王彪，楊揚(yáng)，馮恩敏，林群芳，羅新筠，李波男，易曉文，周青

〔摘要〕 精索靜脈曲張性不育即精索靜脈曲張（varicocele， VC）所導(dǎo)致的男性不育，為男科常見疾病。周青教授提出從虛、實(shí)兩端來認(rèn)識本病的發(fā)生：“虛”為先天腎水與后天脾土出現(xiàn)虛損后，其所生之精不能濡養(yǎng)精索靜脈、所化之氣不能升發(fā)精索靜脈內(nèi)血液；“實(shí)”則包括“滯”“瘀”兩方面，肝氣郁滯不能疏通血脈，即為“滯”，而“虛”“滯”可導(dǎo)致精索靜脈內(nèi)血行遲緩，凝而為“瘀”，局部血管因此出現(xiàn)擴(kuò)張，影響睪丸正常功能，最終導(dǎo)致不育發(fā)生?！疤?、滯、瘀”相互影響，合而為病。治療上，周青教授倡導(dǎo)虛、實(shí)同調(diào)，主張益腎生精、健脾升陽療其虛，行氣活血、化瘀通滯治其實(shí)。針對臨床常見的腎虛血瘀型精索靜脈曲張性不育，自擬益腎填精、活血化瘀之龜鹿桃紅方施治，療效明顯。

〔關(guān)鍵詞〕 精索靜脈曲張性不育;脾腎虧虛;氣滯血瘀;益腎健脾;行氣活血;龜甲膠;鹿甲膠;周青

〔中圖分類號〕R277.5? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.08.016

Professor ZHOU Qing's experience in differentiating and treating varicocele-induced infertility based on the pathogenesis of "deficiency， stagnation， and blood stasis"

WANG Biao1， YANG Yang1， FENG Enmin1， LIN Qunfang1， LUO Xinjun1， LI Bonan2，

YI Xiaowen3， ZHOU Qing1*

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. School of Integrated Chinese and Western Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. Mayang County Hospital of Chinese Medicine， Huaihua， Hunan 419400， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Varicocele （VC）-induced infertility is a common male disease. Professor ZHOU Qing has proposed to understand the occurrence of the disease based on the pathogenesis of deficiency and excess. "Deficiency" means that due to the deficiency of the kidney and spleen， the congenital and postnatal foundation of the human body respectively， the essence generated from them can not nourish the spermatic veins， and qi transformed by them can not promote the blood circulation in the spermatic veins. "Excess" includes "stagnation" and "blood stasis". "Stagnation" means that liver qi stagnation can not dredge blood vessels. Meanwhile， "deficiency" and "stagnation" will lead to slow blood flow in the spermatic veins and result in "blood stasis" finally， so local blood vessels dilate， affecting the normal function of the testes， and eventually leading to infertility. "Deficiency， stagnation and blood stasis" affect each other and cause the disease together. As to the treatment， Professor ZHOU advocates the joint treatment for both deficiency and excess， that is， treating deficiency with tonifying kidney to produce essence， invigorating spleen and raising yang; treating excess with circulating qi and blood， transforming stasis and resolving stagnation. For the kidney deficiency and blood stasis pattern of varicocele-induced infertility， which is common in clinic， Guilu Taohong Formula has been drafted， with its obvious curative effects of tonifying kidney and filling essence， circulating blood and transforming stasis.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 varicocele-induced infertility; deficiency of the spleen and kidney; qi stagnation and blood stasis; tonifying the kidney and invigorating the spleen; circulating qi and blood; Guijiajiao （Testudinis Carapacis et Plastri Colla）; Lujiaojiao （Cervi Cornus Colla）; ZHOU Qing

