楊婉卿 鐘鵬 袁越文 吳澎濘 萬(wàn)鈺穎 陳敏

摘要： ?基于“氣化樞機(jī)”思想對(duì)肛腸術(shù)后便秘的論治進(jìn)行探討。“氣化樞機(jī)”是王孟英的主要思想之一，因“愆滯”而致病，治以疏通氣機(jī)，消除愆滯。便秘是肛腸術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，肛腸術(shù)后便秘究其本因?yàn)槟c道傳導(dǎo)失職、腸道氣機(jī)滯澀，肺氣不行、開(kāi)闔失常、脾胃失運(yùn)、心不藏神、肝失疏泄、腸道受損等均為其病機(jī)，以虛為本，秘結(jié)為標(biāo)，虛實(shí)結(jié)合，治以開(kāi)肺理脾調(diào)肝，清心強(qiáng)腎通便。用“氣化樞機(jī)”理論指導(dǎo)肛腸術(shù)后便秘的治療，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后腸蠕動(dòng)、改善便秘癥狀有積極作用。

關(guān)鍵詞： ?氣化樞機(jī)；術(shù)后便秘；王孟英

中圖分類號(hào) ：R256.35 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：A ???文章編號(hào) ：1007-2349（2023）08-0014-04

便秘是指因?yàn)榇竽c傳化失常，導(dǎo)致出現(xiàn)排便時(shí)間周期延長(zhǎng)，或糞質(zhì)不硬，但排便不暢，或糞質(zhì)干結(jié)，排便困難的病證 ?［1］。我國(guó)古代自《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》起即有對(duì)便秘的記載，之后數(shù)千年的古籍文獻(xiàn)中對(duì)便秘的論治百家爭(zhēng)鳴、不勝枚舉，但沒(méi)有關(guān)于手術(shù)后便秘的記載。因?yàn)楦亻T(mén)神經(jīng)分布密集且敏感度高，肛門(mén)局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肛門(mén)生理功能特殊，術(shù)后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中以術(shù)后便秘尤為常見(jiàn)，它常讓患者感到非常痛苦，嚴(yán)重時(shí)甚至可能引發(fā)其他并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量及切口修復(fù)產(chǎn)生不良影響?，F(xiàn)代醫(yī)家將術(shù)后便秘歸類為中醫(yī)學(xué)中便秘一類 ?［2］。氣是臟腑經(jīng)絡(luò)活動(dòng)的體現(xiàn)，也是構(gòu)成和維持生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，氣機(jī)失常，百病乃生。清代醫(yī)家王孟英認(rèn)為氣機(jī)愆滯是人體發(fā)病的本源，提出“氣化樞機(jī)”理論指導(dǎo)臨床遣方用藥，并取得了顯著療效。筆者在學(xué)習(xí)、揣摩王氏著作，并展讀了相關(guān)理論總結(jié)與學(xué)術(shù)探討的文章后，認(rèn)為深研其學(xué)，臨證化裁，對(duì)治療現(xiàn)代肛腸手術(shù)后便秘有重要的學(xué)術(shù)意義及臨床價(jià)值，總結(jié)探討。

1 “氣化樞機(jī)”理論概述

“氣化樞機(jī)”理論是清代著名醫(yī)家王孟英提出來(lái)的具有創(chuàng)新性的獨(dú)特理論，是王氏的主要學(xué)術(shù)思想及理論建樹(shù)之一。

1.1 “氣化樞機(jī)”理論的起源 戰(zhàn)國(guó)時(shí)代，《素問(wèn)· 舉痛論》曰：“百病皆生于氣也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》謂：“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平?！逼湟庠诩膊〉陌l(fā)生，源于人身整體氣機(jī)失去正常的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，治療上需注重疏瀹氣機(jī)、調(diào)暢氣血，使其不致壅滯，而使人體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。東漢張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中云：“五臟元真通暢，人即安和”。也就是說(shuō)，若人體真元之氣充實(shí)，氣血流暢，才能對(duì)抗外邪，使人體和諧安康。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提到：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。 ?［3］”朱氏此處所說(shuō)的怫郁是包括其在內(nèi)的五氣所乘而致的郁，而不僅是情志抑郁，可見(jiàn)朱氏認(rèn)為“怫郁”所導(dǎo)致氣血郁滯對(duì)引發(fā)疾病具有重要作用。

