郜夢(mèng)媛，涂云海，吳文燦

甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是成人最常見(jiàn)的眼眶慢性疾病，患病率為0.1%～0.3%，年發(fā)病率女性為16.0/10萬(wàn)、男性為2.9/10 萬(wàn)[1]。TAO 與甲狀腺相關(guān)疾病關(guān)系密切，具體機(jī)制不詳，病理表現(xiàn)包括眼眶炎癥，可導(dǎo)致炎癥浸潤(rùn)、糖胺聚糖沉積、脂肪增生及眼外肌增粗。臨床表現(xiàn)有眼瞼退縮、眼球突出、復(fù)視、斜視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者將導(dǎo)致暴露性角膜炎，甲狀腺相關(guān)性眼病視神經(jīng)病變（DON）是TAO最嚴(yán)重的并發(fā)癥，好發(fā)于老年人，在TAO 中的發(fā)病率為4%～8%[1-5]。臨床早期表現(xiàn)為色覺(jué)、對(duì)比敏感度的異常，晚期可出現(xiàn)不可逆性視力下降甚至失明。TAO 癥狀除了引起日常身體不適外，還對(duì)心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[6]。

通常情況下，根據(jù)患者眼部的癥狀和體征，TAO可以分為活動(dòng)期和非活動(dòng)期兩個(gè)階段。在TAO 活動(dòng)期，一般行保守治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的視功能障礙。TAO的內(nèi)科治療包括大劑量類固醇激素、放療及免疫抑制劑治療。大劑量類固醇激素可有效緩解視神經(jīng)病變，但長(zhǎng)期治療易引起嚴(yán)重副作用。放療對(duì)視神經(jīng)病變也同樣有效，但不能顯著改善眼球突出度和外觀。TAO患者進(jìn)入靜止期后，可通過(guò)眼眶減壓手術(shù)改善癥狀及外觀，眼眶減壓手術(shù)也是DON 治療最有效的方法[7-8]。

1 眼眶減壓手術(shù)

1.1 眼眶減壓手術(shù)概述 TAO 的眼眶減壓手術(shù)最早見(jiàn)于1890 年普外科醫(yī)生通過(guò)外側(cè)開(kāi)眶入路進(jìn)入眼眶進(jìn)行眶減壓，但術(shù)后留下嚴(yán)重的瘢痕[9-10]。隨著CT和MRI技術(shù)的發(fā)展，TAO的診斷和手術(shù)治療得以迅速發(fā)展，多種眼眶減壓方式也隨之產(chǎn)生，包括切除1 ～4 個(gè)眼眶骨壁。Norris 等[11]在1981 年首次報(bào)道內(nèi)窺鏡在眼眶手術(shù)中的應(yīng)用。1990 年，Kennedy 等[12]將內(nèi)窺鏡用于TAO 患者眼眶減壓手術(shù)，內(nèi)鏡下眼眶入路手術(shù)開(kāi)始逐漸開(kāi)展。隨后，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡眼眶減壓手術(shù)以其手術(shù)視野廣、視野清晰、沒(méi)有明顯手術(shù)瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)效果顯著及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，得以廣泛推廣應(yīng)用。眼眶減壓手術(shù)，主要包括眼眶脂肪減壓手術(shù)、眼眶骨壁減壓手術(shù)伴或不伴脂肪的移除。

1.2 脂肪減壓（FROD） 1988 年，Olivari[13]最早報(bào)道了一種經(jīng)眼瞼入路的FROD。2007 年，Richter 等[14]報(bào)道了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20 年的研究，1 374 例（2 697 眼）進(jìn)行經(jīng)眼瞼入路的FROD，術(shù)后眼球突出度平均減少5.9 mm，20.2%術(shù)前無(wú)復(fù)視患者術(shù)后出現(xiàn)需要矯正的復(fù)視。一項(xiàng)120 例（222 眼）經(jīng)結(jié)膜穹窿入路眶FROD的研究表明，平均隨訪10.9 個(gè)月后，眼球突出度下降（3.6±1.0）mm，而新發(fā)復(fù)視率僅有2.8%[15]。

