鄧愛青 泰安市中醫(yī)醫(yī)院

引言

為有效促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，我國(guó)公立醫(yī)院開展了新一輪的改革，在藥品與耗材取消加成的同時(shí)，落實(shí)了分級(jí)診療制度、臨床路徑等醫(yī)療改革政策，在這一背景下，很多公立醫(yī)院都出現(xiàn)了醫(yī)保控費(fèi)和政策補(bǔ)貼不足的情況。對(duì)此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在全面預(yù)算管理中建立完整可靠的成本管理體系，通過(guò)這一手段來(lái)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的穩(wěn)定性，創(chuàng)收更高的經(jīng)濟(jì)效益。在這一基礎(chǔ)上，還需要圍繞成本管理展開精細(xì)化的處理，配合全面預(yù)算管理來(lái)調(diào)整醫(yī)院的運(yùn)行結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，使其能夠適應(yīng)醫(yī)療體系改革的要求。全面預(yù)算管理的運(yùn)用能夠控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

一、全面預(yù)算管理下醫(yī)院成本管理的意義

（一）深化醫(yī)療體系改革要求

構(gòu)建以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的關(guān)鍵路徑，醫(yī)保支付制度的改革需要從原本的醫(yī)療項(xiàng)目后付費(fèi)制度轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)病種付費(fèi)、DRG 預(yù)付費(fèi)制度，這也是落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的重要舉措。隨著醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展，引進(jìn)了越來(lái)越多優(yōu)秀技術(shù)人才和先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，信息化建設(shè)也在全面推進(jìn)，公立醫(yī)院的規(guī)模和運(yùn)營(yíng)效率有了明顯提高，這在客觀上也要求醫(yī)院需要從原本的粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀竟芸刭|(zhì)量效益型，推動(dòng)成本管理控制模式的改革。

（二）優(yōu)化醫(yī)院資源配置

對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，資源分配的不科學(xué)可能造成成本超支等問題。而在全面預(yù)算管理視角下，針對(duì)各個(gè)科室耗材和設(shè)備等庫(kù)存周轉(zhuǎn)情況進(jìn)行全方位控制，原本積壓且利用率較低的設(shè)備也能進(jìn)行統(tǒng)一配置，大大提高資源配置的靈活性與合理性，并實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療資源的共享，實(shí)現(xiàn)成本的有效調(diào)節(jié)。

（三）提升醫(yī)療服務(wù)效用

醫(yī)院的成本管理控制通常與患者利益相關(guān)，在全面預(yù)算管理下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)病床空置率、科室人均就診數(shù)、資源平均耗用量等信息進(jìn)行全方位把控，以患者滿意度和患者需求為中心展開成本管理控制，從源頭上改善醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效用。

二、全面預(yù)算管理視角下醫(yī)院成本管理控制存在的問題

（一）醫(yī)院規(guī)模大，容易出現(xiàn)經(jīng)費(fèi)超支問題

對(duì)于傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)模式的公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，盈利與收入通常依賴藥品銷售而獲取，在2014 年我國(guó)公立醫(yī)院在藥品銷售方面產(chǎn)生的費(fèi)用水平超過(guò)了35%，同時(shí)，二級(jí)?？漆t(yī)院的藥品費(fèi)用則高達(dá)63%左右。雖然通過(guò)藥品銷售帶動(dòng)醫(yī)院收入提升的醫(yī)療體系已經(jīng)改革，但因?yàn)楣⑨t(yī)院通常經(jīng)營(yíng)規(guī)模較大，在發(fā)展過(guò)程中不少醫(yī)院急于求成，盲目追求規(guī)模擴(kuò)張，卻沒有考慮醫(yī)院運(yùn)行效率的改善，導(dǎo)致醫(yī)療成本明顯提高，并沒有為醫(yī)院帶來(lái)理想的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，從整體上來(lái)看醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也沒有得到全面提高，甚至醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員基本的薪資待遇都難以保障。同時(shí)，部分公立醫(yī)院在拓展經(jīng)營(yíng)規(guī)模時(shí)，沒有做好預(yù)算管理和市場(chǎng)調(diào)研工作，不具備可行性報(bào)告，容易出現(xiàn)設(shè)備與醫(yī)療器械配置盲目的情況，不僅無(wú)法為醫(yī)院帶來(lái)可觀的經(jīng)濟(jì)效益，也導(dǎo)致了資源浪費(fèi)問題的出現(xiàn)。在材料使用方面，不同科室都要根據(jù)其需求按需來(lái)取，方便財(cái)務(wù)部門計(jì)算材料領(lǐng)取成本。但一些部門并沒有完全使用領(lǐng)取的材料，導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)務(wù)賬目難以充分落實(shí)，不利于成本管理工作的有效開展，也可能導(dǎo)致醫(yī)院面臨經(jīng)濟(jì)損失，約束了醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展。

