宋宗輝 王仃仃 劉禹萱 武琦琪 劉華珍 孫 冰

栝樓根與牡蠣配伍首見于仲景之書,后世如《太平圣惠方》中的栝樓根丸、《圣濟總錄》之天門冬丸以及近代名醫(yī)施今墨治療糖尿病的經(jīng)驗參附龍牡湯加味中均包含此配伍。筆者通過“中國中醫(yī)藥方劑數(shù)據(jù)庫”檢索收集到含有栝樓根—牡蠣藥對的古今方劑共77首,經(jīng)統(tǒng)計臨床應用以消渴最多,其次為瘡癰腫痛。目前已有對栝樓根、牡蠣單味藥的化學成分、藥理作用、臨床應用等方面的全面綜述,而關于栝樓根—牡蠣藥對的綜述十分之少,本文從臨床應用對栝樓根—牡蠣藥對的研究情況進行系統(tǒng)總結、分析,以期為此藥對在臨床中治療多種疾病提供理論依據(jù)。

1 栝樓根—牡蠣藥對簡介

1.1 栝樓根栝樓根又名天花粉、白藥、瑞雪、天瓜粉、花粉、屎瓜根,是葫蘆科栝樓的根,具有清熱潤燥生津、祛痰消腫排膿的作用,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“主消渴,身熱;煩滿大熱,補虛安中;續(xù)絕傷”,為古今治療口渴癥的首選藥物?！秱s病論》中含栝樓根的9首方中主治證候出現(xiàn)口渴的有6首,其余3方明確提示在原病證基礎上伴見“渴”者加用栝樓根[1]。然其應用存在一定禁忌,早在“十八反”中提到“半蔞貝蘞芨攻烏”,其中“蔞”就包括栝樓根,《本草經(jīng)集注》中也記載:“枸杞為之使。惡干姜。畏牛膝、干漆。反烏頭”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)栝樓根的化學成分主要為氨基酸、糖類化合物、蛋白質(zhì)、多肽類化合物、多糖類化合物等,共含有16種氨基酸,其中有5 種是人體必需的氨基酸[2]。栝樓根藥理作用能夠降低血糖并改善“三多一少”的癥狀,增強免疫、抗病毒、抗菌抗炎、抗腫瘤、可終止妊娠[3-7]。

1.2 牡蠣牡蠣是一種海洋藥物,別名蠣蛤、牡蛤、蠣房、海蠣子殼?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載的 365 味中藥有12 味來自于海洋,中國是最早應用海洋中藥的國家[8]。牡蠣生用具有重鎮(zhèn)安神、平肝益陰、軟堅散結的功效,煅用長于收斂固澀,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“主傷寒寒熱,溫瘧灑灑,驚恚怒氣,除拘緩鼠痿,女子帶下赤白。久服強骨節(jié)”。其配伍在《本草經(jīng)集注》中記載:“貝母為之使,得甘草、牛膝、遠志、蛇床良,惡麻黃、茱萸、辛夷”。近代研究表明,牡蠣含有豐富的糖原、蛋白質(zhì)氨基酸、?；撬帷⒕S生素和無機鹽等,牡蠣無機鹽中鋅的含量居人類食物之首,100 mg牡蠣中就含鋅47 mg[9]。牡蠣藥理作用具有降血糖、增強免疫力、抗腫瘤、保肝、鎮(zhèn)驚鎮(zhèn)痛的功效[10-13]。