部分研究顯示單純FROD要比骨壁減壓術(shù)更安全，而且在矯正眼突方面同樣有效[16]。也有研究根據(jù)脂肪切除體積、球后體積變化和眼球突出度減少之間的相關(guān)性，建立球后體積變化預(yù)測(cè)方程，可術(shù)前預(yù)測(cè)FROD 的減壓效果，將結(jié)果的可預(yù)測(cè)性作為FROD相對(duì)于骨減壓的主要優(yōu)勢(shì)[15]。但是FROD 適用于輕中度TAO[17]，可降低眼球突出度3.6 ～5.9 mm，單純FROD 術(shù)后短/中期和遠(yuǎn)期減少量分別為4.2mm 和5.9mm[15，18-19]。對(duì)脂肪擴(kuò)張為主或脂肪和眼外肌擴(kuò)張的患者，以及術(shù)前眼球突出更明顯或有放射治療史的患者手術(shù)效果更明顯[16]。手術(shù)時(shí)機(jī)一般為眼球突出穩(wěn)定6 個(gè)月以上，甲狀腺功能正常3 個(gè)月以上。亦有文獻(xiàn)報(bào)道FROD 術(shù)后常出現(xiàn)突出復(fù)發(fā)，常作為眶壁減壓的輔助減壓方式。

1.3 外壁減壓（LWD） 19 世紀(jì)末Kronlein 首次提出LWD。1998 年，Goldberg 等[20]提出深側(cè)壁減壓技術(shù)（DLWD），在側(cè)壁減壓時(shí)針對(duì)3 個(gè)關(guān)鍵骨性區(qū)域行充分的容積擴(kuò)張。有研究結(jié)果顯示，DLWD 可達(dá)到中度減壓效果（平均4.8mm），且術(shù)后復(fù)視等并發(fā)癥發(fā)生率低[21]。手術(shù)徑路可以選擇經(jīng)眼瞼皺襞、經(jīng)外眥及經(jīng)旋轉(zhuǎn)眼瞼入路的手術(shù)，甚至經(jīng)發(fā)跡切口。雖然手術(shù)切口不斷的改進(jìn)，不斷隱藏手術(shù)切口，但是所有手術(shù)均完全去除眶外壁骨壁，術(shù)后常伴有顳窩凹陷，振動(dòng)幻視等并發(fā)癥。2022 年，Wu 等[22]對(duì)22 例（39 眼）進(jìn)行經(jīng)結(jié)膜徑路DLWD，采用經(jīng)眶手術(shù)徑路從根本上避免上述并發(fā)癥，術(shù)后眼球突出平均減輕（3.47±0.87）mm，5例（22.73%）術(shù)前復(fù)視患者好轉(zhuǎn)，無(wú)新發(fā)復(fù)視。但該減壓方式在DON患者中的有效性仍存在爭(zhēng)議。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LWD 的減壓范圍為2.7 ～4.8 mm[23-24]。與其他骨性減壓相比，LWD 術(shù)后新發(fā)復(fù)視率低。LWD 術(shù)后較常出現(xiàn)眶周麻木，主要與顴面神經(jīng)的離斷有關(guān)，大多可自行恢復(fù)，發(fā)生率報(bào)道不一，可能跟術(shù)者未重視及未記錄有關(guān)。

1.4 內(nèi)側(cè)壁減壓（MWD） 眶內(nèi)壁減壓手術(shù)不僅可以通過(guò)解除眶尖處視神經(jīng)的壓迫而改善DON，并且可以同時(shí)解決眼球突出的癥狀。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶內(nèi)壁減壓手術(shù)（ETMOWD）是DON的首選手術(shù)方式。

自1957 年Walsh 等[9]首次介紹內(nèi)窺鏡輔助眶內(nèi)壁和眶底壁減壓術(shù)以來(lái)，ETMOWD 逐漸被重視。因?yàn)閮?nèi)窺鏡可以提供一條進(jìn)入眶尖的直接路徑，并且可以在良好的照明和視野放大作用下直視的去進(jìn)行手術(shù)操作，解剖學(xué)知識(shí)在該方法至關(guān)重要，內(nèi)直肌損傷、眶內(nèi)出血和視力喪失是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。并且Nishimura 等[25]發(fā)現(xiàn)對(duì)于DON 患者，內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻入路眼眶減壓手術(shù)（ETOD）比經(jīng)淚阜入路提供更好的術(shù)后視力，但是仍存在術(shù)后視力下降的情況，Wu 等[26]通過(guò)改進(jìn)的眶尖減壓手術(shù)實(shí)現(xiàn)眶尖的徹底減壓，大大提高了手術(shù)效果。但是ETMOWD 在眼球突出的減少上與傳統(tǒng)的開(kāi)眶徑路報(bào)道一致，平均為2.6 ～4.6mm。Wu 等[27]基于這些限制，提出了經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下MWD聯(lián)合FROD治療I型TAO，術(shù)后眼球突出度平均減少（8.2±1.8）mm。MWD 經(jīng)常聯(lián)合下壁或FROD，以增加手術(shù)效果，但眼球突出減少的同時(shí)，復(fù)視發(fā)生率增加，這需要手術(shù)醫(yī)生針對(duì)每個(gè)患者的情況，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。

