童益暄，瞿佳，胡亮

作為屈光不正的主要類型之一，近視已成為一項(xiàng)全球性公共衛(wèi)生問題。有研究顯示，早在2010 年，全球近視患病率已近30%；而到2050 年，這一數(shù)字預(yù)計(jì)將達(dá)49.8%[1]。而包括中國、韓國、日本等在內(nèi)的東亞地區(qū)人群的近視患病率更是高于全球平均水平，且出現(xiàn)近視低齡化、高度化等趨勢。近視不僅會直接造成患者視力及視覺質(zhì)量下降，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可引起一系列并發(fā)癥，如近視性黃斑變性、視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離等，進(jìn)而導(dǎo)致視力障礙乃至失明[2]。此外，不斷增加的近視患病率將導(dǎo)致軍事公安、航空航天及救災(zāi)搶險(xiǎn)等領(lǐng)域面臨巨大人才缺口，亦將威脅到國防安全和經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定。因此，近視防控迫在眉睫，亟需積極有效應(yīng)對。當(dāng)前，臨床已有一些光學(xué)器械及化學(xué)藥物用于近視防控，且取得了一定的效果[3-4]。同時(shí)，不少研究發(fā)現(xiàn)，改善工作生活環(huán)境、優(yōu)化行為習(xí)慣等亦有助于延緩近視的發(fā)生及進(jìn)展[5]。近視防控工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，需要衛(wèi)生和教育部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及社會各界的共同努力。此外，近視相關(guān)機(jī)制研究的進(jìn)展亦為近視防控工作提供新的思路與方向。本文主要對當(dāng)前兒童青少年近視防控現(xiàn)況及相關(guān)進(jìn)展等內(nèi)容做一簡要綜述。

1 光學(xué)及藥物矯治

1.1 光學(xué)矯正 光學(xué)器械矯正是臨床上十分常見的近視矯正方法，而框架眼鏡則是最常用的光學(xué)矯正器械之一。與其他矯正方法相比，佩戴框架眼鏡相對簡便，且非接觸、無創(chuàng)，在生活中受到近視患者的廣泛歡迎。不過，普通光學(xué)眼鏡并無顯著的近視防控作用。在近視防控方面，周邊離焦設(shè)計(jì)的框架眼鏡等具有特殊光學(xué)設(shè)計(jì)的眼鏡獲得了廣泛關(guān)注。

周邊離焦設(shè)計(jì)的框架眼鏡基于周邊視網(wǎng)膜的離焦理論設(shè)計(jì)。不少實(shí)驗(yàn)及研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜周邊部在眼球生長發(fā)育調(diào)控方面有著重要作用，其獲得的近視性離焦信號或可一定程度上對抗眼軸延長，進(jìn)而達(dá)到減緩近視進(jìn)展的作用[6-7]。人眼眼球并非理想球體，眼底亦并非呈理想球面，而為扁橢圓形，故普通光學(xué)設(shè)計(jì)的眼鏡易在周邊部視網(wǎng)膜產(chǎn)生遠(yuǎn)視離焦[8]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，上述遠(yuǎn)視離焦或可誘導(dǎo)周邊視網(wǎng)膜產(chǎn)生適應(yīng)性改變，進(jìn)而拉長眼軸，造成近視程度加深。基于上述理論，周邊離焦設(shè)計(jì)的眼鏡在視網(wǎng)膜周邊區(qū)域采用特殊的近視離焦光學(xué)設(shè)計(jì)，可使入射眼球視網(wǎng)膜周邊部位的光線準(zhǔn)確地落在視網(wǎng)膜表面，從而減少遠(yuǎn)視離焦帶來的危害。Lam 等[4]基于183 名8 ～13 歲中國近視兒童的2 年雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，佩戴近視離焦眼鏡可使眼軸增長減緩62%，近視進(jìn)展減慢52%，可顯著延緩兒童的眼軸延長及近視進(jìn)展。目前，周邊離焦設(shè)計(jì)的眼鏡在臨床上已有較廣泛的應(yīng)用，并取得一定的近視防控效果。