精索靜脈曲張（varicocele， VC）是指男性精索內(nèi)蔓狀靜脈叢發(fā)生迂曲、擴(kuò)張的一種血管疾患，其容易誘發(fā)睪丸生精結(jié)構(gòu)紊亂、精子濃度及活力下降等病變而降低生育能力[1]，由VC所致的不育即精索靜脈曲張性不育。研究表明，出現(xiàn)VC后不育的發(fā)生率高達(dá)35%～40%[2]，世界衛(wèi)生組織（World Health Orga？鄄

nization， WHO）將其列為男性不育的首要病因，許多夫婦因此無法正常生育[3]。由VC導(dǎo)致不育的機(jī)制非常復(fù)雜，主流觀點(diǎn)有睪丸溫度增高、生精細(xì)胞凋亡增加、氧化應(yīng)激損傷等，而目前尚無針對本病的特效治療藥物[4]，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)作為常用干預(yù)措施，部分患者從中獲益，但不乏術(shù)后仍無法正常生育者[5-6]。VC的臨床表現(xiàn)在中醫(yī)古籍“筋瘤”“偏墜”等疾病中有所描述，但其證機(jī)辨治缺乏詳盡論述，因而難以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[7]?，F(xiàn)代中醫(yī)男科提出，可從“腎虛血瘀”[8]“蓄血”[9]“厥陰有余”[10]等角度進(jìn)行診治，總體而言中醫(yī)藥治療精索靜脈曲張性不育有一定優(yōu)勢，但也存在病機(jī)認(rèn)識各異、辨證分型繁多等問題[11]。

周青為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二級教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，師從中國工程院院士、國醫(yī)大師王琦教授。周青教授認(rèn)為精索靜脈曲張性不育的病位在下焦睪系及外腎，病性多虛實(shí)夾雜，病機(jī)特點(diǎn)主要為“虛、滯、瘀”，“虛”即脾腎虧虛，“滯”即肝郁氣滯，“瘀”即血脈瘀阻。治療上提倡虛實(shí)同調(diào)以改善患者精液質(zhì)量及緩解不適癥狀，療效明顯。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，將周青教授從“虛、滯、瘀”論治精索靜脈曲張性不育的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并針對臨床，例舉常見的腎虛血瘀型精索靜脈曲張性不育驗(yàn)案，運(yùn)用自擬益腎填精、活血化瘀之龜鹿桃紅方進(jìn)行施治，介紹如下。

1 病因病機(jī)

男性睪丸，又名“陰卵”“外腎”等，生殖之精由此產(chǎn)生，其豐富的血供經(jīng)精索靜脈（即睪丸靜脈）回流至下腔靜脈系統(tǒng)。若精索靜脈存在靜脈瓣膜缺如或功能不全、靜脈壁發(fā)育不良等不利因素，可能出現(xiàn)睪丸血液回流受阻及靜脈管壁的迂曲、擴(kuò)張，甚至睪丸組織缺血缺氧，生精功能受損，從而導(dǎo)致不育[4]。周青教授認(rèn)為本病病機(jī)錯(cuò)雜，脾腎虧虛為根本原因，肝郁氣滯為重要發(fā)病環(huán)節(jié)，血脈瘀阻為核心病理狀態(tài)。無論是脾腎之“虛”，抑或肝氣之“滯”，皆能使精索靜脈內(nèi)血液流通不利而成“瘀”，瘀血不僅會阻礙氣機(jī)運(yùn)行加重“滯”，且兼夾寒、熱、濕等邪氣而為害，導(dǎo)致男子外腎功能失常，生殖之精質(zhì)量低下，艱于繁衍宗嗣。

1.1? “虛”——脾腎虧虛為發(fā)病的根本原因

腎為先天之本，藏五臟六腑之精，人體的臟腑經(jīng)絡(luò)得腎精滋養(yǎng)方能發(fā)育成熟而具備正常功能。《素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也?！睜I血流行于脈管中?！端貑枴っ}要精微論》曰：“夫脈者，血之府也?！泵}管在腎精的滋潤濡養(yǎng)下，方可正常發(fā)揮通行氣血的功能，呈現(xiàn)出《靈樞·經(jīng)脈》所描述的“脈道以通，血?dú)饽诵小钡纳頎顟B(tài)。精索靜脈屬于人身脈管系統(tǒng)，與睪丸相連，左右各一，屬中醫(yī)學(xué)“睪系”范疇，若失于腎精濡養(yǎng)，導(dǎo)致功能低下則其中血液運(yùn)行艱澀，瘀滯乃生。腎精化生腎氣，腎氣上升，與心氣相交。精索靜脈中血液位于下焦，須腎中陽氣鼓動(dòng)，方可上騰于中、上二焦，若腎氣虛弱推動(dòng)無力，則局部血液勢必澀滯而引起血管擴(kuò)張[12]。《醫(yī)林改錯(cuò)·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！迸R床上，并非所有VC患者都會繼發(fā)精液質(zhì)量下降，周青教授指出，這是由于各人先天稟賦不一，先天不足、腎氣虧虛者的睪丸對VC這一病變不能耐受，則易出現(xiàn)生精功能損害。綜上，精索靜脈曲張性不育的發(fā)生與腎中精氣的虧虛關(guān)系密切。

