李冬冬 郝 軍

郝軍教授為河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院) 骨關(guān)節(jié)病科主任,河南中醫(yī)藥大學(xué)教授,碩士研究生導(dǎo)師,河南省中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)計(jì)劃導(dǎo)師,長(zhǎng)期從事膝關(guān)節(jié)疾患的臨床診療及教學(xué)工作 35年,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及滑膜炎,對(duì)滑膜炎的治療方面,有著較豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液、腫脹不適、疼痛,且腫痛癥狀隨活動(dòng)增多而加重,關(guān)節(jié)功能亦受到影響,病情反復(fù)發(fā)作,常呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括口服藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉注射藥物、穿刺抽液等[1],手術(shù)治療主要為關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù),但療效不確切,易復(fù)發(fā)。在中醫(yī)學(xué)中,將其歸于“膝痹、鶴膝風(fēng)”范疇。中醫(yī)治痹歷史悠久,治療該病具有顯著優(yōu)勢(shì),根據(jù)不同理論,中醫(yī)藥治療方法較多,如中藥口服、外敷、熏蒸、艾灸等。郝軍教授經(jīng)過(guò)30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)將膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療分型辨證施治,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

自古中醫(yī)治痹歷史悠久,《素問(wèn)·痹論》言: “風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”?？梢?jiàn)滑膜炎根據(jù)其癥狀當(dāng)歸屬著痹范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出:“脾主肌肉,四肢,主運(yùn)化;肝主筋,藏血;腎主骨,主髓”;《濟(jì)生方·痹》中所言:“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也”;患者正氣虛弱,脾氣不足,運(yùn)化無(wú)力,以致水濕困阻關(guān)節(jié);或陽(yáng)氣不足,衛(wèi)外不固,腠理空虛,風(fēng)、寒、濕之邪乘虛侵襲,痹阻筋脈、肌肉、關(guān)節(jié),發(fā)生腫痛、酸楚、肢體活動(dòng)不利?！墩w類(lèi)要》言:“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi)”。各種原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)受損,局部正氣不足,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,水濕積聚則關(guān)節(jié)浮腫,經(jīng)脈失養(yǎng)則四肢攣急,致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。郝軍教授認(rèn)為此病多因體虛風(fēng)寒濕邪入脈阻絡(luò)或勞損、跌打損傷所致,病機(jī)以濕、痰、虛為特點(diǎn),其中濕邪是關(guān)鍵,濕屬陰寒,聚而生痰,痰瘀互結(jié),久之脾腎虛弱,致病程纏綿難愈。治療以除濕、化痰、健脾為主。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 中藥內(nèi)服

2.1.1 創(chuàng)傷勞損型多數(shù)患者患病前有明確的外傷史或劇烈運(yùn)動(dòng)史,如跳躍、跌倒時(shí)扭傷膝關(guān)節(jié)等,癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹,活動(dòng)受限,膝關(guān)節(jié)周?chē)鷫和?舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,苔白,脈澀。治以活血祛瘀、化濕清熱、通絡(luò)消腫為原則,方藥組成:穿山甲、土鱉蟲(chóng)、乳香、沒(méi)藥、蒼術(shù)、防己各10 g,木瓜、牛膝、土茯苓、澤瀉、赤芍、車(chē)前子各 15 g,丹參、金銀花、連翹各20 g。若熱盛可加金銀花、連翹用量至30 g;若濕盛、關(guān)節(jié)腫脹明顯,可加土茯苓用量,最多可用至60 g,加敗醬草、大青葉各30 g。方中穿山甲、土鱉蟲(chóng)逐瘀活血、通利關(guān)節(jié);乳香、沒(méi)藥行氣活血、通絡(luò)止痛,以行氣之功助活血之力;土茯苓除濕清熱解毒、強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié);薏苡仁既能滲除濕邪,又能舒筋脈,緩和拘攣;蒼術(shù)、防己、澤瀉、車(chē)前子祛風(fēng)化濕、清熱利水;金銀花、連翹清熱解毒;丹參活血通絡(luò)、涼血消腫;木瓜化濕健脾、舒筋活絡(luò),且木瓜祛濕偏走下肢,牛膝性善下行,祛風(fēng)濕、通利關(guān)節(jié),二者合用,正切病要。全方共奏逐瘀活血,化濕清熱,通絡(luò)止痛之功[2]。

