劉蕓霖 郝曉東 陳冀慧

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100078；2.廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511401）

肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或功能改變的疾病［1-2］。既往研究表明，肺心病患者的死亡率可達(dá)15%，發(fā)生心律失常的概率約為85%，嚴(yán)重影響患者生命健康［3］。目前臨床治療肺心病多為低流量吸氧、抗病毒、強(qiáng)心等對(duì)癥治療［4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺心病為“肺脹”范疇，外感六淫邪氣犯肺、肺氣失宣、痰瘀互結(jié)阻滯氣機(jī)導(dǎo)致肺脾腎心四臟氣虛損是肺心病的主要病機(jī)，心肺腎陽(yáng)虛證是肺心病主要證型［5］。木防己湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中，具有強(qiáng)心、利水、擴(kuò)血管功效，在治療水腫性疾病、心功能不全和腎病方面有很大優(yōu)勢(shì)。桂枝茯苓丸是治療“痰瘀同病”的有效方劑，具有利濕祛痰、涼血祛瘀、溫經(jīng)通陽(yáng)等功效，與肺心病的病機(jī)甚是相符，故臨床常用于治療肺心病、肺水腫等呼吸系統(tǒng)疾病。本實(shí)驗(yàn)以木防己湯合桂枝茯苓丸對(duì)肺心病急性加重期（心肺腎陽(yáng)虛證）患者進(jìn)行治療，重點(diǎn)觀察對(duì)患者肺功能及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參考《慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018 年）》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為急性加重期；中醫(yī)參考《慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為心肺腎陽(yáng)虛證。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至就診時(shí)間在72 h 以內(nèi)；年齡50～80 歲；肺心病急性期病程在72 h 以內(nèi)；心功能評(píng)定NYHA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非慢性支氣管疾病引起的肺心病者；肺心病緩解期者；合并急性心肌梗死、急性冠脈綜合征等心臟疾病者；合并重要器官嚴(yán)重功能障礙者；合并惡性腫瘤者；哺乳期或妊娠期婦女；合并其他血液疾病或內(nèi)分泌代謝疾病者等。

1.2 臨床資料 選擇2020 年9 月至2022 年9 月于收治的肺心病急性加重期患者80 例，患者來自國(guó)內(nèi)4 家分中心，包括北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、山西省針灸研究所、番禺區(qū)中醫(yī)院。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各40 例。對(duì)照組男性21 例，女性19 例；年齡50～85 歲，平均（73.24±10.04）歲；肺心病平均病程（4.67±0.85）年。觀察組男性22例，女性18 例；年齡50～80 歲，平均（75.38±11.32）歲；肺心病平均病程（4.71±0.96）年。各組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本實(shí)驗(yàn)操作均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括多索茶堿注射液（安徽恒星制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123351）0.2 g 加5%葡萄糖液100 mL 稀釋，靜脈滴注，每日2 次；甲磺酸左氧氟沙星注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980192）靜脈滴注，每次0.5 g，每日1 次；鹽酸氨溴索注射液（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051604）30 mg 加5%葡萄糖液100 mL 稀釋，靜脈滴注，每日2 次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予木防己湯合桂枝茯苓丸治療。木防己湯方中包含木防己、人參、石膏各20 g，黃芩、葶藶子、桑白皮、茯苓各15 g，丹參、桂枝、白術(shù)及川芎各10 g，甘草6 g。加1 000 mL 水煎至200 mL 后分早晚服用。桂枝茯苓丸（山西正元盛邦制藥有限公司，批號(hào)Z20027564），方中包含桂枝、茯苓、牡丹去心、桃仁去皮尖、芍藥各9 g。上為末煉蜜為丸，每次3 g，每日1次，在用藥之前應(yīng)首先清除口咽部分泌物，鼓勵(lì)患者用力咳嗽排痰，將桂枝茯苓丸等份為小丸，患者用藥過程中密切關(guān)注。兩組患者均治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)癥狀評(píng)分：參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，分為主要癥狀浮腫、心悸、氣短及次要癥狀尿少、口唇發(fā)紺，計(jì)算患者總分，總分越高說明患者中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。2）肺功能：治療前后在患者憋喘減輕時(shí)采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)第1 秒用力呼氣容積（PEV1），并計(jì)算第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC），全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。3）采集兩組患者治療前后靜脈血，采用全自動(dòng)血液黏度動(dòng)態(tài)分析儀檢測(cè)兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)，包括血液黏度（PV）、血小板聚集率（PADT）、纖維蛋白原（FIB）、全血高切黏度、全血低切黏度。4）統(tǒng)計(jì)兩組治療前后肺心病急性加重期發(fā)作次數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］患者癥狀明顯緩解，不影響自主活動(dòng)，雙肺聽診啰音基本消失為顯效；患者癥狀有改善，自主活動(dòng)稍微影響，雙肺聽診啰音明顯減少為有效；患者癥狀無改善甚至加重為無效。總有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）÷總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以“n、%”表示性別、療效等計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見表2。治療后兩組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯改善（P＜0.05），相對(duì)于對(duì)照組，觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）總分32.19±3.81 8.89±3.22*△31.81±4.29 16.42±5.05*時(shí)間治療前治療后治療前治療后浮腫7.42±1.06 1.82±0.69*△7.25±1.33 3.41±1.22*心悸7.24±1.26 2.11±0.59*△7.12±1.01 4.26±1.09*氣短6.95±1.02 2.37±0.49*△6.88±0.97 4.01±1.65*尿少5.16±0.47 1.56±0.88*△5.05±0.56 2.26±0.57*口唇發(fā)紺5.42±0.39 1.03±0.57*△5.51±0.42 2.49±0.67*

