楊勇　陳曉慶　陳誠(chéng)　張烽

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤囊腫；顯微鏡；囊腫切除術(shù)；中老年女性

中圖分類號(hào)：R681.5+7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.019

腰椎間盤囊腫（lumbar discal cyst，LDC）為椎管內(nèi)硬膜外囊腫，是臨床上一種罕見(jiàn)的脊柱病變，與常見(jiàn)病腰椎間盤突出兩者很難鑒別并且容易誤診為其他疾病。筆者收治中老年女性腰椎間盤囊腫1例，腰椎增強(qiáng)MRI檢查考慮椎間盤囊腫可能。擇期行顯微鏡下腰椎椎板開(kāi)窗椎間盤囊腫切除術(shù)，術(shù)后患者右下肢癥狀減輕?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1病例介紹1.1臨床資料患者杜某，女，57歲，因“腰痛4個(gè)月，加重伴右下肢疼痛1月余”入院。入院前腰椎CT平掃檢查示L5/S1腰椎間盤向右后方突出（見(jiàn)圖1A）。入院后專科查體：右下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，右下肢肌力4級(jí)，活動(dòng)受限，右側(cè)臀部、小腿后側(cè)皮膚感覺(jué)稍減退。余無(wú)明顯異常。入院后腰椎MRI檢查示L5/S1右側(cè)椎管內(nèi)結(jié)節(jié)（見(jiàn)圖1B、1C）。腰椎增強(qiáng)MRI檢查提示椎間盤囊腫（見(jiàn)圖1D）。綜合患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，考慮為腰椎間盤囊腫。遂完善其余相關(guān)檢查后在靜脈吸入復(fù)合麻醉下行顯微鏡下L5/S1椎板開(kāi)窗椎間盤囊腫切除術(shù)。

1.2手術(shù)方法麻醉生效后，翻身，使患者呈俯臥位。使用C形臂X線機(jī)透視，對(duì)L5/S1椎間隙進(jìn)行定位，并在背部做好體表標(biāo)記，消毒鋪單后，取后正中切口，在標(biāo)記處兩邊各延伸約2 cm，依次切開(kāi)皮膚皮下。調(diào)整放置手術(shù)顯微鏡系統(tǒng)，用槍狀咬骨鉗咬開(kāi)L5右側(cè)椎板及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用咬骨鉗減壓至椎管外緣，向內(nèi)側(cè)拉開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根，術(shù)中見(jiàn)L5/S1間隙右側(cè)硬膜囊與神經(jīng)根之間，見(jiàn)一囊樣腫物，表面有血管，硬膜囊受壓（見(jiàn)圖1E）。術(shù)中請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診后建議常規(guī)分離并摘除腫物，留取標(biāo)本。選用小號(hào)槍鉗擴(kuò)大神經(jīng)根管，將S1左側(cè)神經(jīng)根向右牽開(kāi)。分離周圍粘連組織，見(jiàn)暗褐色液體流出，反復(fù)沖洗。見(jiàn)囊腫與椎間隙相通并有部分髓核組織突出。繼續(xù)取出椎間盤內(nèi)髓核組織，留取標(biāo)本送檢。用大量生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗。用雙極電凝止血后在切口周圍放置負(fù)壓球1枚，相關(guān)核對(duì)無(wú)誤后逐層關(guān)閉切口。術(shù)畢，手術(shù)順利，患者安返病房。術(shù)后患者訴腰部及右下肢疼痛減輕。病理診斷：（椎間盤囊腫）纖維組織伴變性，另見(jiàn)纖維軟骨（見(jiàn)圖1F）。

2討論

腰椎間盤囊腫是臨床上罕見(jiàn)的一種脊柱旁的病變，CHIBA等［1］日本專家于2001年將其命名為腰椎間盤囊腫。本病發(fā)病的危險(xiǎn)因素為亞洲人種、年輕男性、活動(dòng)頻繁等［2］。本例患者初次出現(xiàn)腰部及右下肢癥狀為56歲，發(fā)病年齡相對(duì)較晚，且為女性，這在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道中比較少見(jiàn)。本病誘發(fā)因素為手術(shù)及創(chuàng)傷，其主要發(fā)病部位為L(zhǎng)4/5椎間盤和L5/S1椎間盤，由于L4 /L5和L5/S1椎體活動(dòng)度相較于其他椎體來(lái)說(shuō)更大，因此該部位的腰椎間盤極易發(fā)生退變，在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，特別是患者在遭受外傷或者接受過(guò)手術(shù)之后，會(huì)逐漸形成囊腫，囊腫內(nèi)通常含有無(wú)色或黃色清亮液體或黏性膠凍狀物質(zhì)［3］。本病發(fā)生機(jī)制暫不明確，近來(lái)高文碩等［4］研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤囊腫的發(fā)生與纖維環(huán)損傷、腰椎間盤突出等因素的關(guān)系最為密切。

