顧庭菲 石慧峰 魏瑗

COVID-19造成了全球的疫情,孕婦相比非妊娠人群,更易感染呼吸道疾病和嚴(yán)重肺炎[1],且妊娠使感染后風(fēng)險(xiǎn)更高[2],因此,COVID-19疫情中母胎健康需要引起特別注意。

疫情期間包括孕產(chǎn)婦在內(nèi)的所有人的生活方式發(fā)生了很大改變,由于防疫措施和對(duì)感染的擔(dān)心,孕婦在妊娠期間的產(chǎn)檢方式發(fā)生變化[3-8];對(duì)自身及胎兒感染及社交隔離的擔(dān)憂也導(dǎo)致孕婦的焦慮和抑郁率顯著升高,這可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、出生體重降低和新生兒窒息等一系列不良圍產(chǎn)結(jié)局[9-10]。盡管國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)建議以線上咨詢彌補(bǔ)常規(guī)產(chǎn)檢的不足[11],但疫情影響仍備受關(guān)注。本文綜述了新冠疫情對(duì)未感染孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局的影響,納入的圍產(chǎn)結(jié)局包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)、出生體重、胎兒窘迫、死胎等指標(biāo)。

妊娠期并發(fā)癥中最常見的是妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)。其中,一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)[5],疫情期間南京市妊娠期高血壓的發(fā)病率顯著增高,這可能與焦慮等精神狀態(tài)的改變有關(guān)[12]。McDonnell等[13]對(duì)都柏林一家三級(jí)醫(yī)院2020年分娩的8 000余例孕產(chǎn)婦資料進(jìn)行了回顧性研究,妊娠高血壓疾病的發(fā)病率從1月份的4.4%上升至疫情爆發(fā)期的7.1%。但Ranjbar等[14]回顧性分析伊朗德黑蘭疫情前1 287例孕產(chǎn)婦和疫情期間1 216例孕產(chǎn)婦,疫情前后妊娠期并發(fā)癥,如子癇,妊娠期高血壓、GDM等發(fā)生率并未發(fā)生變化。Chmielewska等[15]對(duì)于6項(xiàng)研究[5,16-20]的meta分析也認(rèn)為妊娠相關(guān)高血壓疾病(hypertensive disorders in pregnancy,HDP)、GDM的風(fēng)險(xiǎn)在疫情期間沒有顯著差異(OR=1.16,95%CI:0.75～1.79,I2=81%)。

Zanardo等[21]對(duì)于意大利疫情前533例和疫情后637例孕產(chǎn)婦的回顧性研究發(fā)現(xiàn)疫情后GDM的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,這可能與疫情期間孕婦壓力增加有關(guān)。而Fernández 等[22]發(fā)現(xiàn),Ⅰ型糖尿病患者的血糖控制更為有效。一般認(rèn)為疫情期間居家辦公使其飲食時(shí)間更可控,食物更健康,并且有更多的時(shí)間關(guān)注和調(diào)整藥物[23-25]。糖尿病作為呼吸道疾病感染的高危因素,也使得患者增強(qiáng)了自我管理意識(shí)。但值得注意的是,疫情期間,GDM和妊娠期高血壓的發(fā)病率可能被低估[16]。孕婦的產(chǎn)前檢查次數(shù)變少[8,26];妊娠高血壓和妊娠糖尿病是否得到充分診斷值得商榷;疫情期間轉(zhuǎn)診模式的變化,也可能對(duì)單中心的結(jié)果產(chǎn)生影響[16]。

早產(chǎn)也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題之一,Bian等[27]對(duì)于上海164 107例單胎妊娠孕產(chǎn)婦隊(duì)列進(jìn)行研究,認(rèn)為疫情期間早產(chǎn)率整體下降,但僅在中晚期早產(chǎn)(32周～36+6周)亞組中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而管控措施解除后,早產(chǎn)率逐漸恢復(fù)。Yang等[28]納入了45項(xiàng)研究,疫情期間1 843 665例妊娠和疫情前23 564 552例妊娠,有25項(xiàng)單中心研究認(rèn)為早產(chǎn)率有所下降(25項(xiàng)研究,未調(diào)整OR=0.90,95%CI:0.86～0.96),但較大的區(qū)域性研究中并未發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)率下降(10項(xiàng)研究,未調(diào)整OR=0.99,95%CI:0.95～1.02),早產(chǎn)發(fā)生率變化的差異可能與疫情期間孕婦轉(zhuǎn)診模式的改變有關(guān)。Chmielewska等[15]的一項(xiàng)薈萃研究分析則認(rèn)為高收入國家早產(chǎn)和自發(fā)早產(chǎn)發(fā)病率減少,(OR=0.91,95%CI:0.84～0.99 vs.OR=0.81,95%CI:0.67～0.97);lemon等[29]認(rèn)為自然早產(chǎn)率的下降僅限于白人孕婦和居住條件良好的孕婦。

