曾民富 劉淑萍 周林秀

（江西省信豐縣人民醫(yī)院麻醉科 信豐 341600）

小兒扁桃體伴腺樣體肥大屬于耳鼻喉科的常見(jiàn)病，通常需行手術(shù)切除治療，但由于此類手術(shù)對(duì)患兒咽喉部的刺激性較大，術(shù)后常伴咽喉不適且疼痛明顯，致使患兒躁動(dòng)、哭鬧并易引起手術(shù)部位出血，直接影響下一步治療與術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)也在一定程度上增加了醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1～2]。因此，術(shù)后給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛有重要意義。既往在小兒扁桃體伴腺樣體切除手術(shù)后常用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，但由于存在不良反應(yīng)多的問(wèn)題，近年來(lái)該鎮(zhèn)痛方法的臨床應(yīng)用明顯受限[3～4]。本研究探討在小兒扁桃體伴腺樣體切除手術(shù)結(jié)束前10 min 通過(guò)靜脈注射地佐辛注射液進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年10 月在信豐縣人民醫(yī)院行扁桃體伴腺樣體切除手術(shù)的60 例患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各30 例。對(duì)照組男17 例，女13 例；年齡3～11 歲，平均（7.35±2.10）歲；體質(zhì)量14～43 kg，平均（26.38±6.55）kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)7 例，Ⅱ級(jí)23 例。研究組男14 例，女16 例；年齡3～11 歲，平均（7.31±2.77）歲；體質(zhì)量15～42 kg，平均（26.33±7.20）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)22 例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)信豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：XF-2022SW056）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體、扁桃體肥大，其中扁桃體腫大程度＞Ⅱ度，同時(shí)患兒伴不同程度的打鼾、鼻塞、間斷性咽痛、聽(tīng)力下降及鼻后漏膿涕等癥狀；行擇期扁桃體伴腺樣體切除手術(shù)；年齡3～11 歲；ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有相關(guān)手術(shù)史者；伴有自身免疫性疾病者；伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；伴有聽(tīng)覺(jué)障礙者；伴有嚴(yán)重性重要臟器功能不全者；伴有感染性疾病者；過(guò)敏性體質(zhì)者；氣道高反應(yīng)性者；術(shù)前2 周內(nèi)有呼吸道感染史者。

1.3 麻醉方法 囑咐所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁飲（禁食8 h、禁飲4 h），送至手術(shù)室后建立靜脈通道，并使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)。對(duì)所有患兒應(yīng)用0.2 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）、1 mg/kg 丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203571）、0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041）及0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)（給氧去氮3 min 左右進(jìn)行氣管插管，并給予機(jī)控呼吸）；然后通過(guò)微量泵泵注8 mg/（kg·h）丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液、0.3 μg/（kg·min） 注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）進(jìn)行麻醉維持。對(duì)照組、研究組分別于手術(shù)結(jié)束前10 min 緩慢靜注2 ml 0.9%氯化鈉注射液、0.05～0.10 mg/kg 地佐辛注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20184150），并于手術(shù)結(jié)束前5 min 解除麻醉維持，手術(shù)結(jié)束待患兒完全清醒且恢復(fù)自主呼吸后再給予拔管處理。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床相關(guān)指標(biāo)：比較兩組術(shù)畢停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于麻醉前、拔管時(shí)及術(shù)后2 h、4 h、6 h 時(shí)，記錄并比較兩組HR、RR、MAP、SpO2。（3）疼痛程度：分別于術(shù)后2 h、4 h、6 h 時(shí)，通過(guò)修訂版面部表情疼痛評(píng)價(jià)量表（FPS-R）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分分為0 分、2 分、4 分、6 分、8 分及10 分6 個(gè)等級(jí)，其中0 分代表無(wú)疼痛感；2 分代表有輕度疼痛感；4 分代表有中度疼痛感；6 分代表有較重疼痛感；8 分代表有嚴(yán)重疼痛感；10 分代表有劇烈疼痛感。（4）躁動(dòng)情況：分別于術(shù)后2 h、6 h、24 h 時(shí)，通過(guò)兒童麻醉后躁動(dòng)評(píng)分法（PAED）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分1～5分，可安靜睡眠評(píng)為1 分；可安靜且合作評(píng)為2 分；煩躁、吵鬧但可控制評(píng)為3 分；哭喊且難以控制評(píng)為4 分；煩躁，失去定向力且需按壓制動(dòng)評(píng)為5 分。（5）不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括昏睡、躁動(dòng)、惡心及嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（臨床相關(guān)指標(biāo)、HR、RR、MAP、SpO2、疼痛程度、躁動(dòng)情況等）以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)等）以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)畢停藥后兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)畢停藥后臨床相關(guān)指標(biāo)比較（min，）

