蔣琪霞,洪艷燕,彭 青,展穎穎,俞 萍,解怡潔,孫 穎,王祖晶,劉玉秀

0 引 言

壓力性損傷(pressure injury,PI)和醫(yī)院獲得性壓力性損傷(hospital-acquired pressure injury,HAPI) 多因素綜合作用所致的皮膚和/或皮下組織的局限性損傷[1-2];不但大量增加護(hù)理時間和治療費(fèi)用,還增加患者死亡率[1,3-4]。預(yù)防PI一直是全球護(hù)理研究重點(diǎn),降低HAPI發(fā)生是國內(nèi)外住院患者安全管理的敏感指標(biāo)[5-7]。2019年國際指南強(qiáng)烈推薦采用評估工具和結(jié)構(gòu)化評估方法識別PI危險人群加強(qiáng)預(yù)防[1]。Braden量表從1987年始一直是全球應(yīng)用最廣泛的成人普適性評估工具,預(yù)測界值為16分,臨床對16分以下者識別為有PI危險者,需要采取預(yù)防措施,30多年來在全球各國預(yù)測和預(yù)防PI中發(fā)揮了重要作用[8-14,18-20]。但是對于Braden量表的預(yù)測效能一直存有爭議,如有研究認(rèn)為Braden量表不能反映危重患者病情危重且多變的特征而預(yù)測效度有限[12];預(yù)測ICU患者PI危險的有效性不足,準(zhǔn)確性較差[13];存在高靈敏度、低特異度、假陽性率較高問題[14];老年人受多種合并癥影響,Braden量表的預(yù)測效能下降[15-17],特別是預(yù)測80歲以上老年人和頭頸外科大手術(shù)老年患者PI危險的準(zhǔn)確性較低[15-16],預(yù)測長期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人PI危險時特異度非常低(0.38)[17]。Meta分析顯示,16分界值的靈敏度極高(0.95)、特異度極低(0.22),可能存在過度預(yù)測和浪費(fèi)資源問題[14]。有研究建議,將Braden預(yù)測界值提升為17分和18分[1,11]。為此,本研究基于多中心研究大數(shù)據(jù),分析Braden量表在我國住院患者中的預(yù)測效能和最佳截斷值,旨在為臨床準(zhǔn)確應(yīng)用Braden量表提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料由東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院負(fù)責(zé)成立多中心合作研究課題組,獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020NZKY-028-01)后,在江蘇省三甲醫(yī)院中公開招募,招募標(biāo)準(zhǔn):三級甲等綜合或教學(xué)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院、醫(yī)院有運(yùn)行成熟的傷口護(hù)理小組或PI預(yù)防小組、主動報名參與多中心研究、通過課題組資格審查和與組長單位簽訂合作研究協(xié)議。本研究在蘇南、蘇中、蘇北10個城市共納入21所三甲醫(yī)院,包括南京市6所,無錫和蘇州市各3所,鎮(zhèn)江和徐州市各2所,揚(yáng)州、連云港、靖江、常熟、宿遷市各1所。其中大學(xué)附屬醫(yī)院(簡稱教學(xué)醫(yī)院)4所,綜合性治療醫(yī)院15所,?？漆t(yī)院(中醫(yī)院)2所。調(diào)研對象納入標(biāo)準(zhǔn):①調(diào)研當(dāng)日住院時間≥24 h;②年齡≥18歲;③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①日間病房患者;②病情不穩(wěn)定患者;③有醫(yī)囑無法翻身者或不配合翻身檢查皮膚者。

1.2調(diào)研工具課題組采用前期研制的“PI預(yù)防現(xiàn)況調(diào)研工具”作為本次資料收集工具[21]。包括醫(yī)院一般情況(醫(yī)院機(jī)構(gòu)類型、所在地域、床位數(shù))、患者一般情況(年齡、性別、疾病診斷、所住科室)、Braden量表評估PI危險資料和皮膚檢查結(jié)果[1]。

1.3調(diào)研人員培訓(xùn)考核每所醫(yī)院由造口治療師或護(hù)理部主任擔(dān)任研究負(fù)責(zé)人,根據(jù)各自醫(yī)院住院患者總數(shù)確定參與調(diào)研人員的數(shù)量,入選護(hù)齡≥2年的傷口護(hù)理骨干護(hù)士,共入選1026名骨干護(hù)士,在調(diào)研前8周采用線上統(tǒng)一培訓(xùn)和考核,90分以上為合格[22]。共計1012人合格,參與了調(diào)研,合格率98.64%,其中護(hù)齡為2～33年,平均護(hù)齡(10.58±6.41)年。