疫情期間,多國政府制定了用于遏制新冠病毒傳播的居家隔離措施,或在管控期間減少公共交通及產(chǎn)前診斷可及性[30],但封鎖政策對(duì)高收入國家和中低收入國家的影響不盡相同[15]。疫情期間,高收入國家佩戴口罩、社交隔離、衛(wèi)生意識(shí)的提高在一定程度上減少了與病原體的接觸,降低了孕婦感染常見傳染病的風(fēng)險(xiǎn)[31]。此外,疫情期間,孕婦居家飲食次數(shù)增多,營養(yǎng)的攝入顯著改良[32];疫情期間空氣污染的減少都有可能導(dǎo)致早產(chǎn)率的降低[33-34]。而資源匱乏地區(qū)則報(bào)告了更多由于疫情沖擊導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)短缺、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[35-36]。此外,妊娠期壓力、焦慮與子宮動(dòng)脈阻力增加和子宮血流量減少有關(guān),從而導(dǎo)致早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加[37]。早產(chǎn)發(fā)生率變化的差異也可能與疫情期間孕婦轉(zhuǎn)診模式的改變有關(guān),三級(jí)轉(zhuǎn)診中心接受的早產(chǎn)孕婦可能有所減少,導(dǎo)致單中心的數(shù)據(jù)存在偏倚的可能[17]。

此外,很多研究都關(guān)注到新生兒出生體重的變化,愛爾蘭利默里克大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院30 705例新生兒中,極低出生體重兒(即<1 500 g)的活產(chǎn)率從2001—2019年的8.18‰(7.21‰～9.29‰)降至2020年的2.17‰,下降倍數(shù)為3.77(1.21～11.75)(P=0.022)[38]。伊朗Ranjbar等[14]得到了類似的結(jié)論。

但也有研究結(jié)論與之相反,西班牙的一項(xiàng)國家性隊(duì)列研究[39]報(bào)告:低出生體重和巨大兒的發(fā)生率均有所增加,烏拉圭Briozzo等[40]的單中心研究認(rèn)為低出生體重(<2 500 g)的發(fā)生率(12%)高于2019年(9.8%)。而薈萃分析認(rèn)為[15,28]疫情前后低出生體重(<2 500 g)、極低出生體重(<1 500 g)或極端低出生體重(<1 000 g)的發(fā)生率沒有差異。因出生體重與妊娠期并發(fā)癥關(guān)系密切,且影響因素非常復(fù)雜,需要后續(xù)更多的研究進(jìn)一步討論。

疫情對(duì)于死胎的影響也得到了廣泛的研究,英國一項(xiàng)納入疫情前1 718例分娩和疫情期間1 681例孕婦的單中心研究認(rèn)為疫情期間死產(chǎn)的發(fā)生率顯著增高,疫情期間為6.98 ‰,而疫情前為1.2‰[16],以色列的一家單中心研究也有一致的結(jié)果[19]。死胎率增加與圍分娩期的焦慮、忽視胎動(dòng)減少的情況以及產(chǎn)檢次數(shù)減少有關(guān)[19,41-43]。但澳大利亞[44]一項(xiàng)納入了三家醫(yī)院孕產(chǎn)婦的隊(duì)列研究認(rèn)為,沒有證據(jù)表明疫情后死胎率增加(0.7% vs.0.9%;RR=0.83,95%CI:0.48～1.44,P=0.515),Shah等[45]得到了類似的結(jié)論。一項(xiàng)基于32項(xiàng)研究、疫情期間797 416名孕產(chǎn)婦的薈萃分析[28]認(rèn)為,疫情期間和疫情前的死胎風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著差異。進(jìn)一步的亞組分析顯示,無論是單中心研究或是較大的區(qū)域/國家性研究中,死胎率均無顯著差異。