（二）成本核算模式與預(yù)算管理體系較為單一

部分醫(yī)院為了應(yīng)對(duì)上級(jí)審查，通常會(huì)在形式上積極開展預(yù)算編制工作，但這也僅僅是在形式上走個(gè)過(guò)場(chǎng)，并沒有將預(yù)算管理落到實(shí)處，自然也無(wú)法發(fā)揮其作用。這種形式上的預(yù)算編制只能停留在預(yù)算數(shù)據(jù)的分析層面，無(wú)法尋找到預(yù)算編制過(guò)程中可能存在的問題和解決措施。同時(shí)，成本核算和預(yù)算編制管理人員自身能力的不足，在醫(yī)院成本核算中只能將簡(jiǎn)單的成本項(xiàng)目作為核算對(duì)象，未能考慮到醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的潛在性成本，也未能考慮到這些間接成本，導(dǎo)致成本核算和預(yù)算管理過(guò)于單一化。實(shí)際上，很多醫(yī)院的成本核算以及預(yù)算管理都局限在預(yù)算管理系統(tǒng)從成本核算系統(tǒng)中提取有關(guān)數(shù)據(jù)，之后進(jìn)行預(yù)算數(shù)據(jù)的核銷，數(shù)據(jù)利用率過(guò)于低下。

（三）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督不到位

醫(yī)院需要對(duì)有關(guān)部門的預(yù)算執(zhí)行情況展開檢查、考核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督等工作，根據(jù)其結(jié)果實(shí)施對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。但實(shí)際上，很多醫(yī)院都出現(xiàn)了監(jiān)督管理缺失的問題，導(dǎo)致監(jiān)督和管理部門規(guī)章制度不夠完善，預(yù)算部門的預(yù)算完成進(jìn)度、支出預(yù)算超支和各科室及個(gè)人并沒有密切聯(lián)系。若醫(yī)院各個(gè)科室之間沒能形成聯(lián)系，就可能在數(shù)據(jù)信息傳遞過(guò)程中出現(xiàn)遺失、失真等問題，醫(yī)院成本管理控制工作也會(huì)遭受到一定阻礙，難以保證成本管理信息的真實(shí)性和可靠性，無(wú)法為醫(yī)院后續(xù)的發(fā)展規(guī)劃以及管理工作提供完整有效的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

（四）管理人員思想觀念滯后

醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)與否往往決定了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的進(jìn)展效率和醫(yī)療水平，很多醫(yī)院都會(huì)通過(guò)這兩項(xiàng)要素的提升來(lái)獲取更高的經(jīng)濟(jì)效益。而隨著政府會(huì)計(jì)制度的改革，資產(chǎn)折舊使得醫(yī)院的運(yùn)行成本有了明顯提高，同時(shí)部分管理人員并沒有意識(shí)到全面預(yù)算管理在成本管理中的關(guān)鍵作用，難以利用全面預(yù)算管理來(lái)把控醫(yī)院的成本支出，成本管理目標(biāo)難以達(dá)成。此外，部分醫(yī)院對(duì)于全面預(yù)算管理和成本管理控制的意識(shí)較為薄弱，全面預(yù)算管理與成本管理控制相互分離，管理人員難以根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)進(jìn)行決策，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部全體員工都無(wú)法認(rèn)識(shí)到預(yù)算編制在成本管理中的關(guān)鍵意義。