本病臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄等臨床常見(jiàn)病類似，故易誤診為腰椎間盤突出等常見(jiàn)病。當(dāng)囊腫內(nèi)液體由于某種原因急劇增多時(shí)，會(huì)發(fā)生與腰椎間盤突出急性發(fā)作相似的腰痛伴或不伴下肢放射性疼痛和（或）肢體麻木以及受累神經(jīng)根支配區(qū)皮膚淺感覺(jué)減退，下肢肌力減退及反射改變等臨床表現(xiàn)［5］。術(shù)前單純的病史詢問(wèn)及體格檢查等方法很難將其與上述疾病相鑒別。因此我們常常借助于影像學(xué)特別是MRI的檢查，MRI診斷椎間盤囊腫效果較好，成像清晰。由于椎間盤囊腫內(nèi)含液體，故腰椎MRI可以清晰顯示椎管內(nèi)存在一透亮類圓形囊腫，此為本病最突出的特征及主要的診斷依據(jù)，也是鑒別診斷的主要依據(jù)。但是也有蛛網(wǎng)膜囊腫甚至椎管腫瘤的可能［6］，這就需要我們?cè)谂R床上借助于術(shù)前查體及攝片、術(shù)中探查、術(shù)后病理檢查等方式進(jìn)行綜合判斷。

對(duì)于椎間盤囊腫的治療，光靠保守治療通常無(wú)法取得良好的效果，因此患者常常要接受開(kāi)放手術(shù)治療，即椎板開(kāi)窗椎間盤囊腫切除術(shù)。本研究借助手術(shù)顯微鏡系統(tǒng)，椎板開(kāi)窗腰椎間盤囊腫切除術(shù)是治療腰椎間盤囊腫的常用術(shù)式，具有術(shù)野清晰、切口小、出血少、照明條件佳、時(shí)間短的特點(diǎn)。顯微鏡下椎板開(kāi)窗減壓術(shù)治療腰椎間盤囊腫具有良好的臨床療效，可以有效緩解患者腰背部及下肢的臨床癥狀，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量；它能夠在屏幕上對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行放大并實(shí)現(xiàn)良好的照明。在此基礎(chǔ)上，術(shù)者可以對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行充分及精準(zhǔn)的減壓，并且顯微鏡下使用雙極電凝可以做到術(shù)中精準(zhǔn)止血，最大限度避免手術(shù)中的操作失誤及損傷其他周圍組織。這樣可以減少并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)，尤其適合合并其他疾病、年老體弱的患者［7］。術(shù)后患者訴右下肢及腰部癥狀減輕，療效較好。術(shù)后5天患者恢復(fù)可，無(wú)特殊不適主訴，予以出院。術(shù)后5個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)下肢及腰部癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù)效果較好。目前國(guó)內(nèi)也有高成等學(xué)者［8］采用椎間孔鏡的微創(chuàng)技術(shù)來(lái)治療椎間盤囊腫，取得了不錯(cuò)的效果。

綜上所述，腰椎間盤囊腫是一種罕見(jiàn)的脊柱病變，目前發(fā)病機(jī)制不明，它可以通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中探查以及術(shù)后病理學(xué)檢查得出明確的診斷，顯微鏡下手術(shù)治療效果好，預(yù)后佳。參考文獻(xiàn)［1］ CHIBA K， TOYAMA Y， MATSUMOTO M， et al. Intraspinal cyst communicating with the intervertebral disc in the lumbar spine： discal cyst［J］.Spine，2001，26（19）：2112-2118.

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（收稿日期：2022-06-20修回日期：2022-08-25）

（編輯：梁明佩）