脾胃為后天之本，倉廩之官，其所化水谷精微能滋養(yǎng)經(jīng)脈。《素問·經(jīng)脈別論》言：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”若因飲食不節(jié)，勞倦、憂思過度等損傷脾胃，則精索靜脈不得水谷之精榮養(yǎng)。充沛的營血是血液正常流動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[13]，脾胃不足則氣血化生無源，精索靜脈失充則會出現(xiàn)瘀阻?！鹅`樞·天年》載：“血?dú)馓摚}不通?！薄毒霸廊珪るs證謨·脅痛》亦指出氣血的運(yùn)行具有“氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”的特點(diǎn)；且脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》謂：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾氣升清功能正常，精索靜脈內(nèi)血液方能回流于上。若脾土虛衰，則脾氣下陷而升發(fā)無力，如《脾胃論·清暑益氣湯》言：“脾胃既虛，不能升浮”，導(dǎo)致精索靜脈內(nèi)血液陷而難升，凝結(jié)成瘀。《傷寒論·辨脈法》云：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流?！笨梢姡兄萜⑽柑摀p，將致脈、血、氣功能失和，進(jìn)而誘發(fā)VC的出現(xiàn)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床中超過90%的VC發(fā)生于左側(cè)，單純發(fā)于右側(cè)者較為少見[14]，周青教授從精氣運(yùn)動(dòng)的角度分析這一現(xiàn)象?！熬弊鳛榫⑽镔|(zhì)不僅能濡養(yǎng)臟腑組織，且能促進(jìn)氣的化生，而人體左側(cè)與東方相應(yīng)，受自然界東方升發(fā)之氣影響，左側(cè)下部之精氣相對不足，故左側(cè)精索靜脈功能多遜于右側(cè)，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“東方陽也，陽者其精并于上，并于上則上明而下虛，故使耳目聰明而手足不便也。”脾腎虧虛后，左側(cè)精索靜脈處的精氣先出現(xiàn)不足，故VC常見于左側(cè)。

1.2? “滯”——肝郁氣滯為致病的重要環(huán)節(jié)

肝主疏泄，人體氣機(jī)之通順有賴肝氣暢達(dá)?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗吩唬骸八臼栊拐撸我??！弊阖赎幐谓?jīng)“循陰股，環(huán)陰器”。陰囊內(nèi)精索靜脈恰位于肝經(jīng)循行上，氣為血之帥，肝氣調(diào)達(dá)則血脈通利。《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！比羟橹静凰煊襞瓊?，或過勞熬夜耗傷肝陰，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，滯而不行，則精索靜脈內(nèi)血液凝而不行，留為瘀血?！堆C論·吐血》曰：“氣結(jié)則血凝。”而瘀血阻滯有礙氣機(jī)運(yùn)行，將進(jìn)一步加重氣滯，形成惡性循環(huán)。肝郁致使氣滯與瘀血膠結(jié)難解，終致睪丸循環(huán)障礙，影響生精功能；且不痛則痛，患者常見陰囊、腹股溝脹痛不適?！遁o行訣臟腑用藥法要·救五臟中惡卒死方》言：“氣血著滯，作痛一處?！币虼?，認(rèn)為肝郁氣滯是VC所致不育的重要環(huán)節(jié)。

1.3? “瘀”——血脈瘀阻為本病的核心病理狀態(tài)

