,>2.2為正常。(2)凝血功能指標(biāo):包括凝血酶原時(shí)間(PT)、血小板凝結(jié)率(PAgT)以及纖維蛋白原(Fib)。(3)血清炎性因子:包括血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、髓過(guò)氧化物酶(MPO)以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。(4)出血情況:患者出現(xiàn)牙齦和消化道出血、少量尿血等情況為輕度出血;血紅蛋白下降量<50 g/L,且需外科手術(shù)進(jìn)行控制為中度出血;血紅蛋白下降量≥50 g/L,且伴有顱內(nèi)出血、心臟壓塞為重度出血。(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況:觀察2組腹瀉、腹部疼痛、嘔吐以及胃出血等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能指標(biāo)比較 治療前,2組IMR、CFR比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療30 d后,2組IMR明顯降低,CFR明顯提升,且聯(lián)合組降低/升高幅度大于單一組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 單一組與聯(lián)合組治療前后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能指標(biāo)比較

2.2 凝血功能指標(biāo)比較 治療前,2組PT、PAgT、Fib比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療30 d后,2組PT明顯延長(zhǎng),PAgT、Fib明顯降低,且聯(lián)合組延長(zhǎng)/降低幅度大于單一組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 單一組與聯(lián)合組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3 血清炎性因子比較 治療前,2組血清CRP、IL-6、MPO、TNF-α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療30 d后,2組血清CRP、IL-6、MPO、TNF-α水平明顯下降,且聯(lián)合組較單一組降低更明顯(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 單一組與聯(lián)合組治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 出血情況比較 治療期間,聯(lián)合組總出血率(4.17%)低于單一組(17.02%)(χ2=4.166,P=0.041),見(jiàn)表4。

表4 單一組與聯(lián)合組出血情況比較 [例(%)]

2.5 不良反應(yīng)比較 治療期間,聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率(6.25%)低于單一組(21.28%)(χ2=4.540,P=0.033),見(jiàn)表5。

表5 單一組與聯(lián)合組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

冠心病是一種常見(jiàn)的心血管疾病,多發(fā)于中老年人,臨床通常通過(guò)外科手術(shù)治療冠心病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的實(shí)質(zhì)是使狹窄的管腔得到擴(kuò)張,改善血流動(dòng)力學(xué),并且放置支架以防止管腔再次變窄,是治療冠心病較為有效的一種術(shù)式,但由于這種方式存在外源性刺激,會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)產(chǎn)生一定的影響,可能會(huì)進(jìn)一步引發(fā)血栓,因此在術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)救,以防止血栓形成和血小板凝結(jié),影響到患者預(yù)后[6-7]。

IMR能夠反映微循環(huán)阻力的大小,CFR主要反映冠動(dòng)脈血流儲(chǔ)備,微循環(huán)是指微靜動(dòng)脈之間的血液循環(huán),可以改善組織細(xì)胞和血液物質(zhì)之間的交換。其原因分析如下:阿司匹林是一種能抑制血小板聚集的抗凝劑,可以抑制血小板凝結(jié)和釋放反應(yīng),達(dá)到阻止血栓形成的目的,可降低心肌梗死發(fā)生率;氯吡格雷是通過(guò)與血小板腺苷二磷酸(ADP)受體相互作用,從而抑制ADP對(duì)血小板產(chǎn)生的誘導(dǎo)聚集反應(yīng),達(dá)到抗血小板聚集的效果[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后,單一組和聯(lián)合組IMR明顯降低、CFR明顯提升,且聯(lián)合組改善更明顯,提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可以優(yōu)化冠心病患者的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能。本研究發(fā)現(xiàn),治療30 d后,單一組和聯(lián)合組PT明顯提升,PAgT、Fib明顯降低,且聯(lián)合組PT提升更明顯,PAgT、Fib降低更明顯,提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可以有效改善患者凝血功能,其原因?yàn)槁冗粮窭卓梢圆豢赡娴嘏cADP受體相結(jié)合,使得血小板凝結(jié)變?yōu)椴豢赡?阻止血小板活化的增擴(kuò),同時(shí)與阿司匹林相互作用,使得阿司匹林抗血小板的功效得到加強(qiáng),由此改善凝血功能[10-11]。本研究還發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組患者在經(jīng)過(guò)氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療之后,體內(nèi)的炎性因子水平得到了有效的控制,提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可以減輕炎癥。CRP、IL-6會(huì)誘發(fā)急性炎性反應(yīng);CRP是一種急性蛋白,會(huì)使人體內(nèi)部的血栓加速形成;TNF-α屬于多功能炎性因子,會(huì)刺激人體內(nèi)皮素和其他炎性因子的產(chǎn)生;MPO可使動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程加快[12]。以上因子在經(jīng)過(guò)氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)合治療后得到了抑制,不僅延緩了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,還減輕了血管內(nèi)炎癥,提升抗血栓功效,與李賀[13]的研究結(jié)果相吻合。本研究還發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組治療期間的總出血率和不良反應(yīng)總發(fā)生率較單一組更低,提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可有效減少出血事件和不良反應(yīng)。由于本研究受到部分條件的限制,例如研究時(shí)間有限,未對(duì)2組患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪等,因此所得到的結(jié)果可能并不完善,希望今后在臨床實(shí)踐中能夠得到更加深入的研究,以此來(lái)完善本研究結(jié)果。

綜上所述,氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對(duì)冠心病經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者預(yù)后的影響明顯,可明顯改善患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能、凝血功能,抑制血管炎癥,同時(shí)降低出血事件和不良反應(yīng)發(fā)生率,具有較高的安全性。

利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突。