2 栝樓根—牡蠣藥對臨床應用

2.1 2型糖尿病張仲景在《傷寒雜病論》中記載:“百合病,渴不差者,栝樓牡蠣散主之”。百合病病機為熱病之后,余熱未清,陰液耗損,出現(xiàn)口渴癥狀,與2型糖尿病陰虛為本,燥熱為標的病機大致相符,所以后世醫(yī)家常在臨床上應用栝樓牡蠣散治療糖尿病。筆者通過臨床研究發(fā)現(xiàn),栝樓牡蠣散對于早期或輕型糖尿病患者的血糖及口渴癥狀具有明顯的改善。分析其配伍特點,栝樓根苦寒,有生津止渴之功,清上焦胸中之熱,使中氣安而津液復,如《本草正》中記載:“涼心肺,解熱渴”。牡蠣咸寒,有引熱下行之力,使邪熱不上炎消爍津液,且可益陰潛陽、降虛熱,正如張元素所說:“壯水之主,以制陽光,則渴飲不思”。二者合用,以牡蠣咸寒為主,佐以栝樓根苦寒為輔,二者一滋一鎮(zhèn),育陰生津,潛陽于下,在下陰液自生有根,在上無消爍津液之弊,故口渴得除[14]。岳仁宋教授認為早期糖尿病多火熱熾盛,當直折火熱,重視“火證靶藥”的加味,常用栝樓牡蠣散加減,泄肺胃之火熱, 并補脾之不足[15-17]。趙錫燕[18]通過糖尿病文獻大數(shù)據(jù)分析和真實世界名中醫(yī)診療糖尿病臨床大數(shù)據(jù)分析研究得出,在糖尿病熱盛傷陰證型中核心藥物天花粉使用頻度最高。朱禹[19]運用小陷胸湯和栝樓牡蠣散加味治療糖尿病前期屬痰熱互結患者70例,經(jīng)治療后中藥組較對照組降血糖、血脂及體質(zhì)量有著明顯的改善,并且在一定程度上能夠恢復胰島功能,改善胰島素抵抗。趙會忠等[20]將126例2型糖尿病患者隨機分為2組,其中治療組患者選用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合二甲雙胍片,對照組單用二甲雙胍片,結果顯示柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合二甲雙胍干預治療2型糖尿病比單純應用二甲雙胍片治療療效可靠。姚婷[21]通過動物實驗探究栝樓牡蠣散的降糖作用,分析對比治療前后四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖、血脂相關指標,結果顯示栝樓牡蠣散對糖尿病小鼠血糖有明顯的降低作用,且具有一定的降血脂及抗氧化的作用。所以無論是基于中醫(yī)藥理論分析,還是運用現(xiàn)代實驗研究證明,均可說明栝樓根-牡蠣藥對用于治療糖尿病療效確切。

2.2 瘡癰腫痛筆者通過閱讀文獻、查閱資料發(fā)現(xiàn)栝樓根-牡蠣藥對治療瘡癰腫痛證候僅次于糖尿病的“三多一少”證候,如《瘡瘍經(jīng)驗全書》中的消腫散、《普濟方》中的拔毒散等皆含有此藥對。分析其作用機制,栝樓根甘苦,微寒,有清熱解毒、消癰排膿之功效,治療瘡瘍時,可使未成膿者消散,已成者破潰排膿;又可滋陰生津,津液復則血氣和而絕傷續(xù)。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》記載:“天花粉……治肺病結核,又善通行經(jīng)絡,解一切瘡家熱毒,疔癰初起者,與連翹、山甲并用即消;瘡瘍已潰者,與黃芪、甘草(皆須用生者)并用,更能生肌排膿”?！兜崮媳静荨分醒?“治癰瘡腫毒,并止咳嗽帶血”。《肘后方》記載治療折傷腫痛:“用栝蔞根搗涂,重布裹之,熱除痛即止”。牡蠣消痰軟堅散結,可消腫痛,促進瘡癰的破潰,其性收斂有利于瘡面的愈合?！墩渲槟摇分杏涊d:“牡蠣,軟痞積。又治帶下,溫瘧,瘡腫,為軟堅收澀之劑”。 徐蔚霖運用栝樓根與牡蠣相須配伍,取栝樓根開郁結、降痰火、消腫排膿,同時以生牡蠣軟堅、清虛熱養(yǎng)腎陰,治療女童性早熟的乳房腫痛[22]。同時二者還常配伍治療多種結節(jié),中醫(yī)學認為結節(jié)多由邪熱熾盛,煉液成痰,痰凝或者瘀血聚集于局部形成的腫塊,筆者分析其治療機制,栝樓根清熱生津、化痰散結,既走氣分又入血分,有行氣化瘀之效;生牡蠣咸寒具有化痰軟堅散結之功,李時珍《本草綱目》中記載:“牡蠣,化痰軟堅,清熱除濕……消疝瘕積塊,癭疾結核”。二者合用共奏清熱潤燥化痰、軟堅散結之效,且二者均顧護陰液,扶正祛邪并舉,有著攻邪不傷陰之效。王茂泓教授認為甲狀腺結節(jié)病機多為少陽樞機不利,相火不降反升,導致下焦腎水虛寒,中焦脾失健運,痰瘀互結所致,常用柴胡桂枝干姜湯化裁治療,方中牡蠣咸寒軟堅散結,入厥陰而引陽入陰;栝樓根入陽明,生津止渴以去痰[23]。