三、全面預(yù)算管理視角下醫(yī)院成本管理控制的有關(guān)策略

（一）以全面預(yù)算管理制度充實(shí)成本管理制度

醫(yī)院成本管理工作包括的內(nèi)容非常之多，同時(shí)制度體系也具有一定的復(fù)雜性，在構(gòu)建制度體系時(shí)需要運(yùn)用全面預(yù)算管理制度，確保制度體系的聯(lián)系性。全面預(yù)算管理制度一般包括三個(gè)層次，為基本制度、責(zé)任制度、工作制度，需要根據(jù)不同制度的特征和要求來(lái)完善成本管理制度。在制度建設(shè)之前需要了解醫(yī)院自身的發(fā)展目標(biāo)和要求，保證各部門工作的目標(biāo)能夠順利實(shí)現(xiàn)，通過(guò)加強(qiáng)目標(biāo)認(rèn)知來(lái)完善制度，推動(dòng)制度的有效執(zhí)行。同時(shí)，還需要調(diào)整各部門之間的關(guān)系，保障醫(yī)院的整體效益，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體目標(biāo)的努力，各部門協(xié)同展開工作，在醫(yī)院整體目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)時(shí)每個(gè)部門都能從中獲益。另外，還需要對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)資源進(jìn)行整合，對(duì)有關(guān)工作的責(zé)任進(jìn)行梳理，明確不同部門的工作內(nèi)容和責(zé)任分配，通過(guò)多個(gè)部門的協(xié)同配合來(lái)促進(jìn)全面預(yù)算管理和成本管理制度的充分落實(shí)，維持醫(yī)院的收支平衡，建立完善的制度體系，對(duì)各方面工作都能起到顯著的約束和指導(dǎo)效果，控制醫(yī)院的成本支出，規(guī)避資金周轉(zhuǎn)中出現(xiàn)的問題。成本支出需要將預(yù)算作為主要標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)成本支出項(xiàng)目進(jìn)行明確，若存在超支的問題則需要及時(shí)進(jìn)行審核和備案，保證后續(xù)工作的順利開展。

（二）明確成本管理控制目標(biāo)

對(duì)于醫(yī)院成本管理控制工作來(lái)說(shuō)，支出預(yù)算是最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)之一，同時(shí)也是成本管理控制的數(shù)據(jù)來(lái)源，支出預(yù)算編制結(jié)果可能會(huì)影響成本管理控制的最終結(jié)果。因此醫(yī)院在支出預(yù)算編制時(shí)，需要根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行參考，還需要考慮到醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展規(guī)劃，采取不同的方法和思路進(jìn)行支出預(yù)算編制。如醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備在養(yǎng)護(hù)與維修過(guò)程中，需要根據(jù)外包合同的金額進(jìn)行預(yù)算，而針對(duì)日常的醫(yī)用耗材和藥品來(lái)說(shuō)，則需要結(jié)合有關(guān)的政策要求以百元醫(yī)療收入耗材占比和醫(yī)院的成本控制目標(biāo)進(jìn)行預(yù)計(jì)，只有明確醫(yī)院成本管理控制的目標(biāo)，才能從根本上優(yōu)化成本管理控制效果，將成本管理控制和全面預(yù)算管理體系進(jìn)行全方位融合，在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中能夠體現(xiàn)出二者融合的優(yōu)勢(shì)與作用。

（三）考慮價(jià)值鏈管理

價(jià)值鏈管理要求成本管理控制考慮客戶端和上下游供應(yīng)商，同時(shí)也要分析外在條件的影響，因此價(jià)值鏈管理具有內(nèi)部和外部的區(qū)別，在全面預(yù)算視角下應(yīng)當(dāng)以整體的角度實(shí)施成本控制，只有二者有效結(jié)合才能獲得完整可靠的成本管理參數(shù)，為后續(xù)的管理工作提供支持。