《說文解字》曰：“瘀者，積血也?！盵15]血瘀指脈管內(nèi)血液出現(xiàn)瘀積堵塞的狀態(tài)，若精索靜脈中血液瘀阻，將影響男子生育功能。如前文所述，“虛”“滯”可導(dǎo)致“瘀”的出現(xiàn)，此外，寒、熱、濕等亦為瘀血之因。血得溫則行，寒甚則將凝而為瘀?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！睙崽N(yùn)下焦，煎血成瘀，瘀阻日久，又可化熱?！夺t(yī)林改錯(cuò)·論痘非胎毒》載：“血受燒煉，其血必凝?！睗駷殛幮?，易襲陰位，濕濁下注有礙血脈之暢[16]?？梢姡喾N因素均能導(dǎo)致精索靜脈“瘀”的狀態(tài)。臨床上，部分VC患者表現(xiàn)為患側(cè)陰囊、腹股溝的墜脹不適，該癥狀多在久站時(shí)誘發(fā)或加重，平臥或陰囊被托起時(shí)緩解，其輕重多取決于精索靜脈內(nèi)血液因返流受阻而瘀滯的程度。至于查體時(shí)所捫及陰囊內(nèi)擴(kuò)張的靜脈，以及陰囊表面盤踞的青紫迂曲血管，皆為瘀阻征象。《靈樞·經(jīng)脈》言：“脈不通則血不流，血不流則毛色不澤?！本黛o脈內(nèi)瘀血阻滯，令外腎氣血不通，殃及生殖之精的化生，出現(xiàn)少弱精子癥、畸形精子癥，甚至睪丸萎縮等表現(xiàn)，男子生育能力低下，又何能成功種子。

2 治則治法

周青教授指出精索靜脈曲張性不育具有“脾腎虧虛、氣滯血瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，故治療上當(dāng)從虛、實(shí)兩方面入手，益腎生精、健脾升陽以療“虛”，行氣活血、化瘀通滯以除“滯”“瘀”，隨證遣方用藥，以緩解臨床不適癥狀，并通過改善精索靜脈內(nèi)瘀血停聚的病理狀態(tài)，防止VC對睪丸生精功能產(chǎn)生不利影響，使精液質(zhì)量得到提高。

2.1? 益腎生精、健脾升陽療其虛

治病當(dāng)求于本。精索靜脈曲張性不育發(fā)病之本在于脾腎虛損，虛者當(dāng)補(bǔ)，損者當(dāng)益，補(bǔ)益得宜，則疾病向愈。臨證時(shí)，當(dāng)細(xì)察“虛”在何臟、病情深淺，據(jù)病證各異而用藥。對于腎精不足者，當(dāng)守《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“精不足者，補(bǔ)之以味”大法。若虛損程度尚輕，癥見腰膝酸軟、神疲乏力等，可選甘溫滋補(bǔ)之熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉以補(bǔ)腎填精；若見久難孕育、少神、形體羸瘦、語聲低微等腎精枯竭表現(xiàn)，則當(dāng)用血肉有情、厚味填精之品填精益髓，周青教授常用龜甲膠充腎中陰精、鹿角膠養(yǎng)腎中精血，以填補(bǔ)腎精虧耗。同時(shí)，又結(jié)合患者精液微觀情況加減用藥：VC伴精液稀薄者，用甘平之菟絲子、枸杞子、女貞子補(bǔ)腎培精助育；VC伴精液冷清者，借辛溫之淫羊藿、巴戟天鼓舞腎氣[17]。充足的腎氣既能推動(dòng)血液的運(yùn)行，又能溫煦生殖之精。