王孟英的祖父王學(xué)權(quán)也是一位有名的醫(yī)家，他在《重慶堂隨筆》中提到：“治疫之法……宣氣尤為首務(wù)?！闭J(rèn)為人體氣機(jī)與疾病的發(fā)生之間存在因果關(guān)系。他的思想對(duì)后來(lái)王孟英“氣化樞機(jī)”理論的形成頗有影響。

王孟英時(shí)期溫病肆虐，他抗疫行醫(yī)期間，發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)家喜歡不辨證的使用滋膩、溫?zé)嶂?，?dǎo)致病情加重而成重證，這種“不知療病，但欲補(bǔ)虛，舉國(guó)若狂”的社會(huì)現(xiàn)象也給王孟英帶來(lái)了深刻的影響。他在《王氏醫(yī)案》中寫(xiě)道：“余每見(jiàn)神未全昏，便不甚秘，惟胸前痞結(jié)，不可救藥而死者，皆升提之誤進(jìn)或滋膩之早投也”。

王孟英深悟先賢旨意，又受家學(xué)和當(dāng)時(shí)溫病大流行、濫用溫補(bǔ)的社會(huì)現(xiàn)象影響，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出“氣化樞機(jī)”理論，實(shí)為融匯諸家之言而成，底蘊(yùn)深厚 ?［4-5］。

1.2 “氣化樞機(jī)”理論的發(fā)病觀 “人身氣貴流行，百病皆由愆滯”，“愆滯”指體內(nèi)氣機(jī)失達(dá)所致的氣血停滯，王孟英認(rèn)為此即發(fā)病的關(guān)鍵所在。《王氏醫(yī)案》云：“肝氣不疏，則郁而為火；肺氣不肅，則津結(jié)成痰；胃氣不通，則廢其容納；脾氣不達(dá)，則滯其樞機(jī)。一氣偶愆，即能成病?！??［6］；“愆則留著而為病，不愆則氣默運(yùn)而潛消?！备鶕?jù)王氏對(duì)愆滯致病的論述，可以認(rèn)識(shí)到氣血流通不愆對(duì)維持臟腑，特別是肝、肺、胃、脾的正常功能及保持人身體康健的重要性 ?［4］。若上焦氣機(jī)不暢，肺失宣降，可出現(xiàn)咳嗽、惡寒等癥；若下焦氣血不達(dá)，可出現(xiàn)便秘、尿少等情況。這正好可以解釋肛腸術(shù)后患者出現(xiàn)大便難解的癥狀。圍術(shù)期部分患者因多種因素影響，術(shù)后出現(xiàn)大便難解，究其本因即為腸道傳導(dǎo)失職、腸道氣機(jī)滯澀。

1.3 “氣化樞機(jī)”理論治病的方法論 在“氣化樞機(jī)”理論的主導(dǎo)下，王孟英認(rèn)為疾病的治療要疏通氣機(jī)，據(jù)其提出“調(diào)其愆而使之不愆”的治療大法，即調(diào)理氣化樞機(jī)、消除愆滯。遣方用藥上，王氏也形成了自己的特色，可大致概括為以下3點(diǎn)。

其一，用藥輕靈。王孟英臨證善于用輕清宣透之品調(diào)暢氣機(jī)，《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》云：“不但治上焦宜小劑，而輕藥竟可以愈重病……惟劑以清輕，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯自通。 ?［7］”在《王氏醫(yī)案》中，用藥輕靈而療效顯著者不勝枚舉，恰中病機(jī)，便能起到“四兩拔千斤”的效果?，F(xiàn)代有些醫(yī)生開(kāi)方用藥多、劑量重，認(rèn)為這樣效果會(huì)更好，但“設(shè)投重藥，不但已過(guò)病所，病不能去，而無(wú)病之地，先遭 戕伐” ?［7］。