2.3 兩組治療前后肺功能比較 見表3。治療后兩組患者FEV1、FEV1/FVC%、PaO2、PaCO2水平明顯改善（P＜0.05），相對(duì)于對(duì)照組，觀察組FEV1、FEV1/FVC%、PaO2水平明顯升高，PaCO2水平明顯降低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后肺功能比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能比較（±s）

組 別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1%49.88±8.10 57.62±7.24*△50.13±6.25 54.87±7.63*FEV1/FVC%51.12±6.23 59.69±6.51*△50.72±8.13 55.20±8.46*PaO2（mmHg）7.56±1.25 9.39±1.56*△7.52±1.36 8.51±1.06*PaCO2（mmHg）8.59±1.46 6.15±1.22*△8.45±1.62 7.41±1.28*

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表4。治療后兩組患者血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善（P＜0.05），相對(duì)于對(duì)照組，觀察組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)明顯降低（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別時(shí)間觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后全血高切黏度（mPa/s）12.14±4.03 4.15±1.30*△12.42±4.13 8.63±2.14*全血低切黏度（mPa/s）10.42±3.19 3.45±1.42*△10.35±3.04 7.72±2.61*PV（mPa/s）2.57±0.51 1.19±0.26*△2.52±0.46 1.63±0.28*PADT（%）45.70±8.19 22.46±5.50*△46.29±8.25 30.41±6.56*FIB（g/L）3.96±1.08 3.50±0.16*△3.87±0.56 3.64±0.25*

2.5 兩組治療前后急性加重發(fā)作次數(shù)比較 見表5。治療后兩組患者急性加重發(fā)作次數(shù)明顯減少（P＜0.05），相對(duì)于對(duì)照組，觀察組急性加重發(fā)作次數(shù)明顯降低（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后急性加重發(fā)作次數(shù)比較（±s）

表5 兩組治療前后急性加重發(fā)作次數(shù)比較（±s）

組 別觀察組對(duì)照組n 40 40治療前4.33±1.19 4.29±1.21治療后0.92±0.21*△1.83±0.30*

3 討 論

肺心病是我國(guó)常見呼吸疾病，根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，可分為急性肺心病和慢性肺心病兩類。在慢性肺心病急性加重期，由于缺氧、肺血管內(nèi)皮損傷、血管活性物質(zhì)釋放和其他因素的共同作用，肺動(dòng)脈壓（mPAP）進(jìn)一步升高，PaO2降低，PaCO2增加，導(dǎo)致呼吸衰竭。西醫(yī)治療原則是控制感染、通暢氣道、控制呼吸衰竭和心力衰竭、處理并發(fā)癥，短期可有效改善患者病癥，但復(fù)發(fā)率較高、遷延不愈，增加合并癥風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期預(yù)后較差［8］。為進(jìn)一步提高臨床治療效果，曾志敏等［9］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上，給予溫陽(yáng)活血利水法治療可有效改善肺心病急性加重期臨床癥狀，改善心肺功能指標(biāo)。因此可見中醫(yī)藥治療可提高臨床療效，但目前關(guān)于中藥聯(lián)合應(yīng)用于肺心病急性加重期的報(bào)道較少，合理的搭配兩種不同的中藥物，可起到協(xié)同作用，使藥效增加，藥量減少，并且在藥理作用層面，可相互抵消或減輕各自的副作用。

