黃蕾 楊春艷 陳藝華 阮曉云

近年來，尿毒癥、慢腎衰竭等疾病檢出率明顯增高，維持性血液透析是目前救治此類患者生命的重要手段［1］。長期血液透析在延長患者生存期中發(fā)揮重要作用，但同時易引發(fā)多種并發(fā)癥［2］，感染在維持性血液透析患者治療中較為常見，嚴(yán)重影響患者臨床治療效果及預(yù)后，甚至引發(fā)死亡［3］。感染是引發(fā)終末期腎衰竭患者死亡的重要原因，其發(fā)生率約為25%，僅次于心血管疾?。?0%）［4］，以肺部感染最為常見［5］，早期預(yù)測感染風(fēng)險有積極臨床意義［6］。近期有報道指出Toll 樣受體（Tolllike receptor，TLR）可誘發(fā)天然免疫反應(yīng)，在抵抗病原體感染以及組織損傷中發(fā)揮重要作用［7］，Toll 樣受體2（Toll-like receptor 2，TLR2）和Toll 樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）為TLR 家族中重要成員之一，其可促進天然免疫反應(yīng)以及機體炎癥反應(yīng)的發(fā)生［8］。本文主要目的是探究TLR2 和TLR4在維持性血液透析合并肺部感染患者外周血中的表達和其臨床預(yù)測價值，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2021 年1 月太倉市中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心收治的維持性血液透析患者60 例為對象，男性36 例、女性24 例，年齡19～65 歲，既往吸煙史25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有維持性血液透析治療的適應(yīng)癥；②首次接受維持性血液透析治療；③年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開始透析三個月內(nèi)透析方法發(fā)生改變；②腎移植或死亡患者；③長時間服用過免疫抑制劑；④肝功能異?；蚋斡不?；⑤惡性腫瘤或活動性結(jié)核；⑥近一個月存在手術(shù)或外傷；⑦存在先天性免疫缺陷疾病；⑧重要臟器功能障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集臨床資料（如性別和年齡及糖尿病史等）、實驗室檢查資料（血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞絕對值、中性粒細(xì)胞、血總蛋白、血漿白蛋白等）。

1.2.2 外周血TLR2 和TLR4 表達水平檢測

采集入組患者發(fā)熱當(dāng)天的靜脈外周血，5 mL，放置于抗凝離心管中，F(xiàn)icoll 密度離心法對外周血中的單核細(xì)胞進行分離，加入800 μL Trizol 試劑（北京澤平科技有限責(zé)任公司）提取細(xì)胞中RNA，紫外分光光度儀測定RNA 含量，采用逆轉(zhuǎn)錄酶合成cDNA，應(yīng)用實時熒光定量PCR 儀（美國Biorad公司提供，試劑由北京百草泰克生物科技有限公司提供）實時檢測TLR2 mRNA（引物序列：上游5'-TTTGCTGGACTTACCTTCCG-3'；下游5'-TCACATTCTGGCTCTGTTGG-3'）、TLR4 mRNA（引物序列：上游5'CAGAGTTTCCTGCAATGGATC-3'；下游5'-GCTTATCTGAAGGTGTTGCACAT-3'）表達量，擴增循環(huán)參數(shù)：預(yù)變性94℃、1 min，45 個循環(huán)后擴增梯度94℃、20 s、60℃、30 s、68℃、1 min，末次延伸72℃、10 min。空白對照進行基線調(diào)整，β-action 作為內(nèi)參基因，以2-ΔΔCT方法計算目的RNA 相對表達量。

1.2.3 肺部感染［9］

①咳嗽及咳痰癥狀出現(xiàn)加重的情況；②體溫升高；③肺部有濕啰音，或濁音；④白細(xì)胞計數(shù)較10×109/L 值高，或較4×109/L 值低［10］；⑤X 線片存在斑片或片狀陰影。符合第⑤及前4 項即可明確診斷。60 例入組患者最終分組為感染組以及未感染組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用n（%）表示，比較行χ2檢驗，計量資料以（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，ROC曲線分析TLR2、TLR4 表達對維持性血液透析患者合并肺部感染的預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60 例維持性血液透析患者合并肺部感染發(fā)生情況

60 例維持性血液透析患者，平均年齡（48.64±10.03）歲，共13 例合并肺部感染，合并肺部感染占比21.67%（13/60）。

2.2 影響維持性血液透析患者合并肺部感染的單因素分析

感染組年齡≥60 歲占比和外周血TLR2、TLR4表達水平較未感染組明顯高，血紅蛋白、紅細(xì)胞體積較未感染組明顯低（P＜0.05）。見表1。

表1 影響維持性血液透析患者合并肺部感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of pulmonary infection in patients with maintenance hemodialysis

2.3 維持性血液透析患者合并肺部感染影響因素的二元Logistic 回歸分析

年齡、血紅蛋白、紅細(xì)胞體積、外周血TLR2 和TLR4 表達是維持性血液透析患者合并肺部感染的高危因素（P＜0.05）。見表2。

表2 維持性血液透析患者合并肺部感染影響因素的二元Logistic 回歸分析Table 2 Binary logistic regression analysis of pulmonary infection in patients with maintenance hemodialysis