2.1.2 濕熱阻絡(luò)型患者多有外傷史或關(guān)節(jié)穿刺史,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)重痛、紅腫,心中煩熱,口渴口苦,大便黏膩,小便赤熱,舌苔黃膩,脈數(shù)或滑數(shù)[3]。治以清熱利濕、通絡(luò)止痛為原則,方藥組成:黃柏 15 g,白術(shù) 20 g,薏苡仁30 g,牛膝15 g,黃芪30 g,蒼術(shù)15 g,川木通15 g,茵陳25 g,忍冬藤30 g,甘草 6 g。濕較重者加茯苓、澤瀉;熱重者加金銀花、連翹各20～30 g。方中黃柏苦寒,清熱燥濕,為君藥;蒼術(shù)辛苦而溫,健脾燥濕,以除濕阻之標(biāo),為臣藥;薏苡仁甘淡,微寒,既能滲除濕邪,又能舒筋脈,緩和拘攣;牛膝味苦泄降,祛風(fēng)濕,引藥下行;黃芪味甘微溫,補(bǔ)氣以利水消腫;白術(shù)既能補(bǔ)氣以復(fù)脾運(yùn),又能燥濕利水以除濕邪,與蒼術(shù)同用,有補(bǔ)有運(yùn),既可燥濕,又可健脾;川木通苦寒降泄,能清濕熱、利血脈、通關(guān)節(jié);忍冬藤、茵陳利濕舒筋、通絡(luò)止痛;甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍,共奏清熱利濕、通絡(luò)止痛之效[4]。

2.1.3 痰飲流注型患者多素體肥胖,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、麻木、不紅不熱、屈伸不利、隱隱作痛,伴神疲乏力,食欲減退,畏寒肢冷,苔白膩,脈沉緩[3]。治以溫陽(yáng)化飲、祛痰除濕。方藥組成:茯苓12 g,桂枝9 g,白術(shù)9 g,薏苡仁15 g,炮附片6 g,白芥子5 g,細(xì)辛3 g,干姜6 g,甘草6 g。方中以苓桂術(shù)甘湯加減,以茯苓為君藥,利水滲濕、健脾,《本草正》載其能利竅去濕,利竅則開(kāi)心益智,導(dǎo)濁生津,去濕則逐水燥脾,補(bǔ)中健胃,袪驚癇,厚腸臟,治痰之本,助藥之降;白術(shù)為臣藥,既能溫補(bǔ)脾胃,又能溫通中州血脈,運(yùn)化痰飲水濕;桂枝以助心陽(yáng)和溫化水飲;薏苡仁既能利水滲濕、健脾止瀉、又能舒筋脈,緩和拘攣;炮附片補(bǔ)火以助脾陽(yáng),達(dá)散濕止痛之效;細(xì)辛溫肺化飲祛濕;白芥子溫通經(jīng)絡(luò),善除“皮里膜外”之痰;干姜溫中散寒化飲;甘草補(bǔ)中益氣,緩急止痛,調(diào)和諸藥。諸藥合用,則可共奏溫陽(yáng)化飲、祛痰除濕之功。

2.1.4 脾失健運(yùn)型多無(wú)明顯外傷史,病程較長(zhǎng),輕則出現(xiàn)腹脹納呆、腸鳴、泄瀉等,久則面黃肌瘦,四肢無(wú)力,關(guān)節(jié)腫脹,舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱。治以益氣健脾、利水消腫為原則。方藥組成:黃芪20 g,白術(shù)15 g,白扁豆25 g,山藥15 g,薏苡仁20 g,砂仁10 g,茯苓、澤瀉各15 g,冬瓜皮30 g,大腹皮15 g,川牛膝15 g,茜草10 g,三七粉(沖)2 g,干姜6 g,炙甘草9 g。方中黃芪、白術(shù)、山藥益氣健脾、利水消腫;白扁豆健脾化濕、利尿消腫;薏苡仁既能利水滲濕、健脾止瀉,又能舒筋脈、緩和拘攣;砂仁化濕開(kāi)胃、溫脾止瀉;茯苓、澤瀉、冬瓜皮利水、滲濕、消腫;大腹皮行氣消腫;茜草、三七活血通經(jīng);川牛膝利水消腫、通利關(guān)節(jié)、引藥下行;干姜溫中散寒、化飲;炙甘草補(bǔ)中益氣,緩急止痛,調(diào)和諸藥。諸藥合用,則可共奏益氣健脾、利水消腫之功[5]。