1.4調(diào)研方法設(shè)定2021年5月29日8:00-18:00為橫斷面調(diào)研時間,調(diào)研前1 d各醫(yī)院負(fù)責(zé)人根據(jù)住院人數(shù)和考核合格的護(hù)士人數(shù)進(jìn)行2人一組分組,每組調(diào)研80～100例,調(diào)查小組按照培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行床邊收集資料和雙人評估Braden計分,2人小組在患者床邊采用Braden量表從移動能力、活動能力、摩擦和剪切力、營養(yǎng)、潮濕度和感知覺6個項目逐項評估計分,總分6～23分,分?jǐn)?shù)越低危險越高[8]。雙人檢查皮膚和確認(rèn)結(jié)果。PI和HAPI采用2019年國際指南推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)判斷是否PI和HAPI及其分期(1～4期、深部組織損傷及難以分期)[1-2]。對PI患者查詢醫(yī)療護(hù)理記錄,凡是入院時皮膚完整,住院期間出現(xiàn)的壓力性損傷判斷為HAPI[1-2]。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0對有效數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以有無PI和HAPI發(fā)生為結(jié)局變量,分別分析Braden量表評估總體PI和HAPI的受試者工作特征曲線(receive operating characteristic,ROC)下面積(AUC)、靈敏度、特異度及約登指數(shù),判斷量表的適用性。再選擇Braden量表總分≤14至≤19分6個界值為測試變量[9-14],分析獲得不同診斷界值的AUC、靈敏度、特異度及約登指數(shù)[23]。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料本次調(diào)研共納入23 874例住院患者,剔除記錄不全、影響分析的無效資料24例,進(jìn)入數(shù)據(jù)庫分析的有效資料23 850例,有效率為99.9%。不同類型醫(yī)院納入患者基本資料見表1。

表1 不同類型醫(yī)院納入患者的基本資料

2.2壓力性損傷流行特征23 850例患者中發(fā)現(xiàn)PI總例數(shù)427例,現(xiàn)患率1.79%,2期以上PI患者236例,現(xiàn)患率0.99%。HAPI患者185例,HAPI 發(fā)生率0.78%,2期以上HAPI發(fā)生率0.40%。最常見部位為尾骶部65.11%(278/427)、足跟8.43%(36/427)和髂棘7.73%(33/427)。PI分期為1期最多,44.73%(191/427),依次為2期29.74%(127/427)、3期9.60%(41/427)、難以分期8.67%(37/427)、4期5.85%(25/427)和深部組織損傷1.41%(6/427)。分析21所醫(yī)院住院患者PI流行特征見表2。

表2 21所醫(yī)院住院患者壓力性損傷流行特征分析

2.3Braden量表預(yù)測效能采用ROC曲線分析Braden量表預(yù)測23 850例成人住院患者PI的AUC為0.96(95%CI 0.95～0.96),靈敏度和特異度為0.98和0.86,約登指數(shù)為0.84,對應(yīng)的截斷值為16.50分。預(yù)測HAPI的AUC為 0.94(95%CI 0.93～0.95),靈敏度和特異度為0.97和0.85,約登指數(shù)為0.82,對應(yīng)的截斷值為16.50分。見圖1。

