劉蘭,王昱

作者單位: 425000 湖南省永州市第三人民醫(yī)院

膿毒性休克(SS)是膿毒癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,具有發(fā)病率、病死率均較高的特點(diǎn)[1]。據(jù)調(diào)查,約25%嚴(yán)重膿毒癥患者及約50%的SS患者死亡,且膿毒癥綜合征總病死率達(dá)30%～50%[2]。SS是由嚴(yán)重感染引起機(jī)體微循環(huán)障礙和組織灌注不足,導(dǎo)致細(xì)胞代謝出現(xiàn)紊亂,引發(fā)多器官功能受損的并發(fā)癥。隨著SS發(fā)展,缺氧癥狀明顯加重,導(dǎo)致微血管擴(kuò)張,血管阻力減小,進(jìn)而增加治療難度[3-4]。臨床治療SS多給予抗感染、液體復(fù)蘇等方法,但部分患者治療后整體效果不佳。去甲腎上腺素(NE)為血管活性藥,可促使小動(dòng)脈/靜脈血管收縮,增強(qiáng)心肌收縮力,從而穩(wěn)定患者血壓,減少低血壓現(xiàn)象發(fā)生[5]。現(xiàn)分析NE聯(lián)合多巴胺(DA)治療SS患者的臨床療效及對腎功能的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2020年10月—2022年3月永州市第三人民醫(yī)院收治的74例SS患者,按治療方法分為DA組與DA+NE組,各37例。2組性別、年齡、病程、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 DA組與DA+NE組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[6]中的SS診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)無相關(guān)藥物禁忌證或過敏史;(3)精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝、腎功能障礙者;(2)不能配合治療者;(3)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能障礙者;(4)中途退出研究者。

1.3 治療方法 2組均給予生命體征監(jiān)測、抗感染等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上,DA組給予鹽酸多巴胺注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司生產(chǎn)]起始劑量為1 μg·kg-1·min-1,每2 min增加2 μg,遞增至15 μg為止,靜脈泵注30 min,1次/d。DA+NE組在DA組基礎(chǔ)上給予重酒石酸去甲腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司生產(chǎn)]0.1 mg·kg-1·min-1靜脈泵注,可結(jié)合患者的具體病情調(diào)整劑量。2組均治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)腎功能指標(biāo)與血清炎性因子:治療前及治療5 d后采集患者靜脈血3 ml,經(jīng)離心處理后取上清液,采用TMS-1024i型全自動(dòng)生化分析儀檢測患者血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平,計(jì)算肌酐清除率(CCr),CCr=[體質(zhì)量×(140-年齡)]/(0.818×SCr);采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):分別于治療前及治療5 d后采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀檢測患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP);采用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測儀檢測患者的心排血指數(shù)(CI)、體循環(huán)血管阻力指數(shù)(SVRI)。(3)病情嚴(yán)重程度和臟器功能障礙程度:治療前及治療5 d后采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[7]評估患者病情嚴(yán)重程度,滿分71分,得分越高說明患者病情越嚴(yán)重;采用序貫器官衰竭評估(SOFA)[8]評價(jià)患者臟器功能障礙程度,得分越高說明患者臟器功能障礙越嚴(yán)重。(4)不良反應(yīng):比較2組治療過程中心律失常、消化系統(tǒng)功能異常、肝功能異常及頭暈的發(fā)生情況。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療12 h內(nèi),患者的臨床癥狀及血壓恢復(fù)正常,尿量明顯增多;有效:治療12～24 h后,患者臨床癥狀有所緩解,血壓有所回升,尿量增多;無效:臨床癥狀、血壓及尿量與治療前相比無變化?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療5 d后DA+NE組總有效率高于DA組(97.30% vs. 78.38%,χ2=4.554,P=0.033),見表2。

表2 DA組與DA+NE組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 腎功能指標(biāo)與血清炎性因子比較 治療前,2組血清BUN、SCr、hs-CRP水平及CCr比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療5 d后,2組血清BUN、SCr、hs-CRP低于治療前,CCr高于治療前,且DA+NE組降低/升高幅度大于DA組(P<0.01),見表3。

表3 DA組與DA+NE組治療前后腎功能指標(biāo)與血清炎性因子比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前,2組HR、MAP、CI、SVRI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療5 d后,2組HR低于治療前,CI、MAP、SVRI高于治療前,且DA+NE組降低/升高幅度大于DA組(P<0.01),見表4。

表4 DA組與DA+NE組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 治療前,2組APACHEⅡ評分、SOFA評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療5 d后,2組APACHEⅡ評分、SOFA評分均低于治療前,且DA+NE組低于DA組(P<0.01),見表5。