相關(guān)的研究還發(fā)現(xiàn),疫情期間胎膜早破的發(fā)生率明顯增高(20.6% vs.11.0%,P<0.001)[46],與Du等[47]對(duì)北京地區(qū)7 699名孕婦的隊(duì)列研究相似(調(diào)整后RR=1.11,95%CI:1.04～1.18;P<0.01),這可能與疫情后孕產(chǎn)婦的焦慮增加相關(guān)[48-49]。孕產(chǎn)婦的焦慮和抑郁會(huì)導(dǎo)致肌酐和膽堿水平下降以及皮質(zhì)醇晝夜模式改變(表現(xiàn)為皮質(zhì)醇下降扁平和夜間皮質(zhì)醇升高),而這些都是胎膜早破的高危因素[50-51]。Du等[47]的研究還發(fā)現(xiàn)疫情前胎兒窘迫527例(11.7%),疫情后418例(13.1%),疫情期間胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)有所增加(調(diào)整后RR=1.14,95%CI:1.01～1.29;P=0.028),這可能與疫情期間分娩期的資源緊張有關(guān)。疫情期間為了利于術(shù)前的充分防護(hù)和準(zhǔn)備,胎兒窘迫早期預(yù)警的標(biāo)準(zhǔn)有所放松,這也導(dǎo)致了胎兒窘迫診斷率的升高,但是否與壓力引起的心理、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)化學(xué)變化有關(guān),尚無證據(jù)[26]。

新冠肺炎疫情期間,為了盡可能控制新冠病毒傳播,許多國家采取一定的出行限制措施,這可能會(huì)增加孕婦的社會(huì)隔離壓力[26]。一項(xiàng)研究報(bào)道,由于擔(dān)心感染而被隔離,三分之一的婦女接受了不充分的產(chǎn)檢,這可能導(dǎo)致圍產(chǎn)期保健的指導(dǎo)不足,增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[3,7]。疫情考慮到分娩醫(yī)院及住院時(shí)間與孕產(chǎn)婦及新生兒健康顯著相關(guān)[52-55],而對(duì)疫情的恐懼可能導(dǎo)致患者從救治水平較高的醫(yī)院轉(zhuǎn)診到就近醫(yī)院分娩,孕產(chǎn)婦由于對(duì)疫情的擔(dān)憂而發(fā)生的就診行為變化應(yīng)得到注意[56]。

為減少疫情對(duì)妊娠健康的影響,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年2月8日發(fā)布新通知,建議加強(qiáng)對(duì)孕婦的健康咨詢、篩查和隨訪[57]。此外,國內(nèi)多家醫(yī)院采取綜合措施(如網(wǎng)上預(yù)約服務(wù)、網(wǎng)上會(huì)診、門診服務(wù)等),盡量減低新冠肺炎疫情對(duì)孕期及醫(yī)療服務(wù)的影響,確保孕產(chǎn)婦獲得產(chǎn)前護(hù)理[5,47]。疫情期間,應(yīng)將孕產(chǎn)婦這一敏感人群視為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象,確保及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)高危孕婦。為確保獲得產(chǎn)前護(hù)理,醫(yī)院應(yīng)采取全面和個(gè)性化措施,在隨訪中盡可能多地評(píng)估和監(jiān)測(cè)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[58]。此外,除基本的醫(yī)療服務(wù)外,還應(yīng)教育孕婦在疫情期間定期產(chǎn)前檢查、健康的生活方式和預(yù)防感染的措施(戴口罩、手部衛(wèi)生等)的重要性。

綜上所述,疫情對(duì)未感染孕婦圍產(chǎn)結(jié)局的影響存在顯著的報(bào)道偏倚,這可能源于單中心小樣本和較大的區(qū)域性研究的差別,也可能與潛在的產(chǎn)檢和轉(zhuǎn)診模式的改變有關(guān),中國對(duì)未感染孕婦圍產(chǎn)結(jié)局影響的研究仍然存在較大空白,需要進(jìn)一步的研究探索疫情對(duì)于未感染孕婦的影響,為疫情期間孕產(chǎn)婦的管理提供參考和指導(dǎo)。