閆建敏，楊利輝，張翡

丘腦出血是高血壓性腦出血中最常見(jiàn)出血類型之一，出血后快速破入腦室容易造成腦積水，致殘、致死率極高[1]。臨床上對(duì)于老年患者中等量丘腦出血常采用保守治療。丘腦血腫隱匿位置較深且距離中線較近，傳統(tǒng)顯微鏡下皮質(zhì)造瘺清除血腫術(shù)整體治療效果欠佳[2]，基于3D-Slicer(虛擬現(xiàn)實(shí)重組)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除可以更清晰定位患者腦部血腫部位和大小，血腫清除精準(zhǔn)率以及成功率大大提高[3]。E-選擇素(E-selectin)與動(dòng)脈粥樣硬化、血栓等炎性反應(yīng)存在密切相關(guān)性，其參與冠心病發(fā)病發(fā)展以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過(guò)程已被證實(shí)[4]。本文對(duì)E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)多態(tài)性進(jìn)行分型研究，探討E-selectin基因多態(tài)性與老年性中等量丘腦出血患者3D-slicer 輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2020 年1 月邢臺(tái)市第三醫(yī)院收治的老年性中等量丘腦出血患者268例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查確診為丘腦中等量出血，且出血量為15～30 mL[5]；②年齡>60歲老年人群；③有高血壓病史；④接受3D-slicer輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療；⑤知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦疝或惡性腫瘤者；②中途退出研究者；③合并凝血功能異常者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者。268例患者中，男141例，女127例；年齡60～76歲，平均（69.23±2.32）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8 分25 例，9～12 分126 例，13～15 分117 例。研究方案得到醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

1.2 方法

DNA基因提取及E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)基因分型檢測(cè)：治療前抽取患者外周靜脈血3 mL并置于EDTA抗凝管中保存，采用DNA提取試劑盒（型號(hào)：QIAGEN DNeasy Blood &Tissue）對(duì)樣品DNA進(jìn)行提取，采用紫外分光光度計(jì)（型號(hào)：Nano Drop 2000）對(duì)DNA濃度和純度進(jìn)行檢測(cè)，保證DNA樣品的濃度為30 ng/μL以上、純度即吸光度A260/A280處于1.8～2.0范圍內(nèi)。然后采用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性內(nèi)切酶長(zhǎng)度片段多態(tài)性(PCR-RFLP)技術(shù)對(duì)基因進(jìn)行分型檢測(cè)。E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)引物序列為上游引物：CGCAGAGCAAGGAAGCAAATG，下游引物：GCTTCTTTCTCCTCTGGCCACCT。采用測(cè)序儀（軟件GeneMapper4.1）對(duì)基因測(cè)序分型，分型為GG、GA、AA。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①圍手術(shù)期情況：包括血腫清除率、術(shù)中是否成功穿刺至預(yù)設(shè)位置和術(shù)后并發(fā)癥。血腫清除率的計(jì)算：于術(shù)后第1 天和第3天對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)CT頭部檢查，利用3D-Slicer軟件測(cè)量患者血腫體積，計(jì)算術(shù)后第1天和第3天的血腫清除率。血腫清除率計(jì)算公式為：(術(shù)前血腫體積－術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%[6]。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染和肺部感染。②預(yù)后及相關(guān)基線情況：術(shù)后3個(gè)月門(mén)診隨訪復(fù)查，采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)價(jià)預(yù)后，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)；其中Ⅰ級(jí)為死亡，評(píng)1分；Ⅱ級(jí)為植物生存，評(píng)2分；Ⅲ級(jí)為重度殘疾，評(píng)3分；Ⅳ級(jí)為輕度殘疾，評(píng)4分；Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好，評(píng)5分；Ⅳ～Ⅴ級(jí)屬于預(yù)后良好，Ⅰ～Ⅲ級(jí)屬于預(yù)后不良[7]。記錄不同預(yù)后患者基線資料，包括性別、年齡、出血部位、出血量、是否破入腦室、分型、GCS評(píng)分及E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)多態(tài)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)基因型分布情況

E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)3種基因型GG、GA、AA的期望值和觀測(cè)值均符合Hardy-Weinberg 平衡定律（χ2=4.166，P=0.125），基因型和等位基因分布情況見(jiàn)表1。

表1 E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)基因型分布情況[例（%）]

2.2 患者圍手術(shù)期情況

268例患者術(shù)中穿刺至預(yù)設(shè)位置均成功，術(shù)后第1天和第3天血腫清除率分別為（89.26±10.14）%和（94.25±12.03）%，術(shù)后無(wú)發(fā)生再出血，圍手術(shù)期并發(fā)癥顱內(nèi)感染、肺部感染例數(shù)分別有1例和10例。

2.3 E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)基因型與患者術(shù)后預(yù)后的關(guān)系

268 例患者術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后良好238 例，預(yù)后不良30 例。rs2076059 位點(diǎn)不同基因型患者的術(shù)后預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中GG 基因型應(yīng)答率明顯高于GA、AA 基因型（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 E-selectin基因rs2076059 位點(diǎn)基因型與患者術(shù)后預(yù)后的關(guān)系[例（%）]

2.4 不同預(yù)后患者基線資料比較及單因素分析

術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的出血部位、出血量、是否破入腦室、分型以及GCS 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后患者基線資料比較及單因素分析