對于脾胃虛弱的VC患者，癥見納呆、腹痛腹瀉、乏力、消瘦等，周青教授認(rèn)為用黨參、山藥、炙甘草等益氣健脾之品可頤養(yǎng)后天。脾胃運(yùn)納自如則氣血生化有源，氣血充沛后不僅能榮養(yǎng)精索靜脈及周圍組織而促進(jìn)血液回流，且能避免因氣血過于虛衰而產(chǎn)生瘀滯?！镀⑽刚摗ぐ拆B(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》曰：“血生則脈旺。”《醫(yī)方集解·左金丸》曰：“氣與血猶水也，盛則流暢?！逼⒉贿\(yùn)濕，濕濁內(nèi)蘊(yùn)時(shí)，又當(dāng)輔以白術(shù)、茯苓健脾除濕；若證屬脾氣虛衰升舉無力，則應(yīng)在運(yùn)脾養(yǎng)胃的基礎(chǔ)上配伍辛溫發(fā)散之藥以資其升發(fā)。如《脾胃論·脾胃勝衰論》言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺?！敝芮嘟淌谙灿眯詼囟狞S芪以益氣升提?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·黃芪解》載：“黃芪性溫，味微甘，能補(bǔ)氣，兼能升氣?！辈⑸僮羯橐⑽钢畾馍仙！侗静萁?jīng)解·升麻》載：“升麻為陰中之陽，能升陽氣于至陰之下。”使脾胃運(yùn)化有力、升降有序?yàn)橐恕?/p>

2.2? 行氣活血、化瘀通滯治其實(shí)

若為肝郁氣滯所致精索靜脈曲張性不育，周青教授強(qiáng)調(diào)當(dāng)通過調(diào)肝理氣，使肝氣調(diào)達(dá)疏泄得宜，則氣行血行而脈中無積?！吨T病源候論·落床損瘀候》云：“血之在身，隨氣而行，常無停積?！辈窈浒咨质侵芮嘟淌谟靡哉{(diào)肝理氣的常用藥對。柴胡辛散能疏肝氣以開郁，白芍酸斂擅養(yǎng)陰血而柔肝，二藥剛?cè)岵?jì)，相須為用，令肝體得補(bǔ)且肝用得助?！督饏T翼·肝虛脅痛》曰：“肝體陰而用陽，此以酸甘補(bǔ)肝體，以辛味補(bǔ)肝用?！毕愀?、郁金皆為疏肝理氣解郁之良藥。香附入氣分，為“氣病之總司”，長于宣散肝經(jīng)郁結(jié)；郁金入氣分亦入血分，于氣滯血瘀之證尤宜；肝脈寒凝，氣滯不行，取烏藥行氣暖肝；肝經(jīng)伏火，郁而化熱，用川楝子疏肝泄熱；肝氣不暢，伴見疼痛，配合延胡索、荔枝核行肝氣而定疼痛。綜上，運(yùn)用調(diào)肝理氣之法可使氣滯得行，精索靜脈處的氣血流灌自如而無曲張之患。

血脈瘀阻是精索靜脈發(fā)生迂曲擴(kuò)張的直接原因，因此，周青教授主張將活血化瘀法貫穿于本病治療始終。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“血實(shí)宜決之?！泵}中瘀積不解，周青教授常用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、王不留行等以活血化瘀、通利血脈；疼痛甚者，加乳香、沒藥流通氣血而止痛；瘀久入絡(luò)者，加地龍、水蛭入血分而逐瘀通絡(luò)。然瘀血致病復(fù)雜多端，臨證時(shí)當(dāng)細(xì)察瘀血之成因及變化。如瘀血發(fā)于“虛”，單純祛瘀有傷正之弊?！毒霸廊珪るs證謨·脅痛》曰：“倘于此證，不知培氣血，而但知行滯通經(jīng)，則愈行愈虛?！惫十?dāng)在調(diào)補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用活血化瘀法；若瘀血發(fā)于“滯”，需氣血同調(diào)方能打破氣滯血瘀的惡性循環(huán)，宜疏肝理氣活血為治[18]。再者，瘀血有寒瘀、瘀熱、濕瘀等不同，治法亦有所差別。《醫(yī)學(xué)源流論·婦科論》載：“凡瘀血凝結(jié)，因熱而凝者，得寒降而解；因寒而凝者，得熱降而解。”如寒凝血瘀者，加肉桂、小茴香之屬溫經(jīng)散寒通絡(luò)而助瘀血之消；瘀久化熱者，取辛寒之牡丹皮、赤芍通瘀散結(jié)兼清血分之熱；濕瘀互結(jié)者，用益母草配虎杖以利水濕、化瘀濁。