2.2 中藥外用郝教授善于采用河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院骨炎膏外敷治療急慢性滑膜炎。具體方法為:將藥膏攪為糊狀之后,均勻地涂布在患者膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛部位,以2 mm厚度為宜,彈力繃帶將其包住。每天外敷1次,每次外敷維持4～6 h。骨炎膏中土茯苓除濕利水;連翹為“瘡家圣藥”,可散氣血之凝聚,有消癰散結(jié)功效;大黃、虎杖活血祛瘀、清熱解毒、定痛利濕;紅花、當(dāng)歸活血通經(jīng)、祛瘀止痛;黃芩苦寒,清熱利濕、清火解毒;紫草解毒、涼血活血;黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、排膿消腫、托瘡生肌;白芷疏風(fēng)解毒、消腫;甘遂、大戟、商陸苦寒,瀉水逐飲、消腫散結(jié);煅龍骨外用燥濕、斂瘡生肌。 諸藥合用,共奏清熱解毒、活血止痛、利水消腫之功效[6]。

2.3 中藥熏洗中藥外用熏蒸是一種傳統(tǒng)療法,局部直接吸收,以發(fā)揮其藥理作用,適用于痹癥挾濕之癥[7]。 “膝痛寧”是郝軍教授根據(jù)多年的臨床工作,總結(jié)出臨床病例中最常見(jiàn)的證型,制定出以溫經(jīng)通絡(luò)、利水消腫為原則,從而選用藥物?！跋ネ磳帯庇缮n術(shù)、黃柏、牛膝、川芎、薏苡仁、茜草、土茯苓、桂枝、大黃、紅花10味中藥組成,組方精巧,臨床療效良好。蒼術(shù)味辛,有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒之功效;黃柏味苦、寒,有清熱燥濕,瀉火除蒸的功效;牛膝即能補(bǔ)肝腎,強(qiáng)腰膝,又能活血通經(jīng),利關(guān)節(jié),且引藥下行,為引經(jīng)之要藥;川芎味辛性溫,活血行氣,祛風(fēng)止痛;薏苡仁味甘、淡,性涼,利水消腫,滲濕除痹,清熱排膿;土茯苓味甘淡,性平,利水消腫,滲濕健脾;桂枝味辛、甘,性溫,溫通經(jīng)脈,助陽(yáng)化氣;大黃味苦性寒,清熱瀉火,涼血解毒,逐瘀通經(jīng);紅花味辛,性溫,活血通經(jīng)、祛瘀止痛,為治療瘀滯腫痛之要藥。本方所選中藥共奏活血化瘀為主,溫經(jīng)通絡(luò)、利水消腫之功。通過(guò)熏洗,使用藥物直接作用于患部,不僅發(fā)揮了中草藥的作用,又結(jié)合了物理溫?zé)嶙饔?在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán),改善病變局部組織營(yíng)養(yǎng)代謝等方面發(fā)揮了良好作用,可以長(zhǎng)期及大面積使用[8,9]。

2.4 制動(dòng)與鍛煉郝教授強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療一定要注意適度制動(dòng),不然治療效果將事倍功半。對(duì)于一般急性的滑膜炎要2周之內(nèi)避免活動(dòng),可給予石膏或支具固定。經(jīng)過(guò)制動(dòng)治療,可以使滑膜得到充分的休息,利于炎癥的吸收,促進(jìn)滑膜炎的好轉(zhuǎn)。對(duì)于慢性滑膜炎,郝老師常采用支具固定,但要求每天都要做1次最大角度(超90°)的屈曲鍛煉,以保證關(guān)節(jié)不會(huì)粘連而活動(dòng)受限。制動(dòng)的過(guò)程中要進(jìn)行直腿抬高鍛煉,每天200～300次,視情況而定。直腿抬高鍛煉可以鍛煉腿部肌肉的力量,特別是大腿部位股四頭肌的力量,可以促進(jìn)血液循環(huán),防止肌肉萎縮。

2.5 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎以及慢性滑膜炎,磁共振顯示有大量滑膜增生的患者,郝教授采用關(guān)節(jié)鏡下射頻消融術(shù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)滑膜切除。在結(jié)束手術(shù)后,進(jìn)行氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔封閉止血。術(shù)后3 d左右安排患者相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練,例如股四頭肌收縮、抬腿等。術(shù)后1周左右,指導(dǎo)患者佩戴支具可以下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi),臥床休養(yǎng),佩戴支具,少量活動(dòng),加強(qiáng)直腿抬高鍛煉,并對(duì)患者進(jìn)行密切回訪,觀察患者康復(fù)情況。1個(gè)月后開(kāi)始屈曲膝關(guān)節(jié),6周達(dá)到90°,8周達(dá)到120°。關(guān)節(jié)鏡下射頻消融術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于射頻消融系統(tǒng)能夠精準(zhǔn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)增生、壞死組織的切除,具有顯著的止血功能,對(duì)患者機(jī)體損傷較小,可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10,11]。