2.3 汗證汗證是指汗出異常的證候,常于現(xiàn)代醫(yī)學中的甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、結核病、圍絕經(jīng)期綜合征等疾病中出現(xiàn)。古今醫(yī)家對于汗證的病機眾說紛紜,《巢氏病源論》曰:“陽虛自汗,陰虛盜汗”?！秱s病論》中汗證病機有營衛(wèi)不和、陽明熱盛、陽明腑實、濕熱郁蒸、少陽樞機不利等[24]。李七一教授在總結各家臨床經(jīng)驗的基礎上,認為汗證患者易形成陽明熱盛病機,從陽明治汗證?？梢娖嫘25]。筆者認為陽明熱在上焦多熱郁于心胸,在中焦多為胃中實熱,在下焦為腸腑積熱。若陽明熱盛,進而耗氣傷津,則汗出,陽明熱盛又易夾雜濕邪,濕性黏膩,導致汗出多遷延難愈,所以治療汗證要重視清陽明熱?！睹t(yī)別錄》中記載:“栝樓根,除腸胃中痼熱”?！夺t(yī)林纂要探源》中言“栝樓根,補肺,斂氣,降火,寧心……除陽明濕熱”。牡蠣治療汗證時多使用煅牡蠣,如《太平惠民和劑局方》中的牡蠣散,為治療自汗盜汗的常用方。煅牡蠣功專收斂固澀、潛納心陽,心陽得潛則虛熱得消,陰液得固?！端幮哉摗分杏涊d“牡蠣主治女子崩中。止盜汗,除風熱,止痛。又和杜仲服止盜汗”?！侗静菔斑z》中言:“牡蠣搗為粉,粉身,主大人小兒盜汗;和麻黃根、蛇床子、干姜為粉,去陰汗”。筆者認為栝樓根純陰可助牡蠣滋陰斂汗之功,牡蠣咸寒,屬陰而潤下,可引熱下行助栝樓根清熱之效,二者一清一收,共奏清熱生津、斂陰止汗的作用,所以栝樓根、牡蠣在臨床上可相須而用治療汗證。楊傳印[26]通過研究《傷寒論》將頭汗出的病因歸納為水熱郁蒸、陽郁上蒸、濕熱上蒸及熱邪上蒸4種,對陽郁上蒸的患者應以疏邪解郁為法,方用柴胡桂枝干姜湯。在仝小林院士治療盜汗的醫(yī)案中常出現(xiàn)栝樓根-牡蠣此藥對,若患者久病久治無效,可加大用量投以重劑迅速斂汗止汗,生津潤燥,常量為30～60 g,煅牡蠣甚可用至120 g, 臨床效果顯著,且未見明顯不良反應[27]。