3 龜鹿桃紅方方義分析

臨床上，許多精索靜脈曲張性不育患者稟賦不足，腎氣本虧，抑或有過勞熬夜、不節(jié)房事等耗傷腎精的生活習(xí)慣，其VC系腎氣虛弱影響下焦血脈，腎虛與血瘀相兼為患所致，表現(xiàn)為生育能力下降、疲勞乏力、腰膝酸軟、神情恍惚、舌質(zhì)黯淡、苔白、脈細(xì)澀等，周青教授認(rèn)為此證屬腎虛血瘀型精索靜脈曲張性不育，治療當(dāng)以益腎填精、活血化瘀為法，常用自擬龜鹿桃紅方（又名龜鹿通精方）加減施治。本方由龜鹿二仙膠合五子衍宗丸化裁而來，藥物組成：龜甲膠、鹿角膠、黨參、枸杞子、菟絲子、桃仁、紅花等。方中龜甲膠稟純陰之德而滋補(bǔ)腎陰，鹿角膠具純陽之性而溫煦腎陽，二藥相合使陰陽相生而精氣自足；黨參入脾胃，功擅益氣養(yǎng)血，有補(bǔ)后天以養(yǎng)先天之妙[19]；枸杞子益肝腎補(bǔ)真陰不足，菟絲子暖腎陽兼固腎氣，均為益腎生精之佳品；桃仁、紅花活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)?？v觀全方，龜甲膠、鹿角膠為血肉有情之品，味厚而能填精，菟絲子、枸杞子稟子類中藥生發(fā)之性最能生精，合黨參先、后天同調(diào)，伍桃仁、紅花寓通于補(bǔ)，使補(bǔ)而不滯，諸藥共奏益腎填精、活血化瘀之功，藥簡力專，虛瘀同療，臨證用之，多有良效。兼氣滯者，加柴胡、郁金行氣導(dǎo)滯；兼氣陷者，用黃芪、升麻升陽舉陷；兼血虛者，增當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血，旨在隨證活法圓通。周青教授指出，煎煮本方時(shí)需先煎他藥，將湯液濾出后，趁熱烊化龜甲膠、鹿角膠后溫服。且本方偏于滋補(bǔ)，過晚服用恐脾胃難以運(yùn)化，宜在上午及下午人體陽氣充足時(shí)分2次服用。

4 驗(yàn)案舉隅

吳某，男，30歲，已婚未育，女方檢查正常，2022年6月26日初診。主訴：備育1年余?，F(xiàn)病史：患者自1年前始備育，在某院完善相關(guān)檢查提示VC，服用中西藥效果欠佳，今為求備育來湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?？淘\：陰囊時(shí)有隱痛，左側(cè)為甚，站立時(shí)加重，性功能尚正常，腰酸乏力，耳鳴，無尿頻、尿痛、夜尿等，納寐一般，大便可，舌淡紫，苔薄白，脈弦澀。查體：雙側(cè)睪丸大小適中，質(zhì)軟，左側(cè)陰囊內(nèi)可捫及曲張團(tuán)塊。彩色B超顯示：右側(cè)睪丸大小約40 mm×29 mm×20 mm，左側(cè)睪丸大小約41 mm×27 mm×17 mm，形態(tài)正常，內(nèi)回聲均勻；雙側(cè)附睪形態(tài)大小正常；左側(cè)精索睪丸部可見數(shù)條不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)，較寬處內(nèi)徑2.9 mm，內(nèi)無回聲，右側(cè)精索靜脈未見明顯擴(kuò)張聲像。精液常規(guī)：精液量1.3 mL，色灰白，液化時(shí)間30 min，精子總數(shù)21.9×106個(gè)，精子濃度16.9×106個(gè)/mL，精子前向運(yùn)動(dòng)（progressive motility of sperm， PR）率24.6%；精子總活力（progressive motility and non-progressive motility of sperm， PR+NP）26.3%。西醫(yī)診斷：精索靜脈曲張性不育；中醫(yī)診斷：無子（腎精虧虛、氣滯血瘀證）；治法：益腎填精，行氣活血。方用龜鹿桃紅方加減：龜甲膠（烊化）15 g，鹿角膠（烊化）15 g，黨參10 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，女貞子10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g。15服，水煎服，分上午、下午2次服用。并囑患者減少深蹲、引體向上等增加腹壓動(dòng)作。