其二，合理攻邪扶正，顧護(hù)氣血之清虛靈動(dòng)。王孟英認(rèn)為，要想使氣機(jī)暢達(dá)，恢復(fù)到正常運(yùn)行狀態(tài)，要根據(jù)病情合理攻邪與扶正，清除導(dǎo)致氣機(jī)愆滯的各種致病因素，也不可一味蠻補(bǔ)，如此能顧護(hù)氣血之清虛靈動(dòng)，疾病可瘳。在各種病因中，痰熱尤為常見(jiàn)，所以王氏精于清熱化痰以疏瀹氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)，而戒溫補(bǔ)，且“一味蠻補(bǔ)，愈閡氣機(jī)”，所以王孟英反對(duì)不恰當(dāng)?shù)氖褂脺匮a(bǔ)之法 ?［4］。

其三，重視調(diào)理肺脾?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，凡運(yùn)樞機(jī)，離不開(kāi)治肺，而肺喜清肅，若“肺既不主清肅，一身之氣皆滯也?！逼⑽笧闅庋?、氣機(jī)升降之樞紐，若脾胃不利，升降失司，則諸病皆生。王氏在《王氏醫(yī)案》中也提到：“此關(guān)不清，雖予滋填培補(bǔ)之藥，亦焉能飛渡以行其 藥耶” ?［6］。

2 從“氣化樞機(jī)”思想闡述肛腸術(shù)后便秘的病機(jī)特點(diǎn)

術(shù)后便秘指患者既往大便正常，但因多種原因，術(shù)后出現(xiàn)便秘，也有部分患者術(shù)前有長(zhǎng)期便秘病史，術(shù)后便秘情況出現(xiàn)不同程度加重 ?［9］。本文主要對(duì)患者既往大便正常，術(shù)后出現(xiàn)便秘的情況進(jìn)行闡述分析。主要臨床表現(xiàn)為：糞質(zhì)干結(jié)、大便難解、大便持續(xù)時(shí)間拉長(zhǎng)，甚至發(fā)生糞便嵌頓。為防止出現(xiàn)傷口感染和出血，需要積極治療。肛腸術(shù)后便秘的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣，患者術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、炎癥、情志、腸道菌群紊亂、原有疾病均可影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn) ?［10］，胃腸移行性動(dòng)力復(fù)合波（MMC）對(duì)腸道功能正常推進(jìn)有重要作用，而多種常用全麻藥可抑制MMC活動(dòng)進(jìn)而直接抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)，從而增加便秘發(fā)生的可能性。 劉建湘等 ?［11］認(rèn)為全身麻醉對(duì)胃腸功能影響大，全麻后患者術(shù)后恢復(fù)慢，胃腸動(dòng)力弱，其胃腸功能無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常 ?［12］。阿片類藥物被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，Kalff JC等 ?［13］通過(guò)人和動(dòng)物的體內(nèi)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，外源性阿片類藥物會(huì)影響胃腸的正常蠕動(dòng)。手術(shù)操作通過(guò)對(duì)局部的神經(jīng)、血液供應(yīng)的影響及術(shù)后瘢痕形成，抑制術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。術(shù)后便秘較一般便秘稍有區(qū)別，但本質(zhì)上仍屬于便秘范疇，腸道傳導(dǎo)失職、腸道氣機(jī)滯澀為其共因，治當(dāng)調(diào)理氣化樞機(jī)、疏瀹氣機(jī)。

2.1 肺氣不行，開(kāi)闔失常，腑竅不通 葉天士曾謂：“便閉不通，先開(kāi)上焦”，尊崇丹溪之法，認(rèn)為要便自通需先開(kāi)肺氣，以宣降肺氣治之；王孟英也認(rèn)為治便秘，調(diào)整流行肺之氣機(jī)最為重要 ?［14］。肺主宣發(fā)肅降，肺與大腸相表里，若肺氣壅滯，上竅閉塞，下竅不通，則大腸腑氣不通而腹脹、便秘?；颊咭蛐g(shù)中氣管插管或安置喉罩損傷呼吸道黏膜 ?［15］，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)呼吸系統(tǒng)有抑制作用，肛門(mén)切口疼痛等原因，加上短時(shí)間內(nèi)需臥床制動(dòng)及術(shù)后不能自主排尿而留置尿管影響活動(dòng)，使肺的活動(dòng)量降低，肺失宣降，氣機(jī)不暢，則腹脹滿，大腸傳導(dǎo)停滯，而致便秘 ?［16］。或患者本就年老體弱，肺氣虛，推運(yùn)無(wú)力，肺陰耗傷，津液不足以濡養(yǎng)腸道，加之上述圍術(shù)期多種原因，促成便秘。