降低復(fù)視發(fā)生率的方法包括保留眼眶內(nèi)下方骨梁及眶周骨膜眶吊帶等[28-30]。近年來(lái)的研究也取得了較好的手術(shù)效果。其他并發(fā)癥可能包括腦脊液漏、鼻衄、感覺(jué)麻木、眼眶出血、感染和鼻竇炎等。特別是鼻竇手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如視神經(jīng)、眼外肌損傷及顱底損傷等，雖然未見(jiàn)眼科報(bào)道，但是在鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)中已有廣泛報(bào)道。

1.5 內(nèi)下壁減壓（MIWD） 眶下壁減壓常作為一種輔助減壓方式，可與眶內(nèi)壁減壓聯(lián)合操作。1957 年，Walsh 等[9]通過(guò)經(jīng)鼻竇入路，切除篩竇氣房后再切除眶底和眶內(nèi)壁，最終形成鼻竇減壓。Warren 等[31]隨訪305例經(jīng)Walsh-Ogura 減壓術(shù)的TAO 患者，術(shù)后眼突平均減少4 mm，取得較好的手術(shù)效果。一項(xiàng)25 例（42 眼）的回顧研究顯示，經(jīng)內(nèi)鏡下眼眶MIWD術(shù)后1 個(gè)月眼突平均改善（1.93±0.25）mm，隨訪3 個(gè)月眼突平均改善（2.07±0.29）mm[32]。MIWD 可使眼突Hertel 值減小2.07～6mm[23，33]。下方和/或內(nèi)側(cè)入路的風(fēng)險(xiǎn)一般較高，切除篩骨紙樣板、內(nèi)側(cè)眶底以及眶周筋膜后，下直肌朝向眶底和內(nèi)直肌向篩竇的移位可引起術(shù)后新發(fā)復(fù)視。術(shù)中保留眼眶內(nèi)下角骨梁及眶周骨膜眶吊帶避免術(shù)后復(fù)視發(fā)生或惡化，保護(hù)眶下神經(jīng)以避免眶下麻痹。

1.6 平衡減壓 1989 年，Leone等[34]報(bào)道了第一個(gè)通過(guò)外側(cè)眼瞼皺褶切口和內(nèi)側(cè)切口的“平衡減壓”，可有效改善術(shù)后復(fù)視。近年來(lái)，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓聯(lián)合外側(cè)入路眼眶外側(cè)壁減壓術(shù)較常用，并且有較好的手術(shù)效果。Robert 等[35]對(duì)患有嚴(yán)重眼突、暴露性角膜炎或DON的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下內(nèi)壁聯(lián)合外壁減壓術(shù)，術(shù)后眼突平均下降4.37 mm。后來(lái)的回顧性非對(duì)照研究顯示進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)壁聯(lián)合經(jīng)皮外壁減壓術(shù)后，眼突平均下降3.5mm[36]。兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異，可能是由于Robert 研究的是嚴(yán)重TAO，術(shù)前眼突更明顯（平均24.8mm），而第二項(xiàng)研究的患者多為Ⅱ型TAO（肌肉型）（術(shù)前眼突平均值為22.44mm），因而Robert 的眼眶減壓有較多的眼突回退空間。平衡減壓可顯著改善無(wú)復(fù)視患者的輕中度眼球突出，平均減少2.5 ～6.2 mm[24]。普遍認(rèn)為平衡減壓術(shù)后，內(nèi)、外直肌呈對(duì)稱性偏移，理論上降低了復(fù)視的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[34]。

2 手術(shù)輔助技術(shù)的應(yīng)用

2.1 計(jì)算機(jī)輔助圖像導(dǎo)航（CAIGS） 1993 年首次報(bào)道了CAIGS在眼眶手術(shù)中的應(yīng)用，主要用來(lái)更安全、更精確地定位和切除眼眶深部腫瘤[37]。在現(xiàn)代小切口手術(shù)時(shí)代，為保證減壓效果，減少并發(fā)癥，需要提高組織的可視化和精確術(shù)中定位。術(shù)中眼眶的骨骼保持固定并與參考平面對(duì)齊，使得眼眶骨成為立體定向引導(dǎo)手術(shù)的合適靶點(diǎn)，提高術(shù)中精度和定位。最新研究開(kāi)始評(píng)估在眶減壓期間使用立體定向?qū)Ш绞欠裼锌闪炕囊嫣帯?015 年，Wu 等[38]評(píng)估了11例使用Stryker Navigation System II 導(dǎo)航系統(tǒng)減壓手術(shù)的操作參數(shù)，并與同一外科醫(yī)生實(shí)施的非導(dǎo)航引導(dǎo)減壓手術(shù)進(jìn)行比較。在最初的學(xué)習(xí)曲線后，立體定向?qū)Ш降氖中g(shù)時(shí)間依次減少。Prevost 等[39]于2020 年發(fā)表了一項(xiàng)回顧性研究，比較了1997—2017 年使用圖像導(dǎo)航與不使用圖像引導(dǎo)的眶底和眶內(nèi)側(cè)壁減壓效果，研究結(jié)果表明，導(dǎo)航隊(duì)列中的Hertel 值減少顯著。