二診：2022年7月26日。患者訴服藥后陰囊隱痛及腰酸乏力減輕，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。效不更方，原方續(xù)服15服，煎服法同前。

三診：2022年8月12日。患者訴無特殊不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查精液常規(guī)：精液量2.6 mL，色灰白，液化時(shí)間30 min，精子總數(shù)61.4×106個(gè)，精子濃度23.6×106個(gè)/mL，PR 42.3%，（PR+NP）45.1%。原方去地龍，加覆盆子15 g，續(xù)服21服，煎服法同前。后續(xù)用藥在三診方基礎(chǔ)上微調(diào)。

2022年12月8日電話隨訪，其妻已妊娠1個(gè)月余。

按：本案患者因備育困難而就診，通過詢問病史及完善輔助檢查等措施排查病因后，主要考慮患者左側(cè)精索靜脈已達(dá)Ⅱ度曲張[20]，睪丸生精環(huán)境受到影響，精子濃度、活力均低于正常水平，最終導(dǎo)致不育發(fā)生。初診時(shí)根據(jù)其癥狀體征及舌脈象，辨證屬腎精虧虛、氣滯血瘀型?？紤]“虛、滯、瘀”合而為病，治療當(dāng)以補(bǔ)腎填精、行氣導(dǎo)滯、活血祛瘀為法。方中龜甲膠、鹿角膠、枸杞子、菟絲子、女貞子益腎補(bǔ)虛而生精；黨參健脾益氣養(yǎng)血，使生殖之精化生有源；柴胡、郁金行肝經(jīng)氣滯、散肝經(jīng)郁結(jié)；白芍酸甘，柔肝緩急止痛；桃仁、紅花、地龍化瘀積而通調(diào)血脈。針對“虛”，運(yùn)用益腎健脾之法，一為濡養(yǎng)精索靜脈，二可增血液運(yùn)行動(dòng)力，三有助生殖之精化生，四可減周身疲勞癥狀。針對“滯”“瘀”，使用行氣活血方藥作用于精索靜脈氣血凝滯狀態(tài)，一可緩解陰囊之隱痛，二為使睪丸具備良好生精環(huán)境。本案治療全程緊扣“虛、滯、瘀”的核心病機(jī)，補(bǔ)虛、行滯、化瘀并舉，攻補(bǔ)兼施，方藥契合病機(jī)，并注重服藥時(shí)機(jī)及日常調(diào)護(hù)，故能收效。

5 結(jié)語

精索靜脈曲張性不育是導(dǎo)致男性難以生育的原因之一，然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對VC是如何繼發(fā)不育的機(jī)制難以闡明，藥物干預(yù)及手術(shù)治療后生育力的恢復(fù)也不盡如人意。周青教授通過長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，歸納總結(jié)出本病具有“虛、滯、瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，提出從脾腎虧虛、肝郁氣滯、血脈瘀阻以探求精索靜脈曲張性不育的發(fā)病病機(jī)。治療上，針對“虛”，倡導(dǎo)益腎生精以補(bǔ)腎虛、健脾升陽以除脾弱，補(bǔ)腎時(shí)參以生精、強(qiáng)精之意，健脾時(shí)配合除濕、升陽之藥，則脾腎虧虛乃得調(diào)補(bǔ)；針對“滯”，運(yùn)用疏肝、柔肝、暖肝、清肝等策，則肝氣暢達(dá)而不郁滯；針對“瘀”，在活血化瘀基礎(chǔ)上，視瘀血之輕重、成因及所合邪氣不同而靈活用藥，則血行流利不至有瘀。同時(shí)，周青教授強(qiáng)調(diào)當(dāng)綜合運(yùn)用益腎健脾、行氣活血、化瘀通滯的治法，虛實(shí)兼顧，隨證加減，并結(jié)合生活上的起居調(diào)護(hù)，有望提高患者的生育能力。

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（本文編輯? 李路丹）