角膜接觸鏡同樣是臨床常見的光學(xué)矯正器械。特殊設(shè)計(jì)的角膜接觸鏡，如角膜塑形鏡（“OK 鏡”），亦在臨床近視防控中被較廣泛應(yīng)用，成為當(dāng)下近視防控的熱門產(chǎn)品之一。Pauné 等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡對于近視的控制效果為40%～60%，具有較顯著的臨床意義。在其原理方面，有觀點(diǎn)認(rèn)為，角膜塑形鏡可在周邊視網(wǎng)膜形成近視性離焦，且可改變?nèi)搜鄣母唠A像差，從而達(dá)到抑制近視發(fā)生發(fā)展的作用。漸進(jìn)多焦設(shè)計(jì)軟鏡亦被認(rèn)為具有一定的近視防控作用。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)漸進(jìn)多焦設(shè)計(jì)的接觸鏡可顯著降低眼軸延長速率，具有和角膜塑形鏡相似的近視防控作用[9-10]。不過，角膜接觸鏡直接接觸眼表，且對相關(guān)護(hù)理的要求較高，或限制其在近視患者，尤其是兒童青少年群體中的應(yīng)用。此外，重復(fù)低強(qiáng)度紅光照射為兒童青少年近視進(jìn)展防控工作提供新的思路與方向。Jiang 等[11]基于我國南方地區(qū)兒童開展的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，在8 ～13 歲近視兒童群體中，使用低強(qiáng)度紅光[波長（650±10）nm，照度約1600 lux）]重復(fù)照射眼底（5 d/周，2 次/d，連續(xù)3 min/次）有助于延緩兒童近視的進(jìn)展，且兒童使用接受度較好，亦未出現(xiàn)眼部功能性或結(jié)構(gòu)性損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。然而，重復(fù)低強(qiáng)度紅光照射在臨床近視防控方面的應(yīng)用尚處于起步階段，相關(guān)原理或仍需進(jìn)一步闡述，其長期應(yīng)用（1 年以上等更久時(shí)間）的安全性也有待進(jìn)一步研究與實(shí)證。因此，選用重復(fù)低強(qiáng)度紅光照射防控近視時(shí)應(yīng)更加嚴(yán)格、謹(jǐn)慎地把握其適應(yīng)證。

1.2 藥物治療 近些年，阿托品滴眼液已成為臨床上延緩近視發(fā)生及進(jìn)展的主要藥物之一，其防控近視的效果也已得到較廣泛的認(rèn)可[12]。在國內(nèi)，0.01%等濃度的阿托品滴眼液被較廣泛地應(yīng)用于臨床近視進(jìn)展防控。然而，阿托品滴眼液可引起如畏光、視物模糊等眼部局部不良反應(yīng)，以及口干、顏面潮紅等全身性反應(yīng)，其應(yīng)用于近視防控的安全性仍有待進(jìn)一步關(guān)注。而在阿托品的最佳應(yīng)用濃度方面，不同研究亦存在不同觀點(diǎn)。Gong 等[13]對包含3 137 名兒童在內(nèi)的19 項(xiàng)研究進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)較高濃度的阿托品滴眼液引發(fā)不良反應(yīng)的概率較高，而療效卻無顯著提高，故推薦應(yīng)用0.01%低濃度阿托品滴眼液延緩近視進(jìn)展。而近期Yam 等[14]基于4 ～9 歲香港非近視兒童的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用0.05%阿托品滴眼液可有效干預(yù)兒童的近視進(jìn)展，而0.01%濃度的效果不顯著，或難以提供足夠的治療作用。此外，目前中國大陸地區(qū)所用阿托品滴眼液多屬于院內(nèi)制劑，且缺乏相關(guān)統(tǒng)一制備標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范指導(dǎo)，其臨床應(yīng)用的療效及安全性或存在不確定因素[15]。因此，目前阿托品應(yīng)用的最佳濃度、使用時(shí)長、用藥及停藥指征，以及長期應(yīng)用的安全性等內(nèi)容或仍待進(jìn)一步明確；在臨床上應(yīng)用阿托品滴眼液時(shí)應(yīng)保持審慎態(tài)度，對藥物的療效及相關(guān)副作用均應(yīng)給予足夠關(guān)注。

作為一種咖啡因代謝產(chǎn)物，7-甲基黃嘌呤（7-MX）或可減緩兒童近視進(jìn)展，有望成為一種較理想的近視防控藥物。Trier 等[16]回顧了711 名丹麥兒童平均3.5 年（11 個(gè)月至9 年）的隨訪數(shù)據(jù)，建立近視預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)7-MX 可有效降低近視兒童的眼軸延長速率，減慢近視進(jìn)展，且作用效果與其應(yīng)用濃度存在正向關(guān)聯(lián)。目前，7-MX 已在丹麥等地被批準(zhǔn)用于臨床近視防控。不過，7-MX 在近視防控領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于早期階段，相關(guān)效果及安全性仍缺少大型臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步支持。當(dāng)前，國內(nèi)亦尚未批準(zhǔn)相關(guān)藥物制劑用于臨床近視防控工作。

此外，哌侖西平、噻嗎洛爾等藥物亦有被報(bào)道或具有近視防控的作用。但因相關(guān)研究較少，部分藥物作用效果較微弱，且不少藥物存在較明顯的副作用，故目前仍較少應(yīng)用于臨床近視防控。