a:預(yù)測PI; b:預(yù)測HAPI

分層分析Braden量表預(yù)測不同類型醫(yī)院、科室和年齡組住院患者PI和HAPI的準(zhǔn)確性和真實性結(jié)果,見表3。

表3 Braden量表預(yù)測不同類別患者壓力性損傷的準(zhǔn)確性和真實性結(jié)果

3 討 論

3.1Braden量表評估診斷住院成人患者壓力性損傷和以獲得性壓力性損傷的預(yù)測效能研究雖然Braden量表是全球廣泛應(yīng)用且被國際指南推薦用于預(yù)測成年人壓力性損傷危險的評估工具,但是其適用人群的預(yù)測效能不斷出現(xiàn)爭議困擾了臨床人員對評估工具的選擇和使用[1,10-16]。本研究期望通過多中心橫斷面研究大數(shù)據(jù),分析探討三級醫(yī)院住院患者PI和HAPI流行特征,以及Braden量表對不同特征成年患者的適用性和最佳截斷值,為臨床正確使用評估工具提供依據(jù)。結(jié)果顯示,21所三級醫(yī)院7類科室共23 850例成年住院患者中,PI現(xiàn)患率1.79%,HAPI患者0.78%,最常見部位為尾骶部、足跟和髂棘,PI分期為以1期和2期為主,ICU 患者的PI現(xiàn)患率(11.27%)和HAPI發(fā)生率(4.19%)最高,其次為老年科,分別為3.56%和0.92%。此結(jié)果與2014年課題組報告的多中心研究報告PI流行特征基本一致[17]。分析我國住院患者的PI總體現(xiàn)患率和HAPI發(fā)生率較低的原因,可能與患者總體Braden計分較高、血清白蛋白和血紅蛋白值總體處于正常水平、失禁和臥床患者比例較少、ICU和老年患者比例偏少等因素有關(guān)。因文獻(xiàn)報道的PI流行特征顯示,Braden計分越低、血清白蛋白和血紅蛋白值越低,PI發(fā)生危險越高[17-18]。本次研究和文獻(xiàn)報道均顯示ICU患者和老年患者、失禁和臥床患者的PI現(xiàn)患率和HAPI發(fā)生率較高,是PI預(yù)防的重點(diǎn)對象[17-18]。Braden量表在預(yù)測診斷28 350例18～105歲住院患者PI的AUC為0.96(95%CI 0.95～0.96),靈敏度和特異度為0.98和0.86,約登指數(shù)為0.84,預(yù)測HAPI的AUC為 0.94(95%CI 0.93～0.95),靈敏度和特異度為0.97和0.85,約登指數(shù)為0.82,說明Braden量表能夠準(zhǔn)確識別成年住院患者總體樣本中98%和94%的真性PI和HAPI患者,同時準(zhǔn)確識別86%和85%的非真性PI和HAPI患者,有良好的預(yù)測效能,與2019年指南推薦的建議接近[1]。由此判斷Braden量表也適用于我國三級醫(yī)院預(yù)測識別PI和HAPI患者。

分層分析顯示,Braden量表預(yù)測不同類型醫(yī)院、科室、性別和年齡組患者PI和HAPI的AUC分別為0.82～0.97和0.84～0.97,靈敏度分別為0.92～1.00和0.94～1.00,特異度分別為0.67～0.89和0.61～0.93,約登指數(shù)分別為0.57～0.89和0.57～0.93,說明Braden量表預(yù)測不同類型醫(yī)院、科室、性別和年齡組患者PI和HAPI均有良好的準(zhǔn)確性和真實性,是較理想的普適性量表,特別對于ICU、老年科和急診科患者也適用。此結(jié)果與美國梅奧診所回顧性分析了12556例ICU患者,發(fā)現(xiàn)HAPI現(xiàn)患率3.3%,Braden量表預(yù)測PI的約登指數(shù)0.71,認(rèn)為Braden量表能夠有效預(yù)測ICU患者HAPI的研究結(jié)果基本一致[12];但與文獻(xiàn)報道認(rèn)為Braden量表不能有效預(yù)測ICU和老年患者的PI結(jié)果不同[13-16,19]。分析原因,與研究人群、樣本量、研究方法不同有關(guān)。現(xiàn)有研究Braden量表預(yù)測效能的文獻(xiàn)報道多為單中心、回顧性研究,樣本量分別為7790例、303例和232例,研究對象分別為ICU患者、80歲以上老年患者和頭頸外科手術(shù)患者[13,15-16]。本研究為前瞻性多中心橫斷面調(diào)研,納入了21所三級甲等醫(yī)院18～105歲的住院患者,醫(yī)院類型包括教學(xué)醫(yī)院、綜合治療醫(yī)院和專科醫(yī)院中所有符合條件的成年患者,具有樣本量大、納入患者更具代表性、2人一組數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)化等特點(diǎn),可以認(rèn)為結(jié)果符合臨床成年患者的普遍特征,本研究得出的適用性結(jié)果合理、可靠,Braden量表可以作為預(yù)測診斷我國不同類型醫(yī)院、不同科室、不同年齡組和性別住院患者PI和HAPI的有效工具。僅預(yù)測ICU患者發(fā)生PI和HAPI的特異度稍偏低(分別為0.65和0.61),有待于進(jìn)一步研究適宜預(yù)測界值,以提高預(yù)測效能。