《靈樞·雜病》“腹?jié)M，大便不利……取足少陰”；《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門(mén)》曰：“腎主大便，大便難者，取足少陰”。腎能調(diào)節(jié)水液代謝，司二便，其他臟腑輸布津液依賴于腎氣、腎陰、腎陽(yáng) ?［14］。腎氣虛衰，無(wú)法推動(dòng)運(yùn)行而致便秘。若手術(shù)患者為老年體弱，本就腎氣虛弱，又對(duì)麻醉的藥物、操作及手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)性、敏感性都過(guò)于常人，手術(shù)破氣傷氣，傷及腎元?dú)?，使腎氣更虛，加重便秘發(fā)生的可能性 ?［17］。

肺主氣，司呼吸，腎主納氣，若肺腎調(diào)暢氣機(jī)作用異常，攝納無(wú)權(quán)，開(kāi)闔失常，津液輸布失常，致大腸傳導(dǎo)失司或腸失濡養(yǎng)而便秘。

2.2 脾胃失運(yùn)，生化乏源，推動(dòng)無(wú)力 如陳氏 ?［18］認(rèn)為，便秘是脾胃虛弱，升降失運(yùn)，大腸傳導(dǎo)無(wú)力所致。梁氏 ?［19］提出，脾主運(yùn)化是接受、轉(zhuǎn)化、泌別清濁和傳化糟粕的基礎(chǔ)，只有脾的化生正常，水谷才能化精輸通全身，機(jī)體的消化、吸收和代謝才能正常。脾胃是氣血生化之源，是氣機(jī)運(yùn)行之樞紐，大腸的傳導(dǎo)功能依賴于脾胃的升清降濁。手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后均要禁食，術(shù)后短期內(nèi)還需流質(zhì)飲食，飲食結(jié)構(gòu)改變，造成脾胃生化乏源；術(shù)后損傷氣血，其中以女性、老年人尤為多見(jiàn)，氣隨血耗，女性以血為本，而老年患者由于腸道蠕動(dòng)緩慢等因素，可能本就有大便難解的可能性，術(shù)后傷氣失血后更易發(fā)生便秘；術(shù)后需平臥制動(dòng)一段時(shí)間，久臥亦傷氣，致氣虛無(wú)力推動(dòng)腸道蠕動(dòng)；手術(shù)后需要禁食補(bǔ)液，術(shù)后人體正氣不足，大量寒涼之品注入靜脈，會(huì)損傷脾氣，使脾不能運(yùn)化升清，亦不能為胃行其津液，致水濕運(yùn)化不利，津液不能下注濡養(yǎng)大腸，亦致大便不通 ?［16］。

2.3 心不藏神，肝失疏泄，腑氣不暢 現(xiàn)代研究表明 ?［20］，情志因素可能通過(guò)“腦腸軸”影響消化道功能?；颊邍g(shù)期產(chǎn)生的思慮過(guò)多、害怕、緊張等不良情緒，可能正是通過(guò)此途徑引起術(shù)后便秘的發(fā)生。秦景明在《癥因脈治·大便秘結(jié)論》中認(rèn)為“怒則氣上，思則氣結(jié)，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”，提出了情志因素的變化對(duì)便秘的影響。《內(nèi)經(jīng)》曰：“心主神明”，心為君主之官，主藏神?！鹅`樞·雜病》日：“心痛引小腹?jié)M，上下無(wú)常處，便溲難，刺足厥陰”；葉天士也提出“初病肝氣之逆，久則諸氣皆逆”。肝為將軍之官，主疏泄、貯藏血液、調(diào)暢情志。心、肝與情志關(guān)系最為密切，情志致病必生于心而責(zé)之于肝，以氣機(jī)失調(diào)為先導(dǎo) ?［21］?；颊邍g(shù)期因各種原因出現(xiàn)思慮過(guò)多、害怕、緊張等不良情緒，若再晚于正常時(shí)間恢復(fù)排便，會(huì)加重這類不良情緒，對(duì)應(yīng)呈現(xiàn)出不同的應(yīng)激反應(yīng)，使神明受擾而致心氣大亂，心不能藏神，神志異常，則肝疏泄失職，氣機(jī)升降調(diào)控大腸傳導(dǎo)，而人體氣機(jī)升降出入有賴于肝主疏泄，焦慮、抑郁等情志因素通過(guò)影響肝的疏泄功能而引起便秘。嚴(yán)石林 ?［22］就系統(tǒng)論述了憂思抑郁導(dǎo)致肝失疏泄從而引起大便秘結(jié)的8種病機(jī)變化。若肝氣失調(diào)，會(huì)影響術(shù)區(qū)的氣血運(yùn)行，加重局部的氣機(jī)失調(diào)，且津液失布，腸失濡潤(rùn)，便秘乃生。另外肝膽互為表里，肝失疏泄，影響膽汁分泌和排泄，脾胃不能升清降濁，繼而出現(xiàn)全身氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)不利、腑氣不降、大便秘結(jié)的表現(xiàn)。