2 環(huán)境與行為調(diào)整

環(huán)境與行為因素同樣是近視防控的重要一環(huán)。不少研究發(fā)現(xiàn)，戶外活動(dòng)時(shí)間的增加可有效控制近視的發(fā)生及發(fā)展。Sherwin 等[17]進(jìn)行的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，在一周中每增加1 小時(shí)戶外活動(dòng)時(shí)間，青少年的近視發(fā)生率可降低約2%。He 等[5]基于我國廣州952名小學(xué)生的3 年隨訪情況發(fā)現(xiàn)，在學(xué)校增加40 min的戶外活動(dòng)時(shí)間可降低未來3 年的近視發(fā)病率。此外，戶外活動(dòng)在減緩近視進(jìn)展的同時(shí)，亦可有效增強(qiáng)兒童青少年的體質(zhì)，改善心理狀態(tài)，且具有良好的接受度，不失為一種較理想的近視防控方法。不過，當(dāng)前我國中小學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)普遍繁重，增加戶外活動(dòng)時(shí)間尚需要教育部門、學(xué)校及家庭等多方面一道努力，以保障兒童青少年可獲得足夠的戶外時(shí)間。

此外，改善學(xué)習(xí)工作環(huán)境與條件以及個(gè)人的工作生活習(xí)慣，如適當(dāng)增加學(xué)習(xí)工作環(huán)境亮度，優(yōu)化印刷字體大小、對比度及印刷用紙顏色，保持正確坐姿等，亦有助于兒童青少年的近視防控。

3 全社會共同參與

近視防控問題關(guān)系著國家和民族的未來，需要衛(wèi)生及教育部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及家庭、學(xué)校的共同參與及努力。

2018 年8 月30 日，教育部牽頭聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委員會等八部門印發(fā)了《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，將近視防控上升為國家戰(zhàn)略，并制定了近視綜合防控目標(biāo)，計(jì)劃近視率每年降低0.5%～1%，且將兒童青少年近視防控工作、總體近視率和體質(zhì)健康狀況等數(shù)據(jù)納入政府績效考核指標(biāo)，建立全國兒童青少年近視防控工作評議考核制度，每年開展相關(guān)評議考核。

醫(yī)療專家的參與亦為兒童青少年近視防控工作提供強(qiáng)有力的保障力量。通過舉辦學(xué)術(shù)會議、發(fā)布專家共識、出版專業(yè)教材、舉行科普宣講及組織近視篩查等措施，相關(guān)專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)意見與經(jīng)驗(yàn)得到有效推廣，進(jìn)一步規(guī)范、促進(jìn)近視防控相關(guān)工作。

學(xué)校與家庭同樣是兒童及青少年近視防控任務(wù)中的重要組成部分。Xu 等[18]基于溫州地區(qū)100 余萬名中小學(xué)生12 個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)隨著年級的增加，教育負(fù)擔(dān)的加重對近視的發(fā)生及進(jìn)展有著重要的促進(jìn)作用。因此，學(xué)校應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)“雙減”政策，合理安排學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)，適當(dāng)增加體育課等戶外課程時(shí)間。同時(shí)，學(xué)校還可加強(qiáng)校醫(yī)或保健教師的培訓(xùn)工作，于校園定期開展兒童青少年近視監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)近視相關(guān)問題，從而推動(dòng)防控工作的實(shí)施。在家庭方面，家長則可根據(jù)相關(guān)科普資料的指導(dǎo)，調(diào)整完善兒童青少年的學(xué)習(xí)生活環(huán)境，糾正其錯(cuò)誤的生活習(xí)慣，落實(shí)近視防控中的家庭參與環(huán)節(jié)。

4 相關(guān)機(jī)制研究

目前已有的光學(xué)、藥物等近視干預(yù)方法尚不能完全阻止近視的發(fā)生與進(jìn)展，故關(guān)于近視發(fā)生、進(jìn)展相關(guān)機(jī)制的研究仍是當(dāng)前眼科研究的熱門領(lǐng)域之一，相關(guān)研究成果亦為兒童及青少年的近視防控工作提供新的方向與希望。

在近視的發(fā)病機(jī)制方面，近年來Wu等[19]研究發(fā)現(xiàn)，眼球鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)缺氧可致膠原合成減少、降解增加，使鞏膜發(fā)生重塑，從而產(chǎn)生近視化改變；改善眼局部缺氧情況或有助于控制近視的進(jìn)展。Zhou等[20]研究則發(fā)現(xiàn)，增加實(shí)驗(yàn)豚鼠的脈絡(luò)膜血流灌注有助于減輕其鞏膜缺氧，進(jìn)而抑制近視的發(fā)生及發(fā)展。而Pan 等[21]在上述理論的基礎(chǔ)上，基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人體試驗(yàn)的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，服用ω-3 多不飽和脂肪酸可增加脈絡(luò)膜血流灌注，抑制眼軸增長及近視進(jìn)展。ω-3 多不飽和脂肪酸在深海魚類等食物中含量豐富，獲取相對簡便，在近視兒童及青少年群體中可具有良好的接受度和依從性，或有望成為一種安全、有效且易得的近視防控方法。

5 總結(jié)

總之，面對近視這一全球性公共衛(wèi)生問題，應(yīng)合理應(yīng)用光學(xué)器械及藥物矯治方法，調(diào)整優(yōu)化環(huán)境與行為習(xí)慣，推動(dòng)社會各界共同參與，不斷推進(jìn)相關(guān)機(jī)制研究，從而做好我國兒童及青少年的近視防控工作。