2.5 影響患者術(shù)后預(yù)后因素的多因素分析

以患者預(yù)后情況（不良=1，良好=0）為因變量，以出血部位（丘腦后部=0，丘腦外部=1，丘腦前部=2，丘腦內(nèi)側(cè)=3）、出血量、分型（局限型=0，丘腦基底節(jié)型=1，丘腦腦室型=2）、GCS評(píng)分以及E-selectin 基因rs2076059 位點(diǎn)（GG=0，GA=1，AA=2）為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，其中出血量、GCS評(píng)分以實(shí)際值進(jìn)行賦值。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，出血部位、出血量、是否破入腦室、分型、GCS評(píng)分以及E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)是影響患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響患者術(shù)后預(yù)后因素的多因素分析

3 討論

大量遺傳學(xué)研究結(jié)果已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腦出血相關(guān)基因多態(tài)性與腦出血的發(fā)病機(jī)制存在緊密聯(lián)系，且證實(shí)了APOB、LDLR以及KLKI等多個(gè)腦出血相關(guān)基因均與患者腦出血以及預(yù)后之間關(guān)系緊密[8]。E-selectin是由589 個(gè)氨基酸殘基組成的粘附分子選擇素(AMS)家族中的重要一員，E-selectin基因由14個(gè)外顯子以及13個(gè)內(nèi)含子構(gòu)成，位于人體1號(hào)染色體上，其主要表達(dá)于發(fā)生細(xì)胞因子活化的內(nèi)皮細(xì)胞表面[9]。吳軍等[10]研究進(jìn)一步證實(shí)E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)屬于缺血性腦卒中發(fā)病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且rs2076059位點(diǎn)與缺血性腦卒中患者的預(yù)后之間存在顯著相關(guān)性。因此本文對(duì)E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)的基因多態(tài)性與3D-slicer輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡治療老年性中等量丘腦出血預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行深入研究。

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)越來(lái)越成熟且應(yīng)用越來(lái)越廣泛，特別是在3D-slicer輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡治療老年性中等量丘腦出血已經(jīng)取得長(zhǎng)足進(jìn)步[11]。3D-slicer 不僅可免費(fèi)應(yīng)用還可直接網(wǎng)上下載，操作過(guò)程非常簡(jiǎn)便且支持功能擴(kuò)展和優(yōu)化，方便在各級(jí)醫(yī)院中推廣及應(yīng)用[7]。該微創(chuàng)技術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，主要包括：①創(chuàng)傷小，有利于保護(hù)患者腦部結(jié)構(gòu)和功能，患者術(shù)后恢復(fù)更快；②可以更直觀和更大程度清除血腫，避免血腫清除不徹底；③可以更精準(zhǔn)進(jìn)行血腫清除操作，降低對(duì)周?chē)M織的損害，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本文采取3D-slicer輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡治療老年性中等量丘腦出血，研究結(jié)果顯示268例患者術(shù)中穿刺至預(yù)設(shè)位置均成功，術(shù)后第1天和第3 天血腫清除率分別為（89.26±10.14）%和（94.25±12.03）%，且術(shù)后無(wú)發(fā)生再出血，圍手術(shù)期并發(fā)癥顱內(nèi)感染、肺部感染例數(shù)分別有1例和10例。與楊利輝等[13]報(bào)道的常規(guī)保守治療相比，血腫清除率顯著提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明3D-slicer輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)治療效果更佳，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究268例患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好和預(yù)后不良分別有238例和30例。丘腦出血部位以及分型不同，將會(huì)對(duì)患者術(shù)后預(yù)后產(chǎn)生不同影響。丘腦后部或外側(cè)等部位發(fā)生出血，對(duì)腦組織產(chǎn)生的不良影響相較于丘腦內(nèi)側(cè)等其他部位更低，因此患者術(shù)后預(yù)后更佳。對(duì)于分型，腦基底節(jié)型患者出血量一般為15 mL以上，患者一般伴有輕度意識(shí)障礙；而丘腦腦室型患者的出血量一般>20 mL，意識(shí)障礙情況較為嚴(yán)重[14]。因此臨床上需要對(duì)患者的丘腦出血部位以及分型明確后，予以個(gè)性化治療方案以強(qiáng)化治療效果。患者出血量、GCS 評(píng)分以及是否破入腦室均與患者的病情嚴(yán)重情況相關(guān)，病情越重，患者恢復(fù)越難，預(yù)后越差[15]。E-selectin 屬于一種重要的促炎因子，在多種細(xì)胞如粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞粘附和聚集過(guò)程中發(fā)揮重要參與和調(diào)節(jié)作用。另有研究報(bào)道E-selectin 還可通過(guò)參與脂類代謝調(diào)節(jié)HDL-C、TC以及LD-C等脂質(zhì)指標(biāo)水平，已被證實(shí)屬于腦卒中的一種危險(xiǎn)標(biāo)志物[16]。E-selectin基因多態(tài)性可以介導(dǎo)白細(xì)胞擴(kuò)增至內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)程，從而造成出血性腦卒中患者腦細(xì)胞發(fā)生繼發(fā)性損傷，對(duì)患者預(yù)后造成影響。本研究進(jìn)一步從基因多態(tài)性角度研究分析，發(fā)現(xiàn)E-selectin基因rs2076059位點(diǎn)不同基因型患者的術(shù)后預(yù)后存在差異（P<0.05），其中GG基因型應(yīng)答率明顯高于GA、AA基因型（P<0.05），推測(cè)丘腦出血患者的E-selectin基因多態(tài)性可能與其介導(dǎo)的炎性反應(yīng)和炎性因子水平之間存在密切聯(lián)系。

綜上所述，老年性中等量丘腦出血患者的E-selectin 基因rs2076059 位點(diǎn)多態(tài)性與患者行3D-slicer 輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)預(yù)后之間存在顯著相關(guān)性，其中基因型GG 屬于保護(hù)因素，基因型AA/GA屬于獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同時(shí)出血部位、出血量、是否破入腦室、分型以及GCS評(píng)分也會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。