3.2Braden量表評估診斷住院成人患者壓力性損傷和醫(yī)院獲得性壓力性損傷的最佳截斷值研究為提高預(yù)測有效性,探討B(tài)raden量表最佳預(yù)測界值的研究持續(xù)不斷,最新Meta分析和系統(tǒng)評價顯示,全球使用Braden量表預(yù)測界值從12～18分或14～20分不等[9-10],ICU患者的預(yù)測界值集中在9～12分[14]。我國在ICU和急診危重癥老年患者的研究顯示,Braden量表≤16分均有良好的預(yù)測效能(AUC為0.84和0.71,靈敏度和特異度分別為0.76、0.72和0.83、0.72)[20,26]。美國一項回顧性分析4年中Braden量表預(yù)測7790例ICU患者PI有效性的研究認(rèn)為,≤16分界值存在高靈敏度(0.95)和低特異度(0.21)問題,AUC不理想(僅0.67),根據(jù)ROC測試認(rèn)為≤13分是ICU患者的最佳預(yù)測截斷值[13]。泰國一項三級醫(yī)院ICU的單中心研究納入288例ICU患者,PI現(xiàn)患率11.1%,Braden量表≤13分的AUC為0.69,靈敏度和特異度分別為0.65和0.73,也認(rèn)為≤13分是ICU的最佳截斷值[27]。美國梅奧診所回顧性分析了Braden量表≤18分界值預(yù)測12 556例ICU患者的有效性,認(rèn)為該界值有良好的預(yù)測效能[12]。而2項荷蘭養(yǎng)老院中的臨床干預(yù)研究報告了將Braden量表預(yù)測截斷值提升為≤19分[28-29]。由此可知,全球各國對于Braden量表預(yù)測診斷不同人群PI和HAPI的界值非常不一致。本研究結(jié)果顯示,Braden量表預(yù)測21所三級醫(yī)院住院患者總體發(fā)生PI和HAPI的最佳截斷值均為16.50分,考慮Braden量表計分標(biāo)準(zhǔn)為整數(shù),故將最佳截斷值設(shè)定為17分,即≤17分者有PI發(fā)生危險,此結(jié)果與2019年P(guān)I預(yù)防和治療國際指南推薦的Braden量表截斷值18分有中度預(yù)測效能稍有不同[1],但與新加坡一項病例對照研究報告的Braden量表≤17分的預(yù)測效能優(yōu)于18分的結(jié)果一致[11],分析原因可能與量表應(yīng)用人群不同有關(guān)。分層分析顯示,Braden量表預(yù)測?？漆t(yī)院和急診科患者PI的截斷值以≤16分(15.50分)為宜,ICU患者以≤14分(13.50分)和老年患者以≤15分(14.50分)預(yù)測效能可能更優(yōu),結(jié)合最新系統(tǒng)評價報告的不同國家采用Braden量表評估ICU患者PI危險的預(yù)測界值從11～18分不等[9,14]、評估不同科系住院患者PI危險的預(yù)測界值從12～20分不等[10]的結(jié)果綜合分析和考慮,本研究認(rèn)為Braden量表≤17分是我國教學(xué)醫(yī)院和綜合醫(yī)院住院患者可以選擇的適宜預(yù)測界值。

3.3局限性和未來思考受參研醫(yī)院招募標(biāo)準(zhǔn)和患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的限制,本研究無法做到在全省醫(yī)院中隨機(jī)抽樣,因此納入的醫(yī)院類型以綜合醫(yī)院為主,教學(xué)醫(yī)院和?？漆t(yī)院偏少,導(dǎo)致不同醫(yī)院之間納入患者的基本資料無法做到均衡、一致,所獲不同類型醫(yī)院的結(jié)果有一定的局限性。未來需要進(jìn)一步研究、比較預(yù)測截斷值在不同醫(yī)院、不同科室和年齡組人群中預(yù)測PI和HAPI的有效性和成本效益等,以篩選更適合臨床使用的預(yù)測截斷值。