2.4 不寐不寐是一種伴隨癥狀,常出現(xiàn)在百合、虛勞、水氣病及傷寒等諸病候中[28]。栝樓根可除胸中煩熱,退五臟郁熱,有“火郁發(fā)之”之效,用之熱去煩消則眠安,臨床常用于心煩不寐、郁熱擾神者。牡蠣入肝膽經(jīng)且具有重鎮(zhèn)安神之功,常用于驚悸不安者,《醫(yī)學衷中參西錄》曰: “此質(zhì)類金石,有鎮(zhèn)靜安神之功,肝得其養(yǎng)而恚怒自息矣”。中醫(yī)學講不寐多由于陽盛陰衰、陰陽失交所導致,筆者認為栝樓根、牡蠣均入足少陰腎經(jīng),具有滋腎陰、清虛熱之效,合用除煩生津斂陰,可使上浮之虛陽得以下潛,陰平陽秘,精神乃治?！秱s病論》中柴胡桂枝干姜湯含有此藥對,在臨床上治療不寐具有良好的臨床療效,與經(jīng)典西藥治療相比,遠期療效更為顯著,且有良好的安全性。張?zhí)飩}[29]應用加味柴胡桂枝干姜湯治療失眠42例,痊愈5例,顯效33例,有效4例,總有效率達 100%。高霖等[30]將64例肝郁脾虛型不寐患者隨機分為對照組31例和觀察組33例。對照組予艾司唑侖治療,觀察組選用柴胡桂枝干姜湯為基礎方治療,2組均治療4周,結果顯示2組治療后各階段的匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分均顯著降低;與對照組相比,觀察組治療1周和治療4周后PSQI評分明顯降低。朱雪琦等[31]經(jīng)門診納入258例失眠患者,采用區(qū)組隨機化方法按1∶1比例分為中藥治療組和安慰劑對照組,因誤納剔除18例,最終中藥治療組121例,采用柴胡桂枝干姜湯合酸棗仁湯加減方口服治療,安慰劑對照組119例,采用安慰劑口服治療,療程均為8周,隨訪4周。結果顯示在治療第8周及隨訪第4周中藥治療組的睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能評分下降值均高于安慰劑對照組。仝小林院士運用黃連、肉桂、酸棗仁治療心火亢盛之不寐時,若舌紅少津常加栝樓牡蠣散以滋陰生津,于病相合,療效甚佳[32]。

2.5 痿病痿病多由臟腑內(nèi)傷,導致肢體筋脈失養(yǎng),軟弱無力,甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。筆者認為其癥狀與消渴中由熱盛傷津,津液不能輸布肢體,肌肉失于濡養(yǎng)導致形體消瘦、肌肉萎軟無力癥狀相似,治療上也有著異曲同工之處,所謂“異病同治”。清代尤怡的《金匱要略心典》記載“痿者萎也,如草木之萎而不榮”。栝樓根清潤生津,除陽明胃熱濡潤筋脈,又善通行經(jīng)絡,《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其有“補虛安中”之效,所以栝樓根既可瀉陽明之實,又可補陽明之虛,一補一通,有“治痿獨取陽明”之意。牡蠣具有滋陰補腎益精,強壯筋骨之功,《海藥本草》記載“牡蠣主男子遺精,虛勞乏損,補腎正氣”。筆者分析其二者配伍治療痿病機制為先天后天同治,脾腎同補,先天之精得以充養(yǎng),后天之精化生有源,則肌肉強壯有力,如《圣濟總錄》中所記載的蘆根湯、《太平圣惠方》中的黃耆丸皆使用此藥對治療肌痿無力。二者還對于男性疾病的陽痿有著不錯的療效,徐福松教授提出“禾苗學說”,認為陽痿多陰虧[33],而栝樓根、牡蠣皆為強壯的滋陰藥,用之陰氣復,于陰中求陽,陰生陽降,而痿自起。曾慶奇教授治療陰虛型陽痿病、糖尿病性勃起功能障礙[34],多以栝樓牡蠣散加減,尤其口渴明顯者,臨證運用:百合20 g,天花粉20 g,牡蠣30 g。中風后遺癥期常因經(jīng)絡不通,筋脈弛縱導致肢體痿軟無力。《備急千金要方》中載有數(shù)則中風方,如人參湯主治風癲,大黃湯主治少小中風,狀如欲絕,均用牡蠣與栝樓根相配伍,重用二者消散痰結之力。李杲在《東垣十書》中寫道:“中風為百病之長,乃氣血閉而不行,此最重痰”。牡蠣、栝樓根同用,既能清消痰阻,又能濡養(yǎng)經(jīng)絡,緩解手足拘急。