2.4 肺肝脾失調(diào)，腸腑積滯內(nèi)停 《素問(wèn)·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血使升降得宜”。肝氣在左主升主動(dòng)，肺氣在右主殺主降。肝與肺一生一殺，一升一降，兩經(jīng)交接于肺中，如“龍虎回環(huán)”之勢(shì) ?［23］，對(duì)調(diào)暢全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)起到了重要作用。肝氣左升則脾氣同升，肺氣右降則胃氣同降，情志欠暢，氣結(jié)于肝脾，若肝肺兩臟氣機(jī)失調(diào)，肝木克伐脾土，肝脾不調(diào)，脾胃失其和降，氣機(jī)升降失常，大腸氣機(jī)壅滯則大便秘結(jié)。

2.5 腸道受損，氣機(jī)不暢，氣不化津 為清潔腸道，保證手術(shù)視野的徹底暴露，降低術(shù)后感染的發(fā)生率，術(shù)前會(huì)對(duì)患者進(jìn)行肥皂水灌腸徹底清洗腸道；術(shù)后為減少排便對(duì)手術(shù)切口的不良影響，會(huì)對(duì)患者采取口服瀉藥、開(kāi)塞露納肛、灌腸等方法，軟化大便，促進(jìn)大便排出，減少患者因排便困難而努責(zé)，或因大便干結(jié)剮蹭手術(shù)切口而致的疼痛、水腫、切口恢復(fù)不佳、甚至大出血等情況。手術(shù)刺激，灌腸管、開(kāi)塞露管口損傷腸壁，大量灌腸液反復(fù)沖洗，加之口服瀉藥致腹瀉，這些因素可能使腸道受損，腸道氣機(jī)不暢，排便乏力，氣不化津，腸道失于濡潤(rùn)而大便難解。

3 小結(jié)

綜上，肛腸術(shù)后便秘究其病機(jī)為以虛為本，秘結(jié)為標(biāo)，虛實(shí)結(jié)合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用口服瀉藥、開(kāi)塞露灌腸等方法輔助排便，雖療效可，但只治其標(biāo)，不是長(zhǎng)久之計(jì)，患者容易產(chǎn)生依賴性，久用傷身。中醫(yī)藥療效好、副作用小，可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，調(diào)理體質(zhì)，改善機(jī)體環(huán)境。以“氣化樞機(jī)”理論為切入點(diǎn)，能夠更深入的認(rèn)識(shí)術(shù)后便秘的起病、發(fā)展、傳變，讓治療一矢中的、化繁為簡(jiǎn)，治療上重在運(yùn)樞機(jī)、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣化，再根據(jù)患者病情辨證論治，隨證化裁。除藥物治療外，患者還應(yīng)當(dāng)注意自身調(diào)護(hù)，順應(yīng)四時(shí)，注意規(guī)律飲食和作息，保持運(yùn)動(dòng)，使氣機(jī)不滯，便秘自愈。此治法既遵經(jīng)典，又有所發(fā)揮，古為今用，臨床上運(yùn)用取得良好的治療效果，值得吾輩探討學(xué)習(xí)。

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（收稿日期：2022-12-26）