表1 兩組術(shù)畢停藥后臨床相關(guān)指標(biāo)比較（min，）

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2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 拔管時(shí)，兩組HR、RR、MAP 均升高，但研究組低于對(duì)照組，兩組SpO2均降低，但研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后2 h、4 h、6 h 時(shí)，研究組HR、MAP 低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組RR、SpO2相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：和麻醉前比較，*P＜0.05；和對(duì)照組比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組疼痛程度比較 術(shù)后2 h、4 h、6 h 時(shí)，研究組FPS-R 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組FPS-R 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組FPS-R 評(píng)分比較（分，）

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2.4 兩組躁動(dòng)情況比較 術(shù)后2 h、6 h、24 h 時(shí)，研究組PAED 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組PAED 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組PAED 評(píng)分比較（分，）

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2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

小兒扁桃體伴腺樣體切除手術(shù)是耳鼻喉科治療扁桃體伴腺樣體肥大的常用術(shù)式，由于近年來(lái)臨床上對(duì)于兒童術(shù)后疼痛存在一定認(rèn)知盲區(qū)，加之對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)方面的顧慮，導(dǎo)致兒童術(shù)后疼痛未能得到高度重視與有效防控[5～6]。所以，相對(duì)于成人術(shù)后鎮(zhèn)痛而言，臨床對(duì)于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛工作的開(kāi)展進(jìn)度較為滯后。為了有效減輕小兒扁桃體伴腺樣體切除手術(shù)后疼痛感，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，從而降低術(shù)后疼痛所致并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外諸多研究針對(duì)鎮(zhèn)痛方法、藥物等方面展開(kāi)了研究，但仍存在一定爭(zhēng)議性[7～9]。如何更有效地開(kāi)展小兒扁桃體伴腺樣體切除手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛工作成為近年來(lái)臨床探討的重要內(nèi)容之一。

地佐辛注射液是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，可有效緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間以及作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡近似，在穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過(guò)5～9 ng/ml時(shí)，即可發(fā)揮緩解術(shù)后疼痛的作用，具體是通過(guò)激動(dòng)κ 受體而發(fā)揮中樞性的鎮(zhèn)痛作用，且該藥對(duì)于δ 受體具有較弱的活性，所以用于全麻術(shù)中不會(huì)誘發(fā)煩躁、焦慮；同時(shí)，該藥還可通過(guò)激動(dòng)-拮抗μ 受體，從而減少呼吸抑制、呼吸成癮的發(fā)生[10～11]。目前，已有相關(guān)研究證實(shí)，在小兒全麻術(shù)中應(yīng)用地佐辛注射液可獲得滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不僅可有效防止術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏，還可促進(jìn)胃腸平滑肌松弛，降低惡心嘔吐等發(fā)生率[12～13]。同時(shí)，張淑青等[14]研究指出，在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后于右美托咪定基礎(chǔ)上應(yīng)用地佐辛有助于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。楊俊[15]研究指出，在肺癌根治術(shù)中于右美托咪定基礎(chǔ)上應(yīng)用地佐辛有助于提高患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。本研究在小兒扁桃體伴腺樣體切除手術(shù)結(jié)束前10 min 通過(guò)靜脈注射地佐辛注射液進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，兩組術(shù)畢停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間相當(dāng)；兩組拔管時(shí)HR、RR、MAP 均升高，但研究組低于對(duì)照組，SpO2均降低，但研究組高于對(duì)照組，術(shù)后2 h、4 h、6 h 時(shí)，研究組HR、MAP 低于對(duì)照組，而兩組RR、SpO2相當(dāng)；研究組術(shù)后2 h、4 h、6 h 時(shí)的FPS-R 評(píng)分低于對(duì)照組；研究組術(shù)后2 h、6 h、24 h 時(shí)PAED 評(píng)分低于對(duì)照組。提示該鎮(zhèn)痛方式不但不會(huì)影響患兒術(shù)后恢復(fù)，還可有效緩解術(shù)后疼痛及躁動(dòng)，避免血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)大幅度波動(dòng)。分析原因在于地佐辛注射液具有較強(qiáng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，而術(shù)后疼痛程度的緩解可減輕患兒機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有效緩解機(jī)體躁動(dòng)程度。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)。這也有效證實(shí)了地佐辛注射液應(yīng)用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛中的安全性，有助于減輕患兒痛苦，提高舒適度，降低醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，在小兒扁桃體伴腺樣體切除手術(shù)中應(yīng)用地佐辛注射液可有效減輕患兒術(shù)后疼痛程度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕躁動(dòng)程度，安全性良好，優(yōu)勢(shì)較為顯著，具有進(jìn)一步推廣使用價(jià)值。