2.6 其他除以上臨床應用外,栝樓根、牡蠣藥對還可應用于其他臨床疾病,如肺結核、皮膚病以及多種水腫等?！夺t(yī)學衷中參西錄》言:“天花粉,能生津止渴,故能潤肺,化肺中燥痰,寧肺止嗽,治肺病結核”。《現(xiàn)代實用中藥》中記載:“牡蠣對于治療肺結核有效”。《霉癘新書》中的栝樓湯、《疬科全書》中加減黃芩知母湯均使用栝樓根、牡蠣配伍治療肺結核?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)栝樓根、牡蠣均能抗菌抗病毒,提高免疫功能。郎雅珍等[35]將114例肺結核患者隨機分為2組,對照組常規(guī)抗結核治療,試驗組柴胡桂枝干姜湯加減治療,治療6個月后肺結核患者痰菌轉(zhuǎn)陰率試驗組顯著優(yōu)于對照組。對于一些皮膚疾病,栝樓根、牡蠣也可相須而用,如痤瘡[36]、脂溢性濕疹[37]及皮膚瘙癢癥均有著不錯的效果。吳貽軍等[38]將50例糖尿病皮膚瘙癢癥患者隨機分為2組,在有效控制血糖的基礎上,治療組患者服用柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸,并聯(lián)合糠浴治療,對照組患者服用鹽酸西替利嗪片及糠浴治療,結果顯示治療組患者療效較對照組更加明顯。筆者認為對于皮膚瘙癢癥尤其是皮膚粗糙、脫皮的患者,應加大栝樓根、牡蠣的用量,二者可滋補陰血,血和則肌膚得以濡養(yǎng),栝樓根可生津潤燥,而牡蠣其性收斂可固澀栝樓根所生之津,使之為人體所用?！秱s病論》中牡蠣澤瀉散在臨床上可治療多種疾病導致的水腫[39,40],方中牡蠣咸以軟堅,泄水氣,栝樓根生津止渴,以滋水之源,使水去而津不傷;又消腫排膿,可助牡蠣軟堅消腫之力。李賽美教授認為治療水腫首要分清陰水陽水, 對于濕熱壅滯型陽水者, 均可大膽使用牡蠣澤瀉散,從小劑量開始增量, 謹守扶正祛邪共同進退的思路[41]。

3 結語

栝樓根—牡蠣藥對治療范圍廣泛分布于內(nèi)外婦兒疾病當中,在臨床中的應用不應再局限于治療糖尿病中,其治療口渴癥可應用于大多數(shù)疾病,如甲狀腺功能亢進癥、尿崩癥、圍絕經(jīng)期綜合征等;在治療驚悸不安導致的失眠、小兒驚風、心中煩亂或情緒焦慮抑郁等精神性疾病中也有著確切的療效;還可治療形體消瘦、肌肉痿軟無力、男性的陽痿早泄及中風后遺癥;治療瘡癰腫痛可使未成膿者消散,已成者破潰排膿;對于一些結節(jié)、水腫、皮膚瘙癢癥、肺結核也有著良好的治療效果。但目前對于二者藥理機制的研究較為薄弱,僅有單味藥的研究,二者之間化學成分相互作用的研究十分缺乏,今后應增強基礎及藥理實驗研究,進一步探究栝樓根-牡蠣藥對作用機制,以求更好地服務臨床。