2.4 維持性血液透析患者合并肺部感染的混雜因素分析

以維持性血液透析患者是否合并肺部感染為應(yīng)變量，以外周血TLR2 和TLR4 表達水平為自變量，據(jù)主體間效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（年齡≥60 歲、血紅蛋白、紅細(xì)胞體積）是干擾外周血TLR2 和TLR4 表達的協(xié)變量，校正模式Ⅲ型平方和為2.021，F(xiàn)=10.367，P＜0.05，提示外周血TLR2 和TLR4 表達是維持性血液透析患者合并肺部感染的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 維持性血液透析患者合并肺部感染校正因素分析Table 3 Correction factors of pulmonary infection in patients with maintenance hemodialysis

2.5 外周血TLR2 和TLR4 對維持性血液透析合并肺部感染的預(yù)測價值分析

外周血TLR2 和TLR4 聯(lián)合檢測預(yù)測維持性血液透析合并肺部感染的ROC 曲線下面積（0.767）和特異度（81.1%）較兩者單一檢測的高（P＜0.05）。見表4 和圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curves

表4 外周血TLR2 和TLR4 對維持性血液透析合并肺部感染的預(yù)測價值分析Table 4 Predictive value of peripheral blood TLR2 and TLR4 for pulmonary infection in patients with maintenance hemodialysis

3 討論

維持性血液透析成功治療的患者高達90%［11］，但絕大多數(shù)患者由于抵抗力低下、代謝功能紊亂等，體液免疫和細(xì)胞免疫功能受損，發(fā)生感染的風(fēng)險較普通人群明顯高［12-13］。孫楊楊等［14］研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析感染發(fā)生率為28.32%（其中肺部感染占比78.4%），本研究顯示合并肺部感染占比21.67%，與上述孫楊楊等報道的大體相符；但較于黔等［15］報道的42.96%明顯低，分析原因為于黔等研究中的對象均為尿毒癥患者，此類患者并發(fā)肺部感染的風(fēng)險更高，此外本研究中統(tǒng)計的主要是肺部感染，提示維持性血液透析患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險高。

現(xiàn)階段國內(nèi)外關(guān)于維持性血液透析患者合并肺部感染主要集中于高危因素、病原菌分析等方面，如朱雨［16］研究發(fā)現(xiàn)年齡、透析時間、病程、C 反應(yīng)蛋白和血紅蛋白等是維持性血液透析患者合并肺部感染的高危因素。余少斌等［17］研究指出性別、透析時間、血白蛋白等是維持性血液透析患者合并肺部感染的高危因素，該項研究還指出合并肺部感染維持性血液透析患者生存時間較無感染者明顯短；國外學(xué)者研究證實貧血是維持性血液透析患者并發(fā)感染的危險因素［18］。本結(jié)果在既往研究基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、外周血TLR2、TLR4 表達水平和血紅蛋白、紅細(xì)胞體積是維持性血液透析合并肺部感染患者的影響因素，與上述報道的結(jié)論大體相符［19］。而血紅蛋白、紅細(xì)胞體積降低預(yù)示患者貧血程度越嚴(yán)重，機體免疫功能降低，并發(fā)各類感染的風(fēng)險隨之明顯增高，說明在維持性血液透析治療期間注重患者營養(yǎng)支持十分必要［20］。早期周立華等［21］報道指出TLR2 和TLR4 在炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，維持性血液透析合并肺部感染的發(fā)生多與機體免疫功能降低病原菌侵襲有關(guān)［22］。

而本研究還提示外周血TLR2 和TLR4 表達水平與血液透析合并肺部感染發(fā)生密切相關(guān)，TLR2、TLR4 表達可誘導(dǎo)較強的免疫反應(yīng)，在宿主抗真菌感染中發(fā)揮著重要作用［23］，吳曄等［24］動物實驗證實TLR2 和TLR4 可能參與大鼠光滑念珠菌肺部感染的發(fā)生，推測兩者可能通過影響機體免疫反應(yīng)而引發(fā)病原菌侵入，國外學(xué)者研究亦證實TLR2、TLR4 表達參與肺部感染發(fā)生過程中［25］。由此初步推測外周血TLR2、TLR4 表達水平與肺部感染存在密切關(guān)聯(lián)性，此外，本結(jié)果還顯示外周血TLR2、TLR4 聯(lián)合檢測預(yù)測維持性血液透析合并肺部感染的曲線下面積和特異度高，兩者聯(lián)合檢測能夠特異性預(yù)測維持性血液透析患者肺部感染情況。

綜上，本研究初步證實維持性血液透析合并肺部感染影響因素較多，外周血TLR2、TLR4 表達參與肺部感染的發(fā)生，且兩者或可作為預(yù)測維持性血液透析患者合并肺部感染的有效標(biāo)志物。