肺心病屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“痰飲”“心悸”范疇，認(rèn)為肺心病反復(fù)發(fā)作，后期可出現(xiàn)心肺功能不全癥狀，外感六淫導(dǎo)致肺、腎、心、脾四臟功能失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不利出現(xiàn)痰濁、伏飲、水濕等病理產(chǎn)物是肺心病發(fā)病主要原因，外感、內(nèi)傷、病理產(chǎn)物三者相互作用，導(dǎo)致肺心病虛實(shí)交雜、反復(fù)發(fā)作，因此祛寒化痰、溫肺化飲、調(diào)節(jié)心血運(yùn)行、溫?zé)峄钛瞧渲饕委熢瓌t［10］。木防己湯出自《金匱要略》，由防己、桂枝、人參、石膏等組成，方中生石膏清熱，防己行水氣利小便，人參益氣，桂枝平降沖逆。茯苓淡滲利濕，生白術(shù)健脾理氣，枳實(shí)理氣消脹，陳皮、姜半夏理氣化痰，柴胡、黃芩和解少陽(yáng)樞機(jī)，酒大黃通便，桃仁活血，紅棗補(bǔ)益脾胃，少佐干姜固護(hù)脾胃之陽(yáng)，諸藥合用具有強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張血管、減輕肺循環(huán)阻力、抗凝、抗炎等功效，對(duì)于治療冠心病、擴(kuò)張性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等引起的心衰療效較好［11］。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥組成，方用桂枝溫通血脈而行瘀滯，茯苓滲濕利下以助瘀血下行，益脾氣，兩藥相伍又能化氣行濕而降濁，為君藥。桃仁、牡丹皮化瘀活血，兼清瘀熱，為臣藥。芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，使祛瘀而不傷新血，為佐藥。白蜜為丸，緩諸藥?kù)铕銎菩怪?，是為使藥。諸藥合用，共奏化瘀安神、暢達(dá)血?dú)?、雙心同調(diào)、溫陽(yáng)利水等功效，在治療各種心系疾病療效較好［12］。周云等［13］研究認(rèn)為，真武湯合桂枝茯苓丸可有效提高心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者心功能，降低血液炎癥因子及血管內(nèi)皮功能。本研究中，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，急性加重期發(fā)作次數(shù)明顯低于對(duì)照組，治療后相對(duì)于對(duì)照組，觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分、PaCO2明顯降低，觀察組FEV1、FEV1/FVC%、PaO2水平明顯升高。這說明木防己湯合桂枝茯苓丸輔助治療可有效改善患者肺功能及臨床癥狀，減少急性加重期發(fā)作次數(shù)，臨床效果顯著。唐軍偉等［14］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用桂枝茯苓丸藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期有良好的臨床療效，可有效改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能、PaO2、PaCO2等。

肺心病可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)與肺結(jié)構(gòu)、功能出現(xiàn)異常，造成氣道阻力增加、肺血管阻力增加以及肺動(dòng)脈壓的增高，通過增加肺動(dòng)脈高壓可誘導(dǎo)右心室結(jié)構(gòu)及功能改變，從而導(dǎo)致機(jī)體心肺功能減退，嚴(yán)重還可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等情況，危及患者生命［15-16］。研究表明，木防己湯具有利尿、心肌保護(hù)作用，有助于擴(kuò)張冠狀血管，顯著降低患者血漿血管緊張素和醛固酮水平，改善心功能［17-18］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，桂枝茯苓丸有助于抑制血小板聚集、增加血液流暢，降低血液黏稠度延緩動(dòng)脈粥樣硬化形成，具有活血化瘀功效［19］。本研究中，治療后兩組患者血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯改善，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯降低。這提示木防己湯合桂枝茯苓丸可協(xié)同降低機(jī)體血液黏稠度，有效擴(kuò)張冠狀血管、增加心肌灌注量，具有一定心肌保護(hù)作用。分析相關(guān)機(jī)制可能為木防己湯方中木防己具有降低心臟負(fù)荷、增加心輸出量及冠脈血流量，抑制血小板聚集的作用［20］。桂枝茯苓丸可通過使紅細(xì)胞唾液酸酶活性的定位分布正常化而實(shí)現(xiàn)其降低血液黏度的作用，這是其活血化瘀的作用的重要機(jī)制之一［21］。

綜上所述，木防己湯合桂枝茯苓丸輔助治療可有效改善肺心病急性加重期（心肺腎陽(yáng)虛）患者肺功能，緩解患者臨床癥狀、降低患者血液黏稠度，減少急性加重期發(fā)作次數(shù)，療效確切。但由于本研究時(shí)間較短，尚未分析木防己湯合桂枝茯苓丸對(duì)肺心病患者復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，未來將擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)對(duì)象及增加研究時(shí)間再次進(jìn)行深入探究。

（劉蕓霖系北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生）