2.2 內(nèi)鏡導(dǎo)航 內(nèi)鏡技術(shù)使外科醫(yī)生能夠直觀、清晰地觀察到深層組織的放大圖像，改善深層結(jié)構(gòu)的照明，提供更多的細(xì)節(jié)信息。但是內(nèi)窺鏡手術(shù)視野的限制，無(wú)法顯示眶壁的可切除邊緣以及所顯示的手術(shù)視野與周圍解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。傳統(tǒng)導(dǎo)航技術(shù)的使用允許對(duì)眶骨進(jìn)行定位，但這些技術(shù)無(wú)法在視野中可視化深層眼眶。球后組織的病理性增大也使可視化更加困難，導(dǎo)航技術(shù)可以彌補(bǔ)上述缺陷。2020 年，Heisel 等[40]在回顧性隊(duì)列研究中比較立體定向減壓和非圖像導(dǎo)航減壓，證明手術(shù)的可量化。平衡和側(cè)壁減壓的手術(shù)時(shí)間顯著改善，減壓后需要再次行斜視手術(shù)的患者比例顯著降低，眼球突出度的降低也更明顯。

2.3 超聲波技術(shù) 壓電手術(shù)裝置通過(guò)產(chǎn)生20 ～35 kHz的低頻超聲微振動(dòng)，并將其傳遞到手柄上，從而產(chǎn)生組織空化，能夠在不損傷周圍軟組織的情況下順利、精確地乳化骨。手柄可沖洗、抽吸，或者有發(fā)光二極管照明以增強(qiáng)手術(shù)視野的可視化，進(jìn)而提高手術(shù)效率。目前最新、最大的研究評(píng)估了使用Sonopet Omni UST-2001 超聲手術(shù)吸引器（Stryker，Kalamazoo，MI）進(jìn)行的58 次深外側(cè)壁減壓手術(shù)，結(jié)果顯示使用超聲骨移除提高了手術(shù)安全性和精確性，使其成為空間有限手術(shù)的理想選擇，并減少了對(duì)眶外側(cè)緣去除的需要[41]。

2.4 醫(yī)療機(jī)器人內(nèi)窺鏡引導(dǎo)系統(tǒng)（MREGS） 內(nèi)窺鏡通常由單手操作，從而限制了外科醫(yī)生的手術(shù)能力。MREGS 通過(guò)夾持內(nèi)窺鏡的機(jī)械臂，允許“2 和4 手”技術(shù)，解放主刀醫(yī)生雙手，保證術(shù)中穩(wěn)定操作，有助于保護(hù)重要的解剖結(jié)構(gòu)（如視神經(jīng)），而無(wú)需額外的手持內(nèi)窺鏡。Mattheis 等[42]報(bào)道了第一個(gè)機(jī)器人系統(tǒng)在眼眶手術(shù)中的成功應(yīng)用研究，在術(shù)后3 個(gè)月，4 例患者Hertel 值正常（≤18 mm），其余患者結(jié)果待定，2 例患者減壓后即刻恢復(fù)視力，后期所有患者視力均有提高；所有患者均未出現(xiàn)急性鼻竇炎、黏連或需要進(jìn)一步治療。

綜上所述，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以及現(xiàn)有研究的患者疾病階段、手術(shù)適應(yīng)證和評(píng)估方法等方面存在差異，對(duì)于最佳減壓方式的選擇沒(méi)有循證結(jié)論支持。因此，手術(shù)的主要目的和手術(shù)醫(yī)生的技能是選擇手術(shù)方式時(shí)首要關(guān)注的問(wèn)題。眶減壓手術(shù)一直在不斷發(fā)展，隨著技術(shù)的完善以及個(gè)性化手術(shù)的改進(jìn)，必將為TAO 患者提供更加完美的手術(shù)方案。