3 驗(yàn)案舉隅

王某,男,61歲。2020年10月21日就診于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院,主訴:無(wú)誘因左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限1年,加重1個(gè)月。患者既往口服硫酸氨基葡萄糖膠囊、尼美舒利分散片治療,疼痛有所緩解,但膝關(guān)節(jié)腫脹未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。查體:左膝關(guān)節(jié)輕微腫脹,皮溫不高,浮髕試驗(yàn)弱陽(yáng)性。癥見(jiàn):腰背酸痛、小便不利,四肢不溫,無(wú)力,大便溏泄,面色白,舌淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)。MRI示:左膝輕度關(guān)節(jié)退變,左膝關(guān)節(jié)少量積液。辨證為脾腎陽(yáng)虛證。 脾腎兩臟陽(yáng)氣虛衰,溫煦,運(yùn)化,固攝作用減弱,則見(jiàn)泄瀉、畏寒肢冷,面色白;腎陽(yáng)虛,膀胱氣化失司,則腰膝酸軟,小便不利;陽(yáng)氣虛,不主水則水氣泛濫,流注關(guān)節(jié),以致腫脹,加之風(fēng)寒濕邪外侵,經(jīng)絡(luò)痹阻,不通則痛;舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)。治以溫陽(yáng)健脾、行氣利水。方藥:炮附片 10 g,桑寄生20 g,桂枝15 g,茯苓20 g,白術(shù)20 g,干姜15 g,黃芪20 g,白扁豆25 g,薏苡仁20 g,大腹皮25 g,茜草10 g,川牛膝15 g,炙甘草9 g。上方15劑,左膝部疼痛消失,腫脹基本消退,續(xù)服本方30劑,以鞏固療效。方中制附片功效補(bǔ)火助陽(yáng),散寒止痛,補(bǔ)火以助脾陽(yáng)達(dá)散濕止痛之效;桑寄生補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,除風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò),與附片合用以除腰部酸痛,小便不利之癥;茯苓利水消腫,滲濕健脾;黃芪、白術(shù)益氣健脾,利水消腫;干姜溫中回陽(yáng),散寒化飲;炮附片配干姜,溫中之力大增;桂枝味辛、甘,性溫,入心、肺、膀胱經(jīng),功能發(fā)汗解肌,溫通經(jīng)脈,通陽(yáng)化氣,利水補(bǔ)中。干姜味辛,性熱,入心、肺、脾、胃經(jīng),善除里寒,上行則溫肺化飲,下行則溫腎回陽(yáng),留中則溫脾散寒。桂枝和干姜相伍,辛散溫通,桂枝得干姜之辛熱,溫經(jīng)活血、通陽(yáng)利濕功倍;干姜得桂枝之輔助,溫中除寒、溫陽(yáng)化飲效靈,對(duì)大便溏泄療效頗佳。白扁豆健脾化濕,利尿消腫;薏苡仁既能利水滲濕,健脾止瀉、又能舒筋脈,緩和拘攣;大腹皮行氣寬中,利水消腫;茜草活血通經(jīng);牛膝即能補(bǔ)肝腎,強(qiáng)腰膝,又能活血通經(jīng),利關(guān)節(jié),且引藥下行,為引經(jīng)之要藥;甘草補(bǔ)中益氣,緩急止痛,調(diào)和諸藥。

4 結(jié)語(yǔ)

郝教授認(rèn)為此病多因體虛,風(fēng)寒濕邪入脈阻絡(luò)或勞損、跌打損傷所致,病機(jī)以濕、痰、虛為特點(diǎn),其中濕邪是關(guān)鍵,濕屬陰寒,聚而生痰,痰瘀互結(jié),致病程纏綿難愈。治療以除濕、化痰、健脾為主,同時(shí)針對(duì)不同的證型輔助以外用藥物、中藥薰洗、制動(dòng)等治療。膝關(guān)節(jié)滑膜炎是骨傷科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,臨床癥狀易反復(fù)。中醫(yī)藥內(nèi)涵豐富,分析并領(lǐng)會(huì)其所用方劑的作用機(jī)制至關(guān)重要,分型對(duì)癥并綜合治療可提升膝關(guān)節(jié)滑膜炎的療效。