1.內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈管理

成本價(jià)值活動(dòng)是醫(yī)院在開展內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈管理時(shí)必須考慮的基礎(chǔ)要素，醫(yī)院需要結(jié)合多種成本動(dòng)因展開價(jià)值活動(dòng)的分析。醫(yī)院內(nèi)部的成本價(jià)值活動(dòng)一般表現(xiàn)在藥品配置、醫(yī)療診斷、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療科研等事務(wù)。同時(shí)，還需要按照科室的運(yùn)行情況收集價(jià)值活動(dòng)相關(guān)的成本信息，并參照一定規(guī)程將成本信息納入價(jià)值活動(dòng)內(nèi)?；趦r(jià)值活動(dòng)實(shí)施的價(jià)值鏈管理，需要重點(diǎn)考慮成本價(jià)值最大化部分，以提高患者滿意度和資源利用率為目的，而成本價(jià)值較小的部分也要考慮進(jìn)去，例如客戶投訴內(nèi)容，需要及時(shí)了解并采取有關(guān)措施來(lái)解決。

2.外部?jī)r(jià)值鏈管理

醫(yī)院的外部?jī)r(jià)值鏈管理一般指的是患者、供應(yīng)商、橫向競(jìng)爭(zhēng)者的管理。新醫(yī)改政策強(qiáng)調(diào)的“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)供體”就是實(shí)施醫(yī)療聯(lián)盟進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)者管理從而拓展整體的醫(yī)療服務(wù)水平。價(jià)值鏈管理中，患者作為最關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)此，醫(yī)院需要了解患者的訴求，針對(duì)各科室患者的滿意度和投訴內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行后續(xù)的成本管理控制和資源分配。

醫(yī)院可以借助價(jià)值鏈管理選擇最合理的外部市場(chǎng)條件，在這一基礎(chǔ)上調(diào)整全面預(yù)算管理，使其能夠滿足醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展需求。通過(guò)科室上報(bào)的數(shù)據(jù)和科室計(jì)劃和醫(yī)院成本管理控制情況做出調(diào)整方案，掌握可能與現(xiàn)狀不符的預(yù)算安排，對(duì)下一年各科室的收入和成本支出進(jìn)行預(yù)算，為后續(xù)的成本管理控制打下穩(wěn)定基礎(chǔ)。

（四）建立動(dòng)態(tài)化的成本管理控制體系

1.運(yùn)用歷史成本管理數(shù)據(jù)

醫(yī)院需要借助現(xiàn)有的成本管理系統(tǒng)對(duì)每月的成本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、分類，主要包括日常運(yùn)營(yíng)成本、各科室耗材、物資采購(gòu)支出等內(nèi)容，從中整理出醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的歷史成本數(shù)據(jù)，明確每年必須支出的日常管理費(fèi)用，并且結(jié)合歷史數(shù)據(jù)推算出科學(xué)的支出成本值目標(biāo)。還可以借助歷史成本管理數(shù)據(jù)了解哪些項(xiàng)目是可以進(jìn)一步優(yōu)化的“可變成本”，哪些成本可以深度管控，根據(jù)這些數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)出的目標(biāo)成本可以最大程度上匹配醫(yī)院成本管理控制的現(xiàn)狀，將目標(biāo)成本值分配到每月或每周，從根本上提高目標(biāo)成本計(jì)劃的科學(xué)性與可行性。還可以對(duì)實(shí)際成本和目標(biāo)成本進(jìn)行對(duì)比，分析是否存在成本超支等情況，通過(guò)數(shù)據(jù)信息的收集與分析，能夠?yàn)楹罄m(xù)的動(dòng)態(tài)成本控制提供參考，結(jié)合動(dòng)態(tài)成本控制率對(duì)以往的成本控制進(jìn)行總結(jié)，調(diào)整下一階段的成本控制策略，提高成本管理控制的動(dòng)態(tài)性與效率性。