表5 DA組與DA+NE組治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較分)

2.5 不良反應(yīng)比較 DA+NE組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于DA組,但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.11% vs. 13.51%,χ2=0.140,P=0.708),見表6。

表6 DA組與DA+NE組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

SS患者早期可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀,隨著病情進(jìn)展至晚期,患者可出現(xiàn)低血壓、低血糖等癥狀,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征,引發(fā)微循環(huán)障礙,在一定程度上增加了治療難度,增高病死率[9-10]。若機(jī)體發(fā)生感染,感染灶內(nèi)的毒素等可侵入血液循環(huán)系統(tǒng),導(dǎo)致細(xì)胞、體液免疫系統(tǒng)被激活,引起器官組織出現(xiàn)缺血、缺氧甚至功能衰竭,嚴(yán)重威脅患者的生命健康[11]。SS是分布性休克,臨床治療多以增加血容量、糾正代謝紊亂為主,但對于病情較嚴(yán)重的患者,其經(jīng)治療后血壓仍處于較低水平,不利于臟器功能的恢復(fù)[12]。因此,選取一種有效的治療方法十分重要。

DA是臨床常用于治療SS的血管活性藥物,其可增強(qiáng)腺苷活化酶活性,促進(jìn)三磷酸腺苷轉(zhuǎn)換為環(huán)磷酸腺苷,從而改善患者的血壓,還可擴(kuò)張腎動(dòng)脈血管,增加患者腎臟血流量,減輕心臟負(fù)荷。但該藥對血壓回升的效果有限,仍有少數(shù)患者血壓恢復(fù)效果不佳。NE屬于兒茶酚胺類藥物,可有效提高患者外周循環(huán)阻力,升高血壓,改善血流量,且可作用于人體α腎上腺受體,在改善機(jī)體血管阻力的同時(shí),可有效糾正其低氧血癥及休克,對維持腦組織供氧、減輕機(jī)體缺血缺氧癥狀具有積極作用[13]。

BUN、CCr、SCr是反映腎功能的指標(biāo),其中血清BUN為腎臟濾過代謝最終產(chǎn)物,SCr可判斷腎功能損傷嚴(yán)重程度,CCr是評估腎小球?yàn)V過功能的常用指標(biāo)。有研究表明,SS患者存在免疫功能紊亂,導(dǎo)致hs-CRP等炎性因子大量釋放,引起機(jī)體循環(huán)功能障礙,甚至引發(fā)多臟器功能衰竭[14]。hs-CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,治療5 d后,2組血清BUN、SCr、hs-CRP水平低于治療前,CCr高于治療前,且DA+NE組各指標(biāo)優(yōu)于DA組,可見DA治療SS可一定程度改善患者的腎功能,減輕炎性反應(yīng),但加用NE對患者的治療效果更顯著。

血流動(dòng)力學(xué)紊亂是SS患者的特點(diǎn)之一,可表現(xiàn)為機(jī)體有效血容量不足、低外周血管阻力及高心排出量,導(dǎo)致組織灌注不足,從而引起組織缺血缺氧與代謝功能異常。HR、CI、MAP、SVRI為臨床常見的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),可反映機(jī)體組織、器官血流灌注情況。本研究結(jié)果顯示,治療5 d后,2組HR低于治療前,CI、MAP、SVRI高于治療前,且DA+NE組各指標(biāo)優(yōu)于DA組,表明DA治療SS可一定程度改善患者的血流動(dòng)力學(xué),減輕血流灌注再損傷,但加用NE對血流動(dòng)力學(xué)的改善效果更顯著,分析原因?yàn)?NE可有效激活體內(nèi)α受體,引起動(dòng)靜脈血管收縮,減少血液分流,從而提高外周血管阻力,且該藥還可收縮入/出球小動(dòng)脈,提高腎小球?yàn)V過壓,增加CCr,從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,加快腎功能恢復(fù)[15]。

本研究結(jié)果還顯示,DA+NE組總有效率高于DA組,且APACHEⅡ評分、SOFA評分低于DA組,表明NE聯(lián)合DA治療SS可提高療效,可有效延緩患者病情進(jìn)展,減輕臟器功能損傷。此外,2組治療過程中不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無差異,表明在DA基礎(chǔ)上加用NE不會(huì)增加不良反應(yīng),用藥安全性較高。

綜上所述,NE聯(lián)合DA可改善SS患者腎功能、血流動(dòng)力學(xué),減輕炎性反應(yīng),進(jìn)而有效延緩病情進(jìn)展,減輕臟器功能損傷,且用藥安全性較高。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。