2.借助目標(biāo)成本優(yōu)化資金規(guī)劃

在目標(biāo)成本處于合理的動(dòng)態(tài)成本控制率范疇內(nèi)，則可以對(duì)下一年度的資金規(guī)劃進(jìn)行安排，提前讓各科室管理人員在系統(tǒng)中結(jié)合科室實(shí)際情況填報(bào)年度、月度的資金計(jì)劃，將計(jì)劃資金和目標(biāo)成本進(jìn)行匹配，確保資金安排和成本支出高度相符，在這一條件下還可以考慮閑置資金的投資。

3.合約規(guī)劃

從原始的成本數(shù)據(jù)分析中就能了解到日常成本與可變成本的具體內(nèi)容，有助于實(shí)現(xiàn)成本管理的精細(xì)化。結(jié)合醫(yī)院及內(nèi)部各科室的采購(gòu)計(jì)劃和采購(gòu)方案，以合同的方式提前規(guī)劃涉及金額較多的環(huán)節(jié)，與供應(yīng)商確定具體的付款時(shí)間和方法，保證成本處于可控范圍，在條件允許的情況下可以將付款時(shí)間調(diào)整到年末，提高資金效益，同時(shí)對(duì)閑置資源的使用進(jìn)行合理規(guī)劃。

（五）建立科學(xué)合理的成本核算信息系統(tǒng)

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院也需要借助更為先進(jìn)的方法來(lái)強(qiáng)化成本核算管理，構(gòu)建功能性豐富、操作便利的信息化管控平臺(tái)。通過(guò)該平臺(tái)可以將權(quán)限適當(dāng)下放到每個(gè)科室部門負(fù)責(zé)人，由這些人負(fù)責(zé)監(jiān)督工作，提升資金使用效率。期間還可以在信息平臺(tái)中建立評(píng)價(jià)機(jī)制，打造完善可靠的評(píng)價(jià)體系，讓員工可以通過(guò)績(jī)效考評(píng)系統(tǒng)了解自身的績(jī)效情況，發(fā)現(xiàn)其中的問題并及時(shí)解決。此外，還可以借助信息化系統(tǒng)將績(jī)效考核數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，藥品耗材管理、設(shè)備采購(gòu)、設(shè)備維護(hù)等信息都可以借助該系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，直觀反饋出資源消耗情況，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定完善可行的管理方案，避免資源浪費(fèi)問題，同時(shí)提高成本管理控制效率。

（六）以全面預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)打造成本管理隊(duì)伍

業(yè)務(wù)能力過(guò)硬、業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富、職業(yè)素養(yǎng)較高的成本管理隊(duì)伍是促進(jìn)成本管理控制有效落實(shí)并取得理想成效的重點(diǎn)要素。醫(yī)院在成本管理隊(duì)伍的建設(shè)上需要以全面預(yù)算管理的要求來(lái)執(zhí)行，首先，要嚴(yán)格落實(shí)準(zhǔn)入機(jī)制，保證成本管理人員能夠充分了解成本管理，掌握信息技術(shù)，了解醫(yī)院成本管理的特點(diǎn)和重點(diǎn)等內(nèi)容。其次，要具備較高的責(zé)任意識(shí)，能夠積極配合有關(guān)部門工作，利用獎(jiǎng)懲機(jī)制來(lái)提高成本管理人員的工作積極性。最后，則要加強(qiáng)監(jiān)管力度，不僅要落實(shí)醫(yī)院審計(jì)機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，還需要通過(guò)第三方部門來(lái)強(qiáng)化外部監(jiān)督，并加大審計(jì)力度，避免人為因素給醫(yī)院成本管理控制帶來(lái)的誤差。

結(jié)語(yǔ)

在全面預(yù)算管理視角下，醫(yī)院成本管理控制需要在制度體系、管控目標(biāo)、管理隊(duì)伍等方面持續(xù)優(yōu)化，運(yùn)用醫(yī)院的醫(yī)療資源和資金，與全面預(yù)算管理進(jìn)行深度融合，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和經(jīng)濟(jì)效益